中醫書友會第932期
每天一期，陪伴中醫人成長
作者/宋柏杉
編輯/王超 ⊙ 二校/唐艷輝、鄭宇
I導讀：宋老師說，他平時講課都是需要講課時才臨時簡單準備一下，唯獨這個講座，是他用了兩小時備課認真講的，原因就是他要告訴質疑中醫的人，帕金森病，是可以用中醫治愈的。這不禁又讓我們想到了《內經》里的這句話：“疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也。”
我沒講過什么課，只是一個在基層含辛茹苦，每天面對各種各樣未知的病來拼搏的一個基層大夫。沒有什么經驗，只有一些教訓。今天在這里跟各位專家交流一下，有不當之處，請各位多加指正和批評。
我今天講的議題是帕金森病的中西醫治療探討。首先來說呢，咱們中醫沒有帕金森病這個病名。這個病名是由英國的一個醫生，他叫詹姆斯·帕金森，這么一個人。因為是音譯，我的英文不好。他在1817年，首先對這個病癥進行了詳細的描述。因此這個病就以他的名字進行了命名，這也符合咱們醫學發展的客觀規律和命名規律。
帕金森病的診斷和西醫治療
這個病的臨床表現主要包括這么幾方面：靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙，同時患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運動癥狀。
帕金森病的診斷主要依靠病史、臨床癥狀和體征。一般的常規儀器等輔助檢查多沒有異常改變。這也是這個病治療不好細化和評價的原因之一。
下面我們從西醫角度先談一下帕金森病的發病因素。帕金森病的確切病因至今尚未明確，可能與遺傳因素、環境因素、年齡老化、氧化應激等因素相關。帕金森病起病多比較隱匿，進展緩慢。首發癥狀通常是一側肢體的震顫或者活動笨拙，進而累及對側肢體。臨床上主要表現為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態障礙等。
近年來人們越來越多注意到，抑郁癥、便秘、睡眠障礙等非運動癥狀也是帕金森病患者常見的主訴，他們對患者的生活質量影響甚至超過了運動癥狀，對患者的影響非常大。因此我們在臨床上要重視這個疾病，無論中醫還是西醫，都有必要對這個病的進行進一步探索和摸索性治療。
下面講一下靜止性震顫。臨床上大多數的患者，約70%的患者以震顫為首發癥狀。多始于一側上肢遠端，靜止時出現或者明顯，隨意運動時減輕或者停止。精神緊張時加劇，入睡后消失。這個病就這么奇怪。手部靜止性震顫在行走時加重，部分型患者可合并姿勢性震顫。患者典型的主訴為：“我的一只手經常抖動，越是放著不動，越抖得厲害。干活拿東西的時候，有時反倒不抖了，有時會抖得厲害。遇到生人或激動時也抖得厲害，睡著就不抖了。”
肌強直：檢查者活動患者的肢體、頸部或者軀干，可察覺到有明顯的阻力。這種阻力的增加呈現各個方向均勻一致的特點。類似彎曲的軟鉛管感覺。臨床上又稱為“鉛管樣強直”。有這么一個特殊的名詞。患者合并有肢體震顫時可在均勻阻力中出現斷續、停頓，如轉動齒輪樣，故稱“齒輪樣強直”。患者典型主訴為肢體發硬、發僵。早期肌強直不易察覺到。此時可讓患者主動活動一側肢體，被動活動患者的肢體，肌張力是增加的。
