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如何使復飛更安全
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2022.05.07 北京

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——四川航空 周煥然

背景

上世紀90年代,國際民航組織在布魯塞爾舉行了復飛安全性論壇。論壇指出,有1/10的復飛報告顯示,在復飛過程中有潛在危險, 在論壇上,民航專家通過分析事故調查報告,發現復飛事故的種類較多且危害性較大。某航空公司在2017年上半年安全總結中發現,在100起復飛事件中,有36起復飛事件發生在50英尺~200英尺飛行高度,而其中20起復飛事件發生在50英尺以下;在200起復飛事件中,有110起復飛事件觸發了等級的飛行品質監控(QAR)記錄,而其中20起復飛事件發生了超限的三級事件。在民航局前期通報的3起不安全復飛事件中,都有機組處置不當的影子。

定義

什么是復飛,很遺憾目前中國民航規章體系沒有對復飛進行明確的定義,但是從字面理解復飛是指機組在進近著陸過程中發現飛機不具備著陸條件時中斷進近,使飛機按規定或指定程序上升到指定高度的飛行過程。

復飛的原因

復飛的原因很多例如天氣原因、ATC原因、不穩定進近 、在MDA或DA處沒有獲得足夠目視參考或目視參考丟失 、影響進近和/或著陸安全的故障、風切變、TCAS、EGPWS、丟失處境意識等等。其中天氣原因、ATC原因以及不穩定進近占了絕大多數。(參見圖1)

下面我們將從復飛過程中人的因素方面,以及從威脅與差錯管理的角度聊一下復飛,希望通過下面的內容可以讓你對復飛有一個更深刻的認識。

圖1
與復飛相關人的因素

1.人的因素

人的因素貫穿于整個飛行階段,尤其是在最后進近時,惡劣的天氣,疲憊的身體,ATC的干擾等等原因,都會使機組在心理上以及生理產生一些變化,影響復飛的決策,以及復飛程序實施的準確性。影響復飛決策的心理因素主要有下面幾點。

運行成本方面的壓力,延誤以及額外的燃油消耗將給航空公司帶來額外成本。

文化方面的壓力,需要考慮如何給公司匯報復飛的原因,公司也需要給相關部門解釋復飛的原因。

攀比的壓力,往往飛行員都會有此種想法,他/她都可以到,那么我也應該可以。

自我的壓力,覺得復飛意味著失敗,脆弱,不專業,感覺全世界的人都知道自己復飛了,面子上過不去。

“任務”的壓力,復飛往往意味著工作負荷的增加,額外的時間管理要求,需要重新進行進近準備,需要與給旅客進行解釋。同時對于最后一段的航班,尤其是長航程的洲際航班,疲勞和期待“回家”的心理也是不可忽視的因素。

復飛的決策與飛行員的心理因素息息相關,而影響復飛程序實施準確性的的生理因素也值得我們關注。下面列出了一些復飛過程中飛行員生理方面的變化。

過度的應激狀態,應激狀態指生物體在受到刺激之后,馬上作出反應,以便適應這個刺激變化的環境。這時候的狀態,叫“應激狀態”。是出乎意料的緊張情況和對人有切身利害關系的嚴重生活事件所引起的一種人的情緒狀態。過度的應急反應可能導致注意力固定于某一情境、某一儀表或告警信號上 而對于其他信息視而不見或充耳不聞。

注意力渙散。有些飛行員在壓力和較強工作負荷下,會有注意力分散的可能性,不能專注于應該關注的事物上,飄忽在后果與當前情境之間,從而貽誤處置特殊情況的時機。同時還會出現思維困難、猶豫不決的情況。不能迅速、準確地分析當前情境和備選方案,表現為猶豫不決,舉棋不定,還可能發生工作程序性混亂。

 疲勞的影響,疲勞會削弱機組的警覺性,降低機組的處境意識,程序的執行的準確性也將大大降低,嚴重影響飛行安全。據美國航空航天局(NASA)航空安全委員會報道(1988):在已公布的眾多飛行事故中,大約有21%的事故都與疲勞有關。

