歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于 2014 年 7 月 22 日發(fā)布了一篇有關(guān)阿司匹林心血管疾病（CVD）一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的指南意見(jiàn)書，刊登于 JACC 雜志。在新指南聲明中，ESC 不僅回顧匯總了現(xiàn)階段阿司匹林研究領(lǐng)域的成就，也給出了一個(gè) ESC 委員會(huì)認(rèn)可的階段性結(jié)論：
推薦在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中使用低劑量阿司匹林，適用人群為 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率較高的患者。此類患者在該方案下出血事件風(fēng)險(xiǎn)率無(wú)升高，其中 CVD 高風(fēng)險(xiǎn)率定義為包括死亡、心梗及卒中在內(nèi)的主要心血管事件數(shù)≥2/100 病人年（PYs，person-years）。
以下為聲明概述，其中涉及到的一些阿司匹林最新成果的詳細(xì)內(nèi)容可參閱以下文章：1、剪不斷理還亂：阿司匹林與癌癥；2、嚴(yán)曉偉：阿司匹林一級(jí)預(yù)防；3、ACCP9 指南解讀及阿司匹林獲益機(jī)制分析。
ESC 首先指出，現(xiàn)階段人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到抗血小板藥物在 CVD 預(yù)防中的重要性，而且阿司匹林似乎是一種理想的抗血小板藥物，但是人們對(duì)于無(wú) CVD 病史及一些其他類型的患者的阿司匹林治療收益 / 風(fēng)險(xiǎn)比值始終存在爭(zhēng)議，而且阿司匹林的副作用也不容忽視。
因此，基于最新研究的成果，ESC 專家組力求找出有關(guān)阿司匹林 CVD 一級(jí)預(yù)防藥效及安全性的證據(jù)，并提供切實(shí)可行的指南內(nèi)容。
一、回顧整合研究成果
ESC 此次入組了眾多有關(guān)阿司匹林的 RCTs，進(jìn)行了 Meta 分析，同時(shí) ESC 委員會(huì)也將其他有關(guān)阿司匹林的階段性結(jié)論或指南內(nèi)容納入其研究視野。
1. 評(píng)估患者基線風(fēng)險(xiǎn)率
常用 CVD 基線風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估工具包括，F(xiàn)ramingham 冠心病（CHD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分、國(guó)民風(fēng)險(xiǎn)表格、ESC SCORE 評(píng)分系統(tǒng)以及 AHA/ACC 最近頒布的 AHA/ACC 工作組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方程。
10 年冠脈事件分度上，F(xiàn)ramingham CHD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估積分低危為＜10%，中危 10% 至 20%，高危＞20%；ESC SCORE 通過(guò) 10 年致死性動(dòng)脈粥樣硬化事件分度，低危＜1%，中危≥1% 且＜5%，高危≥5% 且＜10%，極高危≥10%。
換算關(guān)系，一般來(lái)說(shuō) 1% 的致死性動(dòng)脈粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于 3% 的冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)率，這種比例在老年人會(huì)變低，因?yàn)楹笳吆芸赡軐?dǎo)致死亡。
2. 最新研究成果匯總
阿司匹林的優(yōu)勢(shì)為，在各個(gè) CHD 危險(xiǎn)分組都可以降低心梗率，但是風(fēng)險(xiǎn)率越高，效果越明顯；缺點(diǎn)是，使用后出血事件與患者 CHD 風(fēng)險(xiǎn)率成正比。阿司匹林對(duì)卒中似乎并無(wú)作用，且輕度降低患者死亡率。
對(duì)于存在糖尿病或無(wú)癥狀型外周動(dòng)脈疾病（PAD）的特殊患者，現(xiàn)階段研究并不支持阿司匹林存在明顯 CHD 預(yù)防作用。
3. 阿司匹林不良反應(yīng)
4. 糖尿病患者阿司匹林 CVD 一級(jí)預(yù)防
與同齡人及同性別人群比較，糖尿病患者 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率一般會(huì)升高 1 到 3 倍。
多數(shù)研究指出，無(wú) CVD 病史的糖尿病患者的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)率明顯低于有 CVD 病史的非糖尿病患者。
多數(shù)研究顯示阿司匹林在糖尿病患者 CVD 預(yù)防方面的作用劣于非糖尿病患者。
5. 阿司匹林預(yù)防癌癥
6. 阿司匹林的凈臨床收益
二、近期部分指南及 ESC 新指南推薦
1. 指南對(duì)比
2012 年 ESC 指南指出，由于出血事件風(fēng)險(xiǎn)率升高，不推薦在“無(wú)心血管或腦血管疾病的患者”使用阿司匹林與氯吡格雷。但是美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南內(nèi)容為，對(duì)于年齡超過(guò) 50 歲的無(wú)癥狀 CHD 患者可使用每日 75mg 至 100mg 的阿司匹林預(yù)防治療。
ACCP 指南指出患者是否存在糖尿病并不影響阿司匹林的效果，以下為美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、AHA 及 ACC 指南內(nèi)容：
對(duì)于 10 年 CVD 事件風(fēng)險(xiǎn)率超過(guò) 10% 且無(wú)出血事件風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病患者，阿司匹林是一級(jí)預(yù)防的理想選擇。
對(duì)于 CVD 事件低危組的糖尿病患者，避免使用阿司匹林。
對(duì)于 CVD 事件中危組的糖尿病患者，可以考慮使用阿司匹林。
2.ESC 新指南
ESC 指南指出，臨床醫(yī)生需以基線風(fēng)險(xiǎn)率為準(zhǔn)繩制定適用于患者個(gè)體的阿司匹林方案，因此需要制定適度的閾值標(biāo)準(zhǔn)用以指導(dǎo)方案制定。ESC 新指南內(nèi)容如下：
對(duì)于主要心血管事件數(shù)≥2/100 病人年的患者群體，阿司匹林利大于弊。
對(duì)于主要心血管事件數(shù)＜1/100 病人年的患者群體，阿司匹林受益不明顯。
對(duì)于主要心血管事件數(shù)處于 1 至 2/100 病人年的患者群體，可按下表制定方案。
注：對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)率處于 10% 至 20% 的患者，* 及 ** 步驟需謹(jǐn)慎判斷，確保準(zhǔn)確；** 步驟作為阿司匹林治療參考，用以及時(shí)調(diào)整方案。
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