(二)
麻黃湯類方所主治的病機,隨著體質的差異,病變的不同,因而各方所主治的病機、癥候也就不盡相同。茲分述于后:
一、表寒實證
本癥由于寒邪郁遏在表,正氣向外抗邪,邪正斗爭于體表,從病因和癥候,以及邪正斗爭的趨勢而論,故稱之為表寒實證。《傷寒論》說:“太陽病,或已發熱、或未發熱,必惡寒、體痛、嘔逆,脈陰陽俱緊者,名日傷寒”。又說太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風、無汗而喘者,麻黃湯主之”。太陽是指人體之表,表寒實證是外感病的第一關。因為寒邪侵犯體表,不論其已否發熱,惡寒是為必有之癥。且臨床上常常是惡寒愈甚,發熱也愈高,這是正氣有力抗邪的表現。所以,惡寒一癥可視為表寒實證的特點。頭身腰骨節疼痛是風寒病邪閉于膚表,汗不向外越的表現。總起來說,表寒實證的病機是,風寒病邪郁遏人體之表,正氣抗邪有力。所以用麻黃湯開表發汗,峻汗以祛邪。關于本證的脈象,《傷寒論》中提到浮緊與浮數二種脈象,浮脈主表,緊脈主寒,浮緊是表寒之脈,脈與證相符,是無可置疑的。惟脈浮數一說,似有爭議。因為數脈主熱,所以認為用麻黃不甚恰當。筆者認為,對《傷寒論》中“脈浮而數者,可發汗宜麻黃湯”這條原文,不能孤立地看問題,而應從前后條文和臨床癥候全面考慮,如果是表證俱在,浮數脈當然一也可以用麻黃湯。反之,如果脈浮數,與煩躁、口渴、舌黃干燥苓里熱癥共同存在,麻黃湯則在所當禁。
表寒實證的發展趨勢,前人說:太陽表證實則多傳陽明,這是有臨床意義的。因為寒邪郁遏而化然.其結果一般地說是變成里熱證,所以《傷寒論》提出“發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”這里的“煩躁”一癥就是寒郁化熱的著眼點。然而,煩躁為何是寒郁熱的特征?這是因為寒邪在表.郁遏衛陽,惡寒身痛是其特征,而邪實于表,郁遏過甚,醞釀里熱癥,故其主癥除發熱惡寒身體疼痛而外,關鍵又在于“不汗出而煩躁”,所以應當用大青龍湯發之。這就是《內經》“火郁則發之”的意思。在《傷寒論》中還提到“若脈微弱,汗出惡風”,不可服大青龍湯的禁例,其不可服的理由是因為汗出惡風,是表虛的緣故。病人里無郁熱,外無煩躁,且脈是微弱的,當然不能輕易地發散,假如誤用了大青龍湯,則可導致亡陽厥逆。筋惕肉胭的變癥,這就是說汗傷陽耗液的結果。
麻杳石甘湯證的主癥是喘而汗出,病機是表寒郁熱,內迫肺氣。故用麻杳石甘湯解表宣肺而清里熱。因為本證仍在于表,既不是初感寒邪的無汗,一也不是表寒完全化熱入里的大熱大汗,而是處于寒郁化熱的過渡階段,汗出不必透,身熱亦不大,且其兼癥多有煩渴,舌苔薄黃,脈象浮數苓癥,所以柯韻伯有兩句名言,他說:“麻杏石甘湯是大青龍之變局,白虎湯之先著”。這就把表寒郁熱的病機轉歸以及麻杏甘石湯、大青龍湯之間的變化說得挺透徹的了。
二、表兼濕熱證
《金匾要略》說:“濕家身煩疼,可與麻黃加術湯,發其汗為宜 ”。又說:“病者一身盡疼,發熱,日哺所劇者,名風濕 可與麻黃杳仁惹芭甘草湯”。前者為風寒濕痹,后者為風濕熱痹,二者均屬麻黃湯證的變局,但兩方所主又同中有異,麻黃加術湯證是濕邪在表,所以突出“身煩疼”的主證,同時應當看到濕為重濁陰邪,侵犯人體之表,其身疼痛勢必還有明顯的沉重感覺,以及頭重鼻塞,舌苔白而猾膩,脈象浮緊苓癥。故用麻黃湯以祛散風寒,加白術以燥濕(有人認為無汗用蒼術,有汗用白術,可以參考)。麻杳該仁甘草湯證是身疼較前輕,且發熱日哺為甚,說明濕有化燥化熱的傾向。除此,還應當有舌苔白黃相兼而膩,脈象浮數苓佐癥,故在麻黃湯的基礎上去桂枝加著苗。且原方藥量較輕。甘草又倍于麻黃,目的在于小發汗以祛散風濕,使麻黃湯發散風寒轉變而為祛散風濕熱的方劑,這就體現了《金匾要略》“治風濕者 微微欲出汗者,風濕俱去”治濕宜小發汗的治療原則。
三、表兼里水證
本證是外有表寒里有水飲。《傷寒論》說“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發熱而咳, 小