2.軀體重力錯覺導致的飛行空間定向障礙

軀體重力錯覺(somatogravic illusion)是前庭本體性錯覺的一種。飛機作曲線運動時,在視覺受到限制或其作用減弱的條件下,飛機以緩慢的速度由平飛進入轉彎,飛行員感到飛機不是轉彎而是上升;當飛機從轉彎改為平飛時,飛行員又感到飛機在下滑。平飛時突然加速,可產生上仰錯覺,突然減速,可產生下滑錯覺。由于復飛產生的水平加速度,人體感覺器官無法第一時間正確做出空間判斷(參見圖2)。因此飛行員可能做出相反的操作。(參見圖3)。

飛行空間定向障礙(spatial disorientation inflight)亦稱“飛行錯覺”、“失定向”。是指飛行中飛行員對自身和飛機的狀態、位置、方向、運動及飛行環境的不正確知覺。

圖2

圖3

2006年5月2日22點13分(當地時間02點13分),從埃里溫飛往索契的RNV967航班墜毀在索契機場附近的黑海。調查報告指出,機組對落地的過度期待的心理(“回家“的心理),復飛的心理預期不足,應激狀態下表現出來的注意力固著,飛行空間定向障礙,是導致事故的因素;2016年3月18日,迪拜當地時間00點07分,從迪拜飛往羅斯托夫的FZ981航班經過4小時的巡航以及2小時的盤旋等待后,在進近復飛的過程中墜毀于羅斯托夫機場附近,調查報告指出事故的主要原因有,機組對落地的過度期待的心理,(“回家”的心理),復飛的心理預期不足,軀體重力錯覺。同時這兩個事故也都提到疲勞對事故可能的影響。

由此可見,人的因素無論在生理上,心理上都對整個飛行過程有巨大的影響。一次航班的結束必然伴隨一次成功的著陸,而在進近著陸過程中又可能因為各種各樣的因素復飛,而一個安全的復飛取決于果斷的決策,以及程序實施的準確性,而以上兩個條件與飛行員的心理與生理因素是分不開的。

復飛過程中威脅與差錯管理

1.復飛過程中所面臨的威脅

復飛通常是非預期的,人會產生非常強烈的應激反應。

復飛的發生的低概率性,根據數據統計飛行員每實施400個進近才會發生一次復飛,而飛行員操作的復飛大都是在模擬機上進行的。

復飛的操作是高工作負荷的,機組需要默契的配合,在很短的時間內完成一系列的標準操作程序。復飛后通常會給機組帶來一些時間的壓力,燃油方面的壓力,尤其是在天氣惡劣的情況下時,機組往往容易出現一些差錯。

2.復飛過程中常見的差錯

首先我們來定義看看什么是差錯:差錯是指背離機組意圖或預期的機組成員行為或既定工作的錯忘漏現象,差錯包括不遵守規章制度,違反標準操作程序和政策,以及背離機組公司或者交通管制的指令或要求等。復飛常見的差錯如下。

(1)推力手柄未設置到TOGA位

推力手柄的正確設置不僅僅意味飛機能量的增加,對于空客飛機推力手柄的正確使用將決定自動飛行系統是否提供正確的復飛引導。根據空客數據統計在高度大于1200英尺的復飛中,超過50%的機組未使用TOGA推力,96%的機組使用CLB推力實施復飛。(參見圖4)

圖4

(2)復飛初始姿態過低

由于身體產生錯覺的影響,機組可能會使用低于手冊建議的復飛姿態進行復飛。根據空客提供的數據對于A320機型,在使用了TOGA推力的復飛當中,有13%以上的復飛初始姿態小于12度,而手冊建議的初始姿態是15度。(參見圖5)

圖5

(3)減推力過晚,或不恰當

由于航班航行中的復飛往往都是全發工作,重量較低,正確的減推力時機對飛機的能量控制至關重要。

(4)不正確的水平航跡管理

 由于機型差異,不同飛機復飛后的自動引導方式略有區別,空客飛機存在GA TRACK模式,NAV模式,不同引導模式意味著不同的操作方法,機組需要對飛機能力有一個預先的了解。