再一種表現是運動遲緩。運動遲緩一般指動作緩慢，始動困難。也就是說一開始的時候運動比較困難，主動運動喪失。患者運動幅度會減小，尤其是重復運動時。根據受累部位不同，運動遲緩可表現多個方面。有的人單純面部表情減少，瞬目減少，這種患者稱為“面具臉”。有的患者說話聲音單調低沉，吐字欠清，寫字慢慢變小，這種癥狀稱為“小寫征”。另外大多數患者都會出現洗漱、穿衣和其他精細動作變得笨拙不靈活，行走的速度變慢，成為異形。手臂擺動幅度逐漸減少甚至消失。步距變小，開始走的時候往往緩慢，有的人越走越快，越走越快，有剎不住車的感覺。有的患者因為不能主動吞咽唾液，也不能咽下，以致出現流涎。夜間可能出現翻身困難。在疾病的早期，好多患者常常出現運動遲緩，被誤診為肌無力。或者常因一側肢體酸脹無力而被誤診為腦血管病或者頸椎病。因此當一側肢體酸脹無力或者一側肢體活動緩慢，并且有肌張力增高時，我們就應該警惕帕金森病的可能。
早期的患者典型的主訴為：我最近發現我的右手或者左手，活動時不得勁。不如以前利落啦，寫字不如以前漂亮啦。打雞蛋的時候呢右手不聽使喚，不如另一只手那么靈活了。走路的時候呢，覺得右腿或者左腿發沉，似乎有點拖拉的感覺。
下面我再講一下姿勢和步態障礙。姿勢反射消失，往往在疾病中晚期出現。患者不易維持身體的平衡，稍有不平的路面就有可能跌倒。患者典型主訴為：“害怕自己一個人走路，別人稍微碰一下，或者路上有一個小石頭，就能把我拌倒了。最近我總是摔跤，以至于我現在走路很小心。”姿勢反射可以檢查出來，做牽拉試驗可以檢測到。一般由醫者站在患者的背后，囑患者做好準備，向后牽拉其雙肩。正常人一般倒退一步就能恢復直立的體位，而帕金森病患者往往要倒退幾步，甚至需要人扶持才能直立。患者出現越走越快，不能止步的情況，這個在醫學上的名詞叫“慌張步態”。晚期的帕金森病患者可出現“凍結現象”，表現為行走時突然出現短暫不能邁步，雙腳就像被粘在地上，必須停頓數秒后方能繼續前行。有時甚至無法再次起步。這種患者典型主訴為：“我起身剛要走路時，必須停頓幾秒才能走起來，有時候走著走著突然就邁不開步了。尤其在轉彎或者看見前面有東西擋著時侯就更不會走了。”
最后一組癥候群，除了震顫、行動遲緩，患者還容易出現情緒低落、焦慮、睡眠障礙、認知障礙等非運動型癥狀。疲勞感也是帕金森病的常見非運動型癥狀。患者典型主訴為：“我感覺身體很疲乏、無力，睡眠差，經常睡不著。大便費勁，大便不暢，有時候好幾天一次，大便也不一定干燥。情緒很不好總是高興不起來，記性差，腦子反應比以前慢了很多。”
下面我們來談談西醫的治療。西醫就目前為止，治療最有效的藥物還是左旋多巴。現在也能做手術，作為藥物治療的一種補充吧。另外，現在還有一種手術，我不太明白，就是在前胸部位放一個東西充電，然后好像是促使血液循環，來緩解帕金森病的。因為西醫發展日新月異，幾個月的時間就變化了就很多。所以學習西醫也很不容易，咱們中醫更難一些。西醫一般主張除了藥物和手術治療，還可以進行康復治療、心理治療以及良好的護理，在臨床上也能夠改善患者的癥狀。目前應用的治療手段只能改善癥狀，不能停止病情的進展，也無法治愈疾病。這就是目前西醫對帕金森病的認識。剛剛我把西醫對帕金森病的病因表現及治療方法大概談了一遍。我現在對西醫應用得越來越少，認識得比較膚淺。
帕金森病的中醫治療
我們中醫如何認識帕金森病呢？中醫對這個病的認識，根據它的臨床表現，一般都能歸屬到顫振，或者痙病范圍之內。那我們中醫如何去辨證治療呢？療效又怎么樣呢？遠期療效又如何呢？因為西醫沒有客觀的診斷標準，所以我們就談不上什么評判標準了。根據我的臨床觀察，做到提高患者生活質量，改善患者的癥狀，我們還是能夠切實做到的。
