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《薩利機長》背后的事件調查(一)

《薩利機長》背后的事件調查(一)

2016-12-16 航空事故調查中心 民用航空局事故調查中心
民用航空局事故調查中心

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調查中心是我國民航唯一的專職事故調查機構,承擔我國民航事故調查專職化、獨立化、國際化建設的重任。中心始終堅持獨立、客觀、深入、全面的調查原則,服務于民航行業,致力提高民航安全水平,開展事故征候及事故的調查、調查員培訓、事故預防研究等工作。

 


由于電影《薩利機長》的上映,7年前的往事重回大眾視野。電影中,湯姆漢克斯扮演的薩利機長展現了英雄機長的全部素質:睿智、冷靜、有技術、有經驗、有擔當。而為了突出戲劇情節沖突,美國的權威安全調查機構——美國國家運輸安全委員會(NTSB)被放在了英雄的對立面,極盡刁難刻薄。事實上, NTSB的確對此事進行了深入的調查,調查對象不僅僅針對機組,還深入到和事件相關的所有硬件、軟件和環境因素。經過1年多全面而科學的調查,NTSB發布了長達213頁的最終報告,不僅高度認可和贊揚了機組的杰出表現,還從這次幸運的不幸事件中總結出了一系列值得行業關注的安全問題。調查中心當年即對報告內容進行精選整理,形成研究報告,發布于內部學習刊物中。而今再看,這些調查熱點仍然對于行業安全管理和事故預防有著重要的啟發作用。俗話說,“外行看熱鬧,內行看門道”。隨著電影的熱映,讓我們再次以專業視角走進那段塵封往事,探尋《薩利機長》背后不為人知的真相,愿通過解讀這份調查報告,為您還原一個真實的NTSB。由于研究報告內容較長,我們將通過8期內容發布,第1期有關事故和調查的整體情況以及對在空中診斷發動機的調查分析。

事故概況

2009115日,美國東部時間15:27,美國全美航空公司一架A320-214飛機,注冊號為N106US,執行從紐約拉瓜迪亞機場(LGA)到北卡羅萊納州夏洛特道格拉斯機場(CLT)的國內定期航班,航班號為1549。飛機從拉瓜迪亞機場起飛2分鐘后,遭遇鳥擊,雙發幾乎完全失去推力,迫降在距機場(LGA8.5英里的哈德遜河上。(見圖1)事發時,機上共155人,其中乘客150人,機組成員5人。機上人員從1L1R及翼上緊急出口脫離飛機。1名乘務員和4名乘客重傷,飛機嚴重損壞。

 

調查組織框架

美國國家運輸安全委員會(NTSB)負責該起事故的調查工作。調查工作主要包括:了解人員信息、飛機情況、氣象、導航設施、通訊、機場情況、記錄器、殘骸和撞擊情況、醫學及病理分析、火情和生存因素幾方面。調查組還進行了相關的測試和研究,并對檢查單、撤離程序、機組培訓、鳥擊和降低野生動物危害等方面進行了調查。

 

調查結論

雖然飛機雙發在遇鳥后幾乎全部失去推力,飛機最終迫降在哈德遜河上,但所有乘客安全脫離飛機并得到營救,155名機上成員中5人重傷,無人死亡。這起事故被視作“成功”的水上迫降。但是,調查顯示,這次迫降的成功得益于一系列幸運因素,其中包括水上迫降時目視條件較好,水面平靜,機組經驗豐富;飛機配備有可進行延伸跨水運行的設備;飛機迫降地點距離船只很近,使得機上人員能夠盡快得到營救。調查結果顯示仍有若干安全方面的問題需要得到改進。

調查重點問題分析及建議

(一)空中發動機問題診斷;

(二)發動機吸鳥審定測試;

(三)不正常和緊急事件的檢查單設計;

(四)雙發失效和水上迫降培訓;

(五)下降和水上迫降空速;

(六)飛機水上迫降審定中運行程序和要求的驗證;

(七)降低野生動物危害;

(八)生存因素相關問題。

 

(一)  空中發動機問題診斷

經調查,兩臺發動機吸鳥前工作正常,每臺發動機至少吸入兩只大鳥(鳥重約8磅),且核心機都吸入了一只鳥,造成發動機機械損壞,無法產生維持飛行所需的推力。


      FDR數據顯示,盡管發動機推力和燃油流量在鳥擊后立即下降,兩臺發動機的低壓轉子仍繼續轉動,并且燃燒室繼續工作。根據 FDR CVR 數據,鳥擊發生后副駕駛按照發動機雙發失效檢查單花了大概 30 40 秒試圖重新啟動發動機。但是,由于發動機燃燒室仍在工作,機組試圖重新啟動發動機的嘗試是沒有意義的。并且N2轉速在后續的飛行中沒有增加。鳥擊造成的損壞使飛行員無法恢復發動機至可用狀態,但是機組當時依據現有信息無法判明發動機損壞的程度和類型。如果機組知道上述情況,他們就不會浪費時間處置發動機,而會去做其它更重要的工作,比如只做雙發失效檢查單中適用于當時情況的項目。

但是,當時商用發動機的設計還不能自主判斷損傷類型,并給飛行員提供修正措施建議,傳感器和 FADEC 只能識別存在的故障。這方面的技術無論是軍用還是民用都尚在開發中。自1998年到2007年,美國海軍、工業部門、FAANASA等部門分別進行了發動機損傷識別和為機組提供發動機狀況信息的技術研究,并在一些發動機上進行了驗證,但是都由于缺少資金被迫終止。

NTSB 因此得出結論:如果事故發動機的電子控制系統具備可為飛行員提供關于發動機是否可持續運行信息的技術,本次事故中飛行員就會意識到發動機推力不可能恢復,就不會浪費寶貴的時間去重啟發動機。

NTSB因此提出安全建議A-10-62A-62-63:建議FAAEASA與軍方、制造廠、NASA 共同研究能夠為飛行員提供關于發動機是否可持續運行信息的技術;并在研究完成后,要求在運輸類航空器具有FADEC功能的發動機上采用。

未完待續。

下期預告:發動機吸鳥審定測試

 


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