目的：探討腦干出血顯微外科手術治療的常用手術入路及腦干切開安全區的選擇。
方法：回顧分析自2015年2月——2017年12月手術治療的19例腦干出血患者，出血量全部在8毫升以上，術前全部昏迷，無自主呼吸（呼吸機輔助呼吸）。中橋腦出血（含部分累及中腦）17例，除2例橋腦出血偏側主要累及腦橋臂，采用乙狀竇后入路經橋腦外側區(LPZ)清除血腫，該安全區位于小腦中腳、橋腦之間，上達三叉神經入腦干區，下達面聽神經入腦干區域，中小腦腳和橋腦之間的區域及三叉神經和面前庭神經之間的區域為手術安全區。其余15例橋腦出血均采用枕下經髓帆入路經四腦室正中溝（MS）清除血腫，位于外展神經核和動眼神經核的腦干表面投影之間，但要注意任何向外側的牽拉都有可能因為損傷內側縱束而引發眼球運動障礙。因為外展神經核投影和三叉神經在中腦投影之間的區域，為神經纖維束分布較少的區域，所以在經四腦室正中溝（MS）清除血腫時，正中溝切開部位盡量偏上。1例延髓出血采用枕下經髓帆入路經延髓正中溝（PMS）清除血腫，從延髓正中溝進行分離提供了靠近延髓中部的徑路，可以像切除脊髓髓內腫瘤一樣在延髓進行操作，經延髓后正中溝可達延髓中央附近，在閂以下，棒狀體（薄束核表面的結節）外側的區域，可作為延髓背側病變切除的切入點。還有1例中腦出血采用顳下+經小腦幕入路經中腦前區（AMZ）清除血腫，經此安全區進入，其內側界為動眼神經束或神經，外側界為皮質脊髓束，上界為大腦后動脈（PCA），下界為小腦上動脈主干，這樣可以避免皮質脊髓束和紅核的損傷。
結果：19例腦干出血手術患者一月內結果：清醒3例，自主呼吸恢復11例，呼吸機輔助呼吸4例（包括1例延髓出血術后意識清醒患者），死亡1例（高血壓，糖尿病，腎功能衰竭，家屬放棄）。三月至三年隨訪病人12例結果：生活自理和基本生活自理5例，（MRS評分0-3分），中重度殘疾4例（MRS評分4-5分），植物狀態2例，死亡1例（自主呼吸沒有恢復，嚴重肺部感染致死）。、
結論：早期明確診斷，盡早行氣管切開術和腦室體外引流術，充分和患者家屬溝通交流后，積極及時顯微外科手術清除腦干出血，術后保證足夠的腦血流灌注量，同時積極預防各種并發癥是治療急性腦干出血的關鍵。
經驗體會：
1、腦干出血手術治療并非盲目的開顱清除血腫, 由于腦干結構復雜和功能重要, 因此手術醫生必須對腦干的解剖有足夠的了解，尤其是充分領悟腦干手術的安全區和選擇合適的手術入路。應在嚴密分析病情的情況下, 在神經外科顯微鏡下進行開顱手術, 如果無相關顯微設備, 應慎重考慮開顱手術。
2、只要腦干出血量>5 ml 、神志昏迷者，只要自身血壓能夠維持，即使沒有自主呼吸，也應立即行開顱手術。
3、手術入路選擇很重要,一般常見橋腦和延髓血腫多采用枕部正中切口經膜髓帆入路；而出血灶偏于橋腦腦干一側的可采用乙狀竇后入路；中腦出血多采用顳下-小腦幕入路。
4、腦干血腫腔內止血不宜使用雙極電凝電灼和明膠海綿填塞, 常用生理鹽水反復沖洗即可止血，必要時可放置少許止血材料如速即紗等。
5、手術中應避免損傷腦干神經核團及四腦室底,任何操作都要輕柔，盡量避免左右方位的操作，操作沿腦干長軸進行。 更應注意避免損傷腦干表面的小血管, 以防加重腦干缺血。
6、腦干出血后期往往出現腦脊液循環受阻, 我們建議無論是否血腫破入腦室或有無腦積水情況，都應早期行側腦室穿刺外引流術持續引流, 達到降低顱內壓，提高腦血流灌注量，可以增加前循環腦血流對后循環和腦干的血流灌注量
目的。
7、腦干出血患者常常起病急,病情進展快，很快就會出現意識障礙, 許多患者同時合并自主呼吸暫停；即使自主呼吸存在，由于舌根后墜、嘔吐物誤吸、顱內高壓對呼吸中樞的影響、神經源性肺水腫, 患者可出現不規則呼吸, 因此應早期行氣管切開, 減輕腦組織缺氧, 但同時增加了肺部感染控制機會,我們建議在開顱手術前先行氣管切開和腦室穿刺引流手術。最好在明確診斷后立刻實行。
8、一般認為旁正中動脈是橋腦出血源動脈，此動脈呈直角從基底動脈發出，且其血流方向與基底動脈血流方向相反，故易受血壓之影響而破裂出血。而腦干動脈血管多是穿支血管，側支循環差，無論發生任何血管卒中，都會造成嚴重缺血水腫，任何增加腦干灌注的方法都是可取的。 9.腦干出血外科手術治療只是積極治療的一部分，是防治和減輕惡性病理生理變化的重要手段，務必加強圍手術期的處理和各種并發癥的防治，圍術期高血壓控制原則是要保證重要臟器血流灌注，尤其是腦，應用各種措施降低顱內壓，增加腦血流和腦灌注，保證腦灌注壓（CPP) ≥60 mmHg。應用呼吸機的患者，PaCO2應維持在30~35 mmHg，對于血壓管理收縮壓控制在140~160 mmHg。降低心臟后負荷，維護好心功能。 ?
? 10.流行病學調查發現，中青年原發性腦干出血的發病率明顯高于老年人。研究者發現，椎動脈作為腦干的主要供血動脈，它的解剖特點是：中青年的椎動脈口徑比較規整，血管上下粗細一致；而老年人的椎動脈迂曲擴張。當血壓急劇升高時，老年人迂曲擴張的椎動脈會產生一定的緩沖作用，降低了腦干出血的發生率。年輕人則正好相反。針對這一特點，年輕人對手術的耐受性，重要臟器功能，機體免疫力和恢復能力等等遠遠好于老年人，也成為腦干出血病人術后康復的幾率增加的重要籌碼。
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