下面我們從中醫的角度來對此病做一個病機分析。首先從臨床表現上來看，患者主要是以頭暈、牙顫、手抖、腿顫抖、慌張步態、平衡感減退為主要變現。這些表現呢歸屬于中醫的病邪，應該歸屬于風。“諸風掉眩，皆屬于肝”，也就是說定位在肝，定性為風。這一點我想大家應該沒有什么異議。
那么風就有內風和外風之分。外風也會間夾濕氣或者寒邪或者間夾熱邪，或者兼而有之。外風的患者，常常除了肢體癥狀還會間夾惡風寒、打噴嚏、流涕，也容易患過敏性疾病或者皮疹，或者頸椎不適。外風呢，我在臨床上給他分為兩大類，一個為風寒，一個為風熱。風寒的患者我習慣于應用“千金小續命湯”，或者“古今錄驗續命湯”。風熱的呢，我選用是“侯氏黑散”，辨證施治。這是外風。
那么由于內風引起的，大概臨床上比較常見的有六種類型。
第一種類型是厥陰化風，也就是烏梅丸證型。第二種腎寒不能化水，陽虛水泛的，出現心悸頭眩、身瞤動，振振欲擗地的真武湯證型。第三種是肝經血瘀，導致水液代謝失常的證型，我臨床上常用血府逐瘀湯加真武湯治療，這暫且叫做血水同病型吧。第四種是陰虛風動證，這個類型我一般不用三甲復脈湯，而是應用張錫純的鎮肝熄風湯來治療。為什么呢？因為溫病導致的陰虛。我們現在好多患者首診都是西醫治療。西醫的輸液在補充陰液方面，是非常之快的。達到陰虛中風的患者在臨床上不是很多見，而西醫的補充陰液的力量確實是比我們中醫強的很多。第五種類型是情志不舒，導致肝氣郁結，肝木郁曲而不能生發，因而導致郁而化風的類型。我習慣用柴胡加龍骨牡蠣湯來治療。一般來說原方效果就很不錯。第六種類型也是臨床最常見的類型，這個類型不太好說，我是這么總結的，是由于水寒土濕木郁型。我們下面來回顧一下，厥陰生風、陰虛肝陽上亢化風都好理解，那么瘀血、情志、陽虛、水寒脾濕是如何化風的呢？這些因素怎么能化風呢？這個問題呀，我放在第二個病例后面討論。
下面我們來進入病例階段。先講第一個病例。第一個患者是承德市的一位女患者，68歲。既往有“小三陽”、高血壓、糖尿病病史。服西藥降壓、降糖治療。45歲的時候做了一個子宮側切術。患者在37年前的7月份，無明顯誘因突發頭部又緊又脹。大家認為這兩個癥狀怎么會連在一起呢？既然緊又出現脹，反復多年治療無效。這個患者是因為她丈夫患有高血壓、糖尿病，在我這治療，用中藥治療。現在血糖控制在7mmol/L左右，所有的降糖藥、降壓藥和胰島素都停掉了，血壓平穩在130/80mmHg左右。所以就把他的老伴帶來治療了。說，“我老伴37年的病了，你能不能給看一下？”我說你帶來我看看吧。來的時候癥狀：頭部發緊、發脹，頭里面有刷刷作響的感覺。胃脹、不消化，胃部緊痛，有燒灼感，兩脅疼痛。平素大便干燥，進食稍有不慎則腹瀉，有水樣便。偶爾有大便發黏，腰痛，雙髖關節外側及腹股溝疼痛，雙膝蓋酸軟疼痛，兩足大趾、二趾、三趾底部褶皺區疼痛難忍。需要定期打封閉針治療，一般每兩三個月需要打一次。那個患者口干明顯，沒有唾沫。自己說她說話呀，咱們就能感覺到她拉不動舌頭。就聽她嘴里就發出“滋啦滋啦”、舌頭和腮幫子粘連的一種聲音。平時呢又很容易咬到舌頭，咬到腮幫子。眼睛干，自己都說眼睛干，但是還流眼淚。右頸部發脹，頭部呢就是“齊頸汗出”，就像畫一道印一樣。就從脖子往上汗出，就跟洗似的。尤其熱天，她自己說了不敢出門。咽部有異物感，咽之不下、吐之不出。夜間兩三點鐘特別容易醒，醒了就再難以入睡。手抖4年，腿顫3年。面色青黃，舌干紅，中間有裂紋。脈沉細無力。
