心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，還需考慮基礎疾病及糾正誘發因素。近日，在第十九屆中國心律學大會，中國醫學科學院阜外醫院朱俊教授圍繞“心律失常的緊急處理原則”進行了精彩報告。我們將要點整理如下（文末附指南下載）。 原則一 識別和糾正血流動力學障礙
血流動力學不穩定可以是心律失常本身造成；也可以是在有基礎疾病情況下發生心律失常所致，如急性心梗時發生多形性室性心動過速，在穩定的慢性心功能不全的基礎上出現惡性心律失常。
合并嚴重器質性心臟病或心功能不全時，雖然心律失常頻率并不十分快，但可造成嚴重缺血或心功能障礙加重。例如這位患者：陳舊心肌梗死病史，有反復缺血和心衰。室速發作頻率156次/分，血壓降至70/40 mmHg，出現休克征象。
心律失常種類與血液動力學之間并無明確的關系。室性心律失常出現血液動力學不穩定較多，多見于合并嚴重器質性心臟病，室性心動過速本身影響心室收縮時相，室性心律失常頻率一般較快。
室上性快速心律失常也可產生血液動力學改變，如心房撲動1：1下傳，預激合并房顫，合并于肥厚梗阻型心肌病的房顫。因而，不應以有無血液動力學障礙來判斷心律失常的性質。
如何根據血液動力學狀態處理心律失常？
在血液動力學不穩定時，不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全；心動過緩者需使用提高心率的藥物或置入臨時起搏治療。
血流動力學穩定時，根據患者的癥狀確定治療原則。需要注意的是，穩定是相對的，有可能發展為不穩定的心律失常（如持續室速）。伴有癥狀的陣發或持續快速心律失常原則上進行處理。處理策略根據情況決定，包括藥物、電復律，食管心房調搏等。
原則二 糾正與處理基礎疾病和誘因
常見的基礎疾病包括心肌缺血、心衰、器質性心臟病。常見誘因包括電解質紊亂、血氣和酸堿平衡紊亂、藥物因素等。
基礎疾病的診斷
應根據病情的輕重危急程度，采取不同策略。如果心律失常病情危急，基礎疾病診斷程序需簡單化，以搶救心律失常為主：例如簡單詢問既往有無心臟病，本次發作的時間癥狀，體檢主要了解有無血液動力學障礙。如果心律失常病情較穩定，可以較詳細詢問病史，進行體檢和有關實驗室檢查。
基礎疾病與糾正心律失常的關系
基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾。
根據基礎疾病與心律失常的急迫程度確定治療策略。例如：
急性心肌梗死合并室早：第一時間行急診PCI
急性心肌梗死合并持續性室速、室顫：第一時間處理心律失常
確定心律失常處理策略時，要考慮基礎疾病和誘因的情況，例如：
原則三 權衡獲益和風險
對于危及生命的心律失常，應采取積極措施加以控制，追求治療的有效性；對于穩定性心律失常，應考慮治療措施的安全性，避免過度治療。
如果遇到治療矛盾，處理原則是首先顧及主要矛盾，及當前對患者危害較大的方面。例如：既往心動過緩患者，此次發生室上性心動過速，如何選擇？
藥物治療
食管心房調搏
既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，此時藥物治療顧慮較多，可選食管心房調搏。
又例如：
陣發房顫患者，室率140次/分，平時心率50次/分。
——如果房顫發作時有明顯心絞痛，而平時無明顯癥狀：建議終止房顫
——如果房顫發作時有心悸，但終止后有長間歇，可致暈厥：建議控制心室率
——兩者中間的情況：酌情處理最主要的情況
原則四 兼顧治療與預防
心律失常易復發，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發作。在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。
短期使用抗心律失常藥物預防復發，要考慮心律失常和藥物的藥代動力學特點。
——室性心動過速較易于復發，尤其合并器質性心臟病者，常需藥物維持預防（室性心律失常風暴）；
——房顫不易終止，有時僅可控制心室率，需要藥物維持治療；
——若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療；
——多數抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長時間的療效，因此需要在負荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發揮作用。
原則五 對心律失常本身的處理
·終止心律失常：惡性的心律失常和有可能發展到惡性的心律失常（如室顫、持續單形室速），以及癥狀明顯的心律失常（如室上性心動過速），需要采取終止措施。
·改善癥狀和血液動力學：有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會使血液動力學狀態惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩定病情，緩解癥狀。
原則六 急性期抗心律失常藥物的應用
藥物的選擇應兼顧基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質。
應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。
序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速／心室顫動風暴狀態或其他頑固性心律失常處理時才考慮。
需要聯合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態，改善內環境，IABP，血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物。聯合治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察。
小結
對于急性心律失常，應把握：
1個穩定：血流動力學狀態穩定
3個糾正：糾正基礎疾病、誘因、心律失常；
3個兼顧：兼顧預防；兼顧效益與風險；藥物的選擇應兼顧基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質。
