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劉靖劉嘉慧

北京大學(xué)人民醫(yī)院

8月25日在阿姆斯特丹召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年度大會(huì)上，《2023ESC糖尿病患者心血管病管理指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）正式發(fā)布，并在Eurpean Heart Journal全文發(fā)表。這是自2019ESC/EASD《糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南》發(fā)表以來(lái)的重大更新，引發(fā)全球心血管及代謝領(lǐng)域?qū)＜业臉O大關(guān)注。

糖尿病作為一種重要的危險(xiǎn)因素，極大地增加了冠心病、腦卒中、心力衰竭、外周動(dòng)脈疾病等心血管疾?。╟ardiovascular disease, CVD）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1]，死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高[2]，需要對(duì)這類高?；颊哌M(jìn)行更嚴(yán)密的管理以改善預(yù)后。在過去的十年里，多種新型降糖藥物如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium–glucose co-transporter-2, SGLT2）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受體激動(dòng)劑及新一代非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（non-steroidal mineralocorticoid receptor antagonists, MRA）的臨床試驗(yàn)積累了大量改善糖尿病患者心、腎結(jié)局的證據(jù)，為這類患者的治療提供了更多的選擇。在此基礎(chǔ)上，此版指南應(yīng)運(yùn)而生，將為糖尿病患者的心血管疾病的科學(xué)管理提供重要參考。

縱覽新指南，有如下亮點(diǎn)值得關(guān)注：

1.返樸歸真，證據(jù)為先

2019版指南囊括了糖尿病及糖尿病前期人群，內(nèi)容龐雜。有關(guān)糖尿病前期的概念及意義，一直以來(lái)在學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。原因在于糖尿病前期干預(yù)心血管獲益證據(jù)并不充分。而近年來(lái)開展的大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為2型糖尿病患者預(yù)后改善提供了較為充分的臨床證據(jù)，因而新指南聚焦糖尿?。?型糖尿病為主，兼顧1型）患者的心血管病預(yù)防與管理，給予相應(yīng)推薦，符合循證原則。

2.包羅萬(wàn)象，一文盡覽

新指南內(nèi)容全面，涵蓋糖尿病患者心血管病預(yù)防與管理，包括糖尿病診斷、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及血糖、血壓、血脂、抗栓等，以及2型糖尿病合并冠心病、心力衰竭、心律失常、主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈疾病、慢性腎臟病等，同時(shí)兼顧1型糖尿病與心血管病，可謂糖尿病患者心血管疾病管理的“百寶書”，對(duì)于廣大非糖尿病專業(yè)的心血管醫(yī)師而言，一部指南基本可以了解糖尿病與心血管病管理的核心要義和最新舉措，非常實(shí)用。

3.綱舉目張，突出重點(diǎn)

新指南以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)為核心管理糖尿病患者。糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降糖、降壓、降脂等治療策略均以降低總體心血管風(fēng)險(xiǎn)為目的，相關(guān)推薦均以此為考量，是新指南修訂的核心思想。

4.圖文并茂，值得借鑒

新指南采用大量圖片概述糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診治流程，通過不同色塊進(jìn)一步區(qū)分，并配以簡(jiǎn)單文字說(shuō)明，圖文并茂且簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出，極富視覺沖擊力，值得借鑒。

新指南內(nèi)容非常豐富，但均以降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)為核心。以下對(duì)新指南中有關(guān)糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合并心、腎疾病的藥物選擇及減重與生活方式干預(yù)等要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1.糖尿病的篩查與心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CVD患者合并糖尿病的比例較高，有相當(dāng)比例的CVD患者合并有未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后。因此在臨床實(shí)踐中，新指南推薦使用HbA1c和/或空腹血糖對(duì)所有CVD患者進(jìn)行糖尿病篩查。同樣地，在所有糖尿病患者中應(yīng)進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果糖尿病患者存在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）或嚴(yán)重的靶器官損害則分類為很高危，嚴(yán)重的靶器官損害主要以腎受累為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尚不推薦冠脈鈣化或內(nèi)中膜厚度作為分類依據(jù)。對(duì)于未合并有ASCVD或嚴(yán)重靶器官損害的糖尿病患者，新指南首次推出SCORE2-Diabetes（2型糖尿病特異性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型），對(duì)40-69歲的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患者的10年致死和非致死性心梗及卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。SCORE2-Diabetes結(jié)合了傳統(tǒng)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡、吸煙狀況、收縮壓、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇）與糖尿病特異性臨床信息（如糖尿病診斷時(shí)的年齡、HbA1c和eGFR），將患者分為低危、中危、高危、極高危。當(dāng)然，此評(píng)分也并不能涵蓋所有患者，主要是對(duì)治療選擇提供參考，在臨床實(shí)踐中要注重患者個(gè)體化特點(diǎn)。

2.合并心血管疾病患者改善心、腎結(jié)局的降糖藥物選擇

考慮到糖尿病與CVD共患病狀態(tài)對(duì)預(yù)后的不良影響，糖尿病的治療不僅僅是血糖控制，更要兼顧預(yù)后改善?；诮陙?lái)臨床試驗(yàn)的證據(jù)，此版指南對(duì)合并有CVD的糖尿病患者的治療建議進(jìn)行了更新。推薦對(duì)合并有ASCVD的T2DM患者應(yīng)用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SGLT2抑制劑（恩格列凈，坎格列凈，達(dá)格列凈，索格列凈）和/或GLP-1受體激動(dòng)劑（利拉魯肽，司美格魯肽，度拉糖肽，efpeglenatide），以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，這獨(dú)立于患者的血糖控制水平和其他的藥物治療。如果患者需要額外的降糖藥物，應(yīng)考慮使用二甲雙胍和吡格列酮治療。