這個患者啊，癥狀復雜。看了這么多，有寒有熱。我給他辨的呢是厥陰病。按我辨烏梅丸的幾大指征（參考宋老師講座）：上火下寒，舌頭嘴干，下肢膝以下有冷感，夜間兩三點鐘癥狀加重，脈是沉細的。出現這些癥狀我一般辨烏梅丸癥，不管他是什么病。于是我就處了烏梅丸原方加白芍10g、吳茱萸15g，給這個患者服用。
一周以后反饋：手、腿不再抖了，其他的癥狀也都有所減輕。現在那個患者已經是第四診了。她這個手不抖了，嘴也不干了，各方面癥狀都幾近消失，還有一點點。我估計再有一兩診啊，也就結束了。
下面我發上一個圖片來講解一下，為什么用烏梅丸。
這是我常用的一個五大臟象方位圖，還有這個輪軸輻輳理論，這個中醫的咱們認為呀，脾胃為氣機之樞，樞，軸也，就在中間，它像一個軸。肝在左側，屬木；心屬火，在上；腎屬水，在下；肺屬金，在右側。這像一個車輪子一樣，在運轉。烏梅丸的藥物方位就是，按我的理解就是按圖上這種方向，這個輪子運轉的動力的源泉就是肝木，生于水，長于土，化為火，降于金，歸于水。我們這個輪子的動力來自兩個方面：一個是肝木的一曲一直，推動這個輪的運轉；在里面呢，由己土——脾，由左向右運轉；戊土胃，由右向左運轉，外邊的輪子轉，里邊的軸也跟著轉。如果這兩個輪子，運轉得流暢，人體就不會有病。具體的藥物我在這里不再細講，我的理解就是放在這的，放在這個圖上。
為什么在三個地方有川椒呢？因為川椒入脾胃腎經，所以我把三個位置都放上它了。左邊的呢？左邊肝木的部位，桂枝、干姜這是《輔行訣》里的小補肝湯的君、臣藥，它以升肝為主，辛甘發散為升，酸苦涌泄為降，因此上呢，烏梅在右側是降的，白芍放在肺那邊是降的，降氣的。黃連、黃柏在上面清心火。川椒、附子在下面溫腎水。人參是健脾、補脾氣。運轉脾胃之樞，這就是烏梅丸的組成的一個方義吧。我在臨床上應用烏梅丸，應用的概率非常之大，應該在百分之二到百分之三吧，在門診量上統計。
講第二個病例。這個患者，男，70歲，承德人，他是國家干部，患帕金森病8年了，加重4年，這四年已經不能行走了，也不會說話。。他走路是佝僂著的，手顫抖，步子邁不開，需要兩個人架著往前拖。患者在8年前開始出現手抖腿顫，不能持握，能走路，但走得很慢，越著急越走不了，4年前加重就不能行走了，強行走的話需要兩個人拖著往前挪一點點。他的步子，一步也就是邁兩厘米左右，就這樣，伴隨著言語不清，他說的話呢，別人都聽不懂。4年前在北京宣武醫院進行了手術，安了一個泵來控制帕金森病。安了這個泵呢，就像手機一樣，每天還要給它充電，據說是有個類似充電寶的東西，往胸壁這塊一粘，一個小時就能把電充滿了。我也沒看過這東西，口服美多芭，控制帕金森病，服用二甲雙胍控制血糖，沒有什么緩解，既沒有壞作用，沒加重，也沒有減輕。這個患者的一個親戚，由于腿疼走不了路了，在我這治療好之后，然后就給我介紹說有這么一個病，你能治不？我說這么長時間的，恐怕很難了。他說那你也試試吧，他到全國哪都去，哪的名醫他都治，也治不好，你就給試試吧，后來我說那你就讓他過來，我給他試試看。
患者是2015年12月18日來到我這的，當時刻下癥是怕冷、乏力。尤其兩腿沒勁兒，根本支撐不住上身，尿頻，但每次尿量呢，很少，大便干燥，六七日一解，舌淡、偏暗，苔薄白，脈沉，尺脈尤其無力。家屬說呢，這個患者不能吃人參，吃了就大汗淋漓。我呢，以為他是人參過敏。后來我仔細問了一下，應該還是不是。于是我就開了如下的處方：
桂枝15g，茯苓15g，澤瀉15g，白芍15g，生半夏15g，人參10g，大蕓（肉蓯蓉）30g，干姜15g，炮附子15g，桃仁30g，炙甘草10g。