3.差錯管理不當導致的非預期狀態

案例1:航班信息不詳,機長作為操縱飛行員(PF),副駕駛作為監控飛行員(PM)。機組使用ILS進近,天氣狀況能見度3000米,輕霧。飛機使用構型全,進近速度124節。復飛高度2000英尺。機組使用人工飛行,400英尺時LAND 模式接通,DA200英尺處未獲取足夠的目視參考,機長操作復飛,機長在5秒內將油門緩慢推至FLX/MCT 位置,同時增加姿態至6度,LAND模式仍然接通,飛機在RA150英尺處改平,副駕駛同時設定構型3,飛機緩慢爬升至170英尺,機長接通AP1,副駕駛同時收上起落架,由于飛機推力手柄未在TOGA位,復飛模式并未接通,因此LAND模式無法解除,自動飛行系統引導飛機追隨下滑道,飛機下俯,在180英尺時機長收油門至CLB位,飛機速度仍然持續增加,在120英尺處出發SINK RATE警告,機長再次斷開AP拉起飛機,飛機最低高度達RA 75英尺,速度增加至180節,在110英尺處觸發超速警告,機長于500英尺處選擇油門IDLE,又在900英尺處再次接通AP,但是飛機仍然處于LAND模式,因此飛機再次俯追沖去追隨下滑道,機長再次斷開AP人工操作,最后飛機安全落地。原因分析,機組決定復飛,但是沒有將油門設置到復飛推力,是本次事故的最直接原因,對于空客飛機推力手柄設定在TOGA位是觸發復飛模式的必要條件。而機組對自動飛行引導模式理解不到位,在未完全理解FMA顯示LAND模式的情況下接通AP,觸發GPWS警告,導致了情況的進一步惡化。

案例2:2016年8月6日,阿聯酋航空B777-300客機,注冊號A6-EMW,執行EK521定期客運航班,于05:06UTC(印度標準時間10:36)從印度Trivandrum起飛前往阿聯酋迪拜。08:37UTC(阿聯酋當地時間12:37),飛機在迪拜機場進近過程中,嘗試復飛時撞地。

左座機長為操縱飛機飛行員(PF),右座副駕駛為監控飛機飛行員(PM)。飛機抵達迪拜附近時,機組接收到氣象通波Z(ATIS),地面風340°/11kt,ATIS顯示所有跑道均有風切變警告。飛機使用襟翼30進近,進近速度為152kt(VREF+5)。飛機被雷達引導使用12L跑道進近,920ft時,機組脫開自動駕駛,保持自動油門接通(SPEED模式),繼續進近。無線電高度35ft時,PF開始拉平,自動油門變為IDLE(慢車)模式,兩個油門桿均移動到慢車位。08:37:12,飛機表速160kt,無線電高度5ft,風向開始轉變為頂風。08:37:17,根據飛機FDR(飛行數據記錄器——黑匣子之一)記錄,右主輪接地。接地點距跑道頭1100m,接地表速為162kt。08:37:19,飛機的跑道意識和咨詢系統(runway awareness advisory system ——RAAS)發出語音警告“LONG LANDING, LONG LANDING”(長平飄、長平飄),08:37:20,飛機左主輪接地,但前起落架一直未接地。08:37:23,飛機復飛離開地面,在撞地前一直遇到頂風。08:37:27,襟翼手柄收到20位置。08:37:28,管制員發布許可,指揮直線爬升到4000ft。飛行員復誦指令正確。08:37:29,起落架手柄移到收上位,起落架解鎖并開始收起。飛機最高爬升到85ft的高度,表速134kt,起落架還在收起的過程中。隨后飛機開始掉高度。副駕駛喊出“檢查速度(Check speed)”。08:37:35,兩個油門桿被向前推到前止位,自動油門從IDLE模式變為THRUST(推力)模式。08:37:36,近地警告系統(GPWS)發出音響警告“DON’T SINK, DON’T SINK”(不要下降、不要下降)。08:37:37,兩臺發動機響應油門桿指令,增加推力到指令推力。0837:38,飛機的后機身撞在跑道上(正切N7滑行道位置),撞擊時表速125kt,姿態9.5°,下降率900ft/min。這次事故中飛行員決定復飛,但是沒有將油門(或者監控自動油門)設置到復飛推力,是本次事故的最直接原因!機長按壓TO/GA電門、決定復飛之后約14秒,兩名飛行員才發現油門還在慢車位置。這說明機長(PF)按壓TO/GA電門之后,很可能右手并未扶油門桿;副駕駛(PM)也沒有及時監控自動油門的工作狀態。