心衰是T2DM患者最常見的心血管疾病的初始表現(xiàn)之一，糖尿病患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的2-4倍[3, 4]，合并糖尿病使心衰患者心血管死亡事件增加50-90%[5]。延續(xù)2021 ESC心衰指南，推薦對(duì)合并糖尿病的慢性心衰患者應(yīng)用SGLT2抑制劑治療以降低心血管死亡或因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病腎損害是慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的主要病因，隨著腎損害的加重，CVD風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[6]，新指南建議至少每年通過測(cè)量eGFR和尿液白蛋白水平來(lái)篩查糖尿病患者是否患有CKD，并對(duì)合并CKD的糖尿病患者采取全面的干預(yù)措施，包括嚴(yán)格的血糖管理（HbA1c盡可能控制在<7.0%），強(qiáng)化降低LDL-C水平，控制血壓水平在≤130/80 mmHg等，以減少微血管并發(fā)癥、延緩腎損害及降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。建議在eGFR ≥20 mL/min/1.73 m2的CKD患者中應(yīng)用SGLT2抑制劑。在eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2、UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g)或eGFR 25-60 mL/min/1.73 m2、UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)的患者中，推薦在ACE-I/ARB基礎(chǔ)上應(yīng)用非奈利酮。此版指南更新了GLP-1受體激動(dòng)劑的應(yīng)用適應(yīng)癥，將eGFR水平放寬至15 mL/min/1.73 m2以上的患者均推薦使用。這些藥物在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上降低了心血管疾病和腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病與心房顫動(dòng)常同時(shí)存在，在這種情況下，無(wú)論糖尿病類型如何，都極大增加了全因死亡、心血管死亡及卒中、腎臟疾病、心衰的風(fēng)險(xiǎn)[7]。指南首次推薦對(duì)65歲及以上的糖尿病患者通過脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫篩查，65歲以下的患者也建議進(jìn)行房顫?rùn)C(jī)會(huì)性篩查，特別是存在高血壓等其他危險(xiǎn)因素時(shí)。

3.減重及生活方式干預(yù)

新指南提出生活方式改善是預(yù)防和管理T2DM的基本措施，強(qiáng)調(diào)患者的自我管理，建議超重或肥胖的個(gè)體減重和增加體育鍛煉，必要時(shí)使用GLP-1RA減重，對(duì)于心血管高危、極高危，BMI在35以上的肥胖糖尿病患者，當(dāng)生活方式及藥物治療不能帶來(lái)進(jìn)一步體重下降時(shí)，可以考慮胃減容手術(shù)。此外還推薦采用地中海飲食并輔以橄欖油和/或堅(jiān)果，以改善代謝和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。將戒煙作為生活方式干預(yù)的首要目標(biāo)。

糖尿病患病率高、預(yù)后差，對(duì)人類的生命健康造成了嚴(yán)重威脅，新指南立足于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)糖尿病的全面管理、預(yù)后改善提供了臨床指導(dǎo)。未來(lái)仍需更多的研究及新技術(shù)進(jìn)一步改善糖尿病患者的預(yù)后。

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專家簡(jiǎn)介

劉靖

北京大學(xué)人民醫(yī)院(點(diǎn)擊進(jìn)入專家個(gè)人主頁(yè))

北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓科主任，學(xué)術(shù)帶頭人。長(zhǎng)期從事心血管疾病預(yù)防與管理，擅長(zhǎng)高血壓、冠心病、血脂及心血管代謝異常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管藥物與器械臨床試驗(yàn)。作為主要執(zhí)筆人主持撰寫中、英文版《中國(guó)中青年高血壓管理專家共識(shí)》、《夜間高血壓管理專家共識(shí)》，國(guó)家衛(wèi)健委《縣域血脂異常分級(jí)診療技術(shù)方案》等多部共識(shí)、診療規(guī)范，撰寫中、英文版《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》?，F(xiàn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)預(yù)防管理學(xué)組委員；國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化高血壓中心秘書長(zhǎng)；中國(guó)高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事兼副秘書長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)學(xué)科建設(shè)工作組副組長(zhǎng)；中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心臟康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員；國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員；北京高血壓防治協(xié)會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員；北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)主任委員；兼任歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓委員會(huì)委員及歐洲高血壓學(xué)會(huì)血壓監(jiān)測(cè)工作組委員?，F(xiàn)任Journal of Hypertension、Hypertension Research、Clinical Hypertension、《中華高血壓雜志》、《慢性病學(xué)雜志》編委；Cardiovascular Drugs and Therapy、Journal of Clinical Hypertension、《中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)》等期刊審稿人。

劉嘉慧

北京大學(xué)人民醫(yī)院(點(diǎn)擊進(jìn)入專家個(gè)人主頁(yè))

北京大學(xué)人民醫(yī)院高血壓科住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

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