這個患者呢，就是因為他水寒、土濕導致的木郁而化風，木郁而化風，因此上呢，我就人參，用附子溫暖水寒；用澤瀉、茯苓利脾濕，也利腎之寒濕；用桂枝、干姜升肝氣；半夏以降胃氣；白芍輔右側以降肺氣。為什么又加了個桃仁和大蕓呢？首先說大蕓，它是性溫的，又能潤腸通便，又能補腎陽，因此，選了它，因為咱們這個是水寒的，補腎一定要選溫性的藥。選桃仁呢？有這么幾個原因：第一，這患者久病入絡，因為已經病了8年了，肯定有瘀血的存在，取其桃仁能夠活血；第二，桃仁能夠降肺氣；第三，桃仁又能夠潤腸通便。因此，用它起了三個作用。我認為這個方子里它是點睛之筆。
患者經過一周治療的時候他就能去衛生間了，夜里他起來。以前都得兩個保姆去挪他干什么活。吃到一周的時候呢，他自己起來了夜間，上了趟衛生間。家屬高興不已，兩周的時候，我那個門診的樓梯是非常陡的，他自己居然爬上了五級樓梯，然后還很高興的笑著，以前他不會笑。爬上了樓梯，因為怕他摔倒，爬到五級的時候我就制止他，讓他下來了。這個患者，我還給他用了針灸治療。取的穴位是百會、關元，以培補一下中氣。陸續的，后期的效果呢，我會逐漸反饋給大家。
下面講第三個病例，第三個病例是溫某，女，73歲，承德市雙灤區人。腿顫抖、手抖、言語不清，走路容易跌倒，舌隱青，苔水滑。當時呢，她兒子用車把她拉到我門診，我想給她把把脈，這個脈是根本沒法把的，因為她手抖得非常厲害，她兒子一個手按著她的前臂，另一個手按著她的手，我把手搭到手腕上去就感覺像放到震動機上似的，也就是勉強地把了一下脈。我從她這個舌和癥狀來著手。舌苔來看，主要就能看一個舌苔和面色了，應該屬于血瘀和水蓄的病因，因此上呢，我就給開了血府逐瘀，加上真武湯，開了6副。血府逐瘀湯加上真武湯，這都是原方，我習慣用原方，加減一般不超過一兩味。患者復診的時候來告訴我，吃了一劑，這個抖，手抖、腿顫都明顯地減輕了，6副吃完，老太太自己就沒事遛彎去了。說讓再吃幾副，她就不吃，我們當地的患者啊，依從性是非常差的，你再重的病，他也要求你得幾副就得有效，如果見不到效果，他很少給你復診的機會。
病例四，張某，女，56歲。這個是，我還是在北京東直門時候看的患者。這個患者是我一個同學的親戚，她因為老伴兒去世了，導致她緊張、焦慮，然后，手抖，不能吃飯，不能拿筷子，腿也顫，轉身轉不了，想回頭回不了，必須得別人把著，把她轉過來。當時我看她呢，患者情緒極不穩定，痛哭流涕，拽著我就哭啊，因為我跟她又不熟，她拽著我就哭，傷心啊，老伴兒去世了，又擔心,兒子有壓力，掙那么點錢，怎么養活她。這個當時我帶十來個學生給看的，頭暈、手抖、腿顫特別厲害，這個患者呀，我給她就是按上邊的思路來看的，這是由情志引起的，我一般調情志、調神志，習慣用柴胡加龍骨牡蠣湯，我也不怎么辨證，費那個勁，不辨。我當時呢，讓她在北京東直門取藥，因為北京東直門醫院的藥質量非常好的，她不聽，她不肯，她說我回張家口拿去，張家口能劃醫保。結果在張家口拿的藥，吃了兩周，說沒效果吧，比原來減輕點，說有效果吧，達不到我的治療目的。但是老太太還是很堅持吃，又吃了兩周，效果又比原來輕了一點，但是還是達不到我的預期效果。恰巧趕上我回到承德，這個老太太的兒子拉著她到承德找我，他說呀現在太忙了，她自己也煎不了藥，沒空給她煎藥啊，這次就從承德拿您的藥來看看吧。我說那好啊，我就給她開了兩周的藥。結果用我的藥，一周，患者所有的帕金森病癥狀，手抖、腿顫、頭暈全部消失。把另一周的藥吃完，吃了兩周，基本上就痊愈了。然后患者又過來一趟，給我買了點酒，買了點禮物，我又給她善后，補了下，補腎的方子，這個患者現在很好。