以上兩個案例都是因為油門使用錯誤導致的不安全事件。對于復飛操作,可以使用“3P”原則。第一個“P”(power),對應的是油門,在進近過程中,飛機的能量逐漸減小,而從進近轉換至復飛,能量的增加是必要條件,當飛機離地面較近時,TOGA推力的使用是必需的,而當飛機高度較高時,使用TOGA推力又將導致飛機能量過大,存在超速,突破目標高度的風險,同時前面我們提到過對于空客飛機,油門桿位置還將決定FMS(飛行管理計算機)的自飛行系統是否能提供正確的復飛引導,因此我們可以看出正確使用油門對于復飛安全的重要性;第二個“P”(pitch),是指飛機的姿態,正確的的復飛姿態將確保飛機在復飛過程中處于合理的速度范圍,姿態過小將導致飛機增速過快,存在超速的風險,而姿態過大將導致飛機速度過小,損失機動余度,第三個“P”(performance),是指性能,這是由前面兩個“P”直接決定的,性能=油門+姿態,這是每一位飛行員在航校學習飛行時第一天就知道的內容,因此對于復飛,保證合理的油門設置加上正確的飛機姿態,你就一定能得到滿意的復飛性能。

飛行員實施的復飛中90% 以上都是在模擬機上完成的,在模擬機訓練過程中,機組對于復飛的決斷往往都是十分果斷的,復飛的SOP也完成得較好,但是為什么一到航班上,復飛就總是出問題呢?這是值得我們思考的地方的。機組自身能力對復飛安全的重要性不言而喻,但是每一個安全的復飛光靠機組自身能力來保障也是不夠的,嚴謹的程序設計,充分有效的訓練,合理的監管制度都是保障復飛安全的重要條件,對此提出一些建議。

建議

1. 制造商應正視自身發布的程序缺陷,及時做出改進與優化。開發更加先進的設施設備降低可能的風險,如空客的SOFT GO AROUND 功能。

2. 航司應建立復飛免責條款,鼓勵飛行員在任何條件下復飛,民航安全管理部門也不去追究飛行員的責任。只有在這種管理理念下,飛行員才能真正做到該復飛時復飛,同時航司安全管理部門在收到飛行員提交的復飛報告后,除了肯定復飛處理的正確之外,應該對飛行員為什么復飛、整個復飛過程暴露的問題等進行深入了解,并將復飛信息通報給其他飛行員,從而讓飛行員能更加清楚的了解到復飛過程中的風險,同時對飛行訓練指明思路。航司在訓練中也應加入人的因素方面內容;復飛科目的設置應更貼近航班運行,由于航班運行中復飛的概率小,飛機員對復飛的感受都是通過模擬機建立的,因此貼近真實航班的復飛感受建立尤為重要,然而在目前的模擬機訓練中,復飛的訓練往往都是在飛機超重,單發,或者帶有其他嚴重故障的條件下進行的,同時飛行員對這種帶有故障的進近的往往都有較強的復飛心理預期,因此降低了飛行員的應激反應,以上這些條件無法很好的模擬真實的航班運行,真實航班運行中飛機重量較輕,所有發動機都正常工作,復飛指令往往也更加突然,這種條件下復飛,飛行員的感受也是完全不同的。因此加強訓練情景的真實性是很有必要的,這將幫助飛行員建立更貼近真實運行的復飛感受,了解復飛過程中身體的反應,以及可能發生的錯覺,從而降低飛行員在真實航班復飛過程中的應激反應,減少軀體重力錯覺和情景意識不足等現象的發生。

