來(lái)源：心在線
37歲女性，因'陣發(fā)性心悸3年余，再發(fā)1天'入院。
曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為'室上速'。既往體健，現(xiàn)已妊娠27周。請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，胎兒狀況良好，患者無(wú)明顯不適癥狀。
既往無(wú)特殊疾病史。
血壓110/80 mmHg，心率180次/分。
心電圖
1. 仔細(xì)研讀以上心電圖，診斷考慮為？
A. 陣發(fā)性房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速
B. 預(yù)激合并心房顫動(dòng)
C. 心房撲動(dòng)
D. 陣發(fā)性房室折返型心動(dòng)過(guò)速
2. 如果患者首次就診基層醫(yī)院，結(jié)合其臨床及心電圖，怎樣處置最恰當(dāng)?
A．腺苷或ATP
B．異搏定
C．普羅帕酮
D．胺碘酮
E．電復(fù)律
F．反復(fù)刺激迷走神經(jīng)，終止心動(dòng)過(guò)速
3．如果在基層醫(yī)院已經(jīng)三次給予異博定為5mg,5mg,10mg，但心電圖仍為室上速，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，接下來(lái)如何處理？
A. 異搏定
B. 改換腺苷或ATP
C. 直流電復(fù)律
D. 洋地黃
E. 急診行導(dǎo)管射頻消融術(shù)
F. 食道調(diào)搏
從本例心電圖特點(diǎn)來(lái)看，考慮房室折返型心動(dòng)過(guò)速的可能性大：患者心電圖提示為窄'QRS波'心動(dòng)過(guò)速，節(jié)律規(guī)整；各導(dǎo)聯(lián)未見(jiàn)明顯'F波'與'f波'，隱約可見(jiàn)QRS波后的P'波（下圖箭頭所指）。另外，心電圖中II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P'波負(fù)向，R- P'>70ms提示房室折返型心動(dòng)過(guò)速的可能性大。確定心律失常類型后需要進(jìn)一步行食道調(diào)搏或電生理檢查。
臨床工作中，妊娠期發(fā)生室上速比較少見(jiàn)，但幾乎行醫(yī)過(guò)程中又總會(huì)遇到，對(duì)于這個(gè)特殊的群體，一方面持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，從而危及胎兒的安全，所以必須盡快終止；另一方面沒(méi)有一種抗心律失常藥物對(duì)妊娠婦女來(lái)說(shuō)是'完全安全'的，所有藥物對(duì)胎兒的發(fā)育都可能產(chǎn)生不利影響。另外，每個(gè)醫(yī)院的條件也不盡相同，所以實(shí)際上處理起來(lái)非常棘手。
根據(jù)《2011ESC妊娠期心血管疾病診療指南》：通常來(lái)講，治療上應(yīng)和普通患者一樣，但其用藥更趨于保守。
2011ESC妊娠期心血管疾病診療指南：室上性心動(dòng)過(guò)速管理建議
1. 首先，盡量考慮使用非藥物手段來(lái)終止心動(dòng)過(guò)速，如刺激迷走神經(jīng)等方法。
2. 如果非藥物手段治療無(wú)效，有食道調(diào)搏設(shè)備的醫(yī)院可以首選食道調(diào)搏。目前還沒(méi)有證據(jù)表明其潛在危險(xiǎn)性，而且效果較好。
3. 如果所在醫(yī)院沒(méi)有食道調(diào)搏設(shè)備，則只有選擇藥物。根據(jù)指南：腺苷、異搏定、洋地黃、普羅帕酮以及β受體阻斷劑（阿替洛爾除外）都可以作為一線藥物。特別是腺苷，其半衰期特別短（10s），對(duì)胎兒幾乎無(wú)影響，而且本身是一種能量物質(zhì)，使用不存在明顯的禁忌，但也有個(gè)別報(bào)道認(rèn)為其可導(dǎo)致胎心減慢。
4. 如果食道調(diào)搏和藥物治療均無(wú)效，則應(yīng)果斷考慮電復(fù)律終止心動(dòng)過(guò)速，這也是指南推薦的方法之一。當(dāng)然如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，則應(yīng)果斷行電復(fù)律。
5. 如果使用以上方法可以轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，但心動(dòng)過(guò)速仍然頻繁發(fā)作，可以考慮盡可能使用三維標(biāo)測(cè)下的零射線導(dǎo)管射頻消融術(shù)根治。
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