下面講第五個病例，這個李某是雙灤區的一個老太太，63歲，腦中風后患了帕金森病，高血壓。這個患者呢，皮膚黑，盡管黑，也能看出來面紅目赤，自己說腳底有踩棉花感覺，走路呢是越走越快，剎不住車，坐下呢，就手哆嗦，磨牙，站起來呢，手也跟著抖，是腿也跟著抖，大便干燥，小便利，舌紅苔白，雙手脈弦硬有力。我看到這種情況，典型的，這種情況，典型的陰虛陽亢，肝陽化風，于是我就予以鎮肝熄風湯原方，3劑，顫抖就停止了。6副吃完，老太太去打麻將去了。這個患者每年都過來吃3副，或者6副，最多吃6副就不吃了。
下面講第六個患者，這個患者呀，劉某，是承德市豐寧縣的，腦梗死后癱瘓兩年，右側肢體偏癱，下肢痿軟無力，上肢偏硬一點，呈內鉤狀手，怕冷，怕冷得很嚴重，無汗。他穿的衣服比咱們得多穿了一個季節，穿得很厚，特別不符合，因為來的時候是夏天來的，特別不符合它那個季節，咱們穿著短袖了，他穿著很厚的外套。我一看他衣服的質量呢，比咱們早了一個時代，一看這個人的家境就不是很好。飲食、二便還都可以，患者左手抖動，失語，舌暗淡，苔白，脈緊。一般來說，中風后遺癥超過一年的，我在門診是不接的，因為治起來很緩慢：一，怕患者花冤枉錢；二，咱們也擔心損害自己的名聲，治來治去，挺苦的藥讓人家吃著，咱還沒給人治好。出于多種考慮，我一般超過一年的不接。這個患者是聽別人說，我把主動脈夾層那個患者，安貞醫院不收的那個患者治好了，之后，他聽說他的病都治好了，堅決把他拉到這來，都沒跟我打招呼就過來了。我說你這么遠來的，我真的不能給你治。但是患者苦苦地哀求，說您就給開開，開點藥，試試吧。我這個人呢心腸比較軟，禁不住患者的哀求，于是我就辨病證吧。我說你這樣，我給你開兩周的藥，要是沒效呢，你就別來了。我說要是有效呢，你再過來看來，我再給你治。因為給你開藥呢也不能開忒貴的藥，就這樣，你回去吃去，如果沒效你也不要埋怨我，這個錢白花了，我給你開呢，也不會收你很高價格的。于是我就開了這張方子：麻黃30g，桂枝30g，當歸30g，人參30g，石膏30g，干姜30g，炙甘草30g，川芎10g，杏仁10g。14副，這個患者拿走了藥之后從此就杳無音訊了。一直又過了七八個月，快一年了，又來了一個患者，因為那患者叫劉振喜是什么呢，這個患者又叫劉振什么的，我看著穿衣打扮，就問他認識不認識一個叫劉某某的？他說認識啊，說那是我哥哥。說我哥哥吃了你那個藥就好了，也會走了，也能干活了，也會說話了。我說他這個藥為什么吃了那么長時間沒有反饋呀？他說宋醫生啊，你不知道哇，我們農村人窮，我們拿回你那些藥沒熬著吃，我們拿碾子把它壓成了面兒，然后每頓吃點兒每頓吃點兒，把你那14副藥吃完了，他也會走路了，還能干活，干農村的活，然后也會說話了，我是他弟弟，我也得了這個病了，就是他這個弟弟得的病啊比這個輕，能側棱側棱地走，說是我特意又來找您給看看，您還給我開便宜點的，再管事的藥，因此這個患者的隨訪是這么得到的。
啰啰嗦嗦的給大家談了很多，臨證的時候，疾病是無限的，我們每個人的經歷呢又是有限的，在這里我只是把我個人的治療帕金森病的一點點不成熟的看法談出來。有不當之處，望各位讀者批評指正。【中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
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