3. 對于飛行員,做好飛行簡令,飛行簡令”的定義已經不局限于飛行某一階段、某一動作實施之前,操縱飛機的飛行員向機組其他成員說明即將開始的實施意圖,即對某一動作的正常和非正常飛行程序操縱要領、注意事項以及機組分工進行簡要復述,使機組成員明確各自的職責了?,F在更強調簡令應側重于識別影響預期操作的威脅,并就這些已識別威脅的緩解(避免、管理)達 成一致;同時識別與“常規”操作的重大差異或偏離 。比如,FMS數據庫程序與航圖存在差異時,機組是否能發現,如果復飛是否需要使用人工導航模式;ATC習慣指揮機組保持大速度進近,機場使用縮小間隔運行,機組是否對不穩定進近與突破最小間隔后的復飛有充分的預期;機場天氣亂流頻發,地形復雜,起降操作難度大,機組是否在進近前都做好了充足的準備;以及機組目前的精力是否充沛,有沒有疲勞,都需是在簡令中強調的內容。有效的簡令可以幫助機組提高思考和行動的能力,建立團隊信心,并在遇到非預期情況時最大限度地減少驚嚇效應,提高了機組的應變能力。從而更好的完成復飛的操作。

4. 嚴格遵守SOP的要求,復飛時采用正確的復飛操作策略,從開始進近至落地反推拉出時,隨時可能復飛。由于飛機所處高度的不同,復飛的操作策略也有所不同,飛行員所面臨的主要風險也不相同,當飛機高度等于或高于FCU高度時(參見圖6),建議使用中止進近技術(參見圖6)。這一階段一般來說時間壓力不大,機組只需及時調整引導模式,修改飛行計劃即可。而如果選擇標準復飛操作的話,則會突破目標高度可能會造成飛行沖突。

圖6

當飛機高度處于FCU高度以下至接近地面(復飛后飛機沒有接地風險的高度)之間時(參見圖6),使用標準的復飛程序,由于標準的復飛操作要求使用TOGA推力,當飛機所處高度距FCU高度較近時,機組應及時將推力從TOGA減小至CLB位,否則過大的能量也會導致突破目標高度造成飛行沖突,或者超速。因此機組在實施標準復飛程序前需要有一個良好的處境意識,才能更好的識別當前面對的威脅。而空客也就復飛過程中能量較大的問題,給出了解決方案,于2017年推出SOFT GO-AROUND的功能,該功能在滿足規章要求的性能下將復飛后爬升率設置在2000英尺,從而很好的降低了復飛后能量過大帶來的風險。

當飛機接近地面時(復飛后可能有觸地風險的高度),使用中斷著陸技術,此階段的操作PF應該專注于對飛機姿態的控制,最大程度的避免擦機尾以及擦翼尖或發動機的風險,PM對飛機狀態監控變更加重要,應對飛行重要參數進行積極有效的監控,發現偏差及時提醒,隨時做好接管準備。由于高涵道發動機的推力響應較慢的原因,復飛過程中會有接地的風險,因此改變形態的操作是不合適的,這是區別于標準復飛操作的地方,只有確認飛機建立正上升并且沒有再次接地的風險后,機組才可以改變飛機形態。

注意,若機組選擇了反推,那么根據手冊要求,禁止實施復飛。

總結

無論怎樣決策,復飛總是避免事故的主要手段,一次安全的復飛同樣也意義非凡。每一次安全的復飛都是基于充足的進近準備,嚴格遵守復飛標準操作程序,良好的處境意識之上,而非僅憑直覺。最終才能做到外部波瀾起伏,內心平靜如常。

參考文獻        
Reference

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2.Boeing 737-8KN A6-FDN Fatal Accident - Final Report;

3.FINAL REPORT on the investigation into the accident involving the Armavia A320 near Sochi Airport on 3 May 2006;

4.A350 Flight Crew Operating Manuals (FCOM);

5.Flight Operations Briefing Notes Being Prepared for Go-Around;

6.OPS review of Go-Around survey Thomas LEPAGNOT;

7.A320 Go-Around with inappropriate mode selectionA320 & A319 events Marc Baillion.  

——本文源自《飛行員》雜志2022年第2期 總第112期


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