《傷寒論》中的麻黃湯類方，是以麻黃湯為基礎化裁的。通過對麻黃湯類方的了解，不僅可以看出仲景組方的規律，而且可以對表寒實證及其兼變證的病機加深理解。現就其方義、病機等問題討論如下：
一、方意解析
麻黃湯方是由麻黃、桂枝、杏仁、甘草四味藥所組成。在麻黃湯的基礎上演變的一類方有大青龍湯、麻杏甘石湯、小青龍湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯，以及麻黃加術湯、麻杏薏苡甘草湯(后兩方《金匱要略》方)等8個方。
麻黃湯用麻黃辛溫發散，宣肺解表，配桂枝以增強其發汗之功，伍杏仁利肺氣止喘，佐甘草以緩諸藥，主治表寒證的惡寒，發熱，無汗，脈浮緊等癥。大青龍湯即是麻黃湯加石膏、生姜、大棗；麻杏甘石湯即在麻黃湯中去桂枝加石膏，兩方主藥只一味之差，主治功用則相去很遠。前者為寒邪郁熱所以石膏用量(如雞子大)較小，后者是寒邪化熱，故在麻黃湯中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，兩者不同之處在于寒熱的輕重，用石膏之多少。以上三方的演變過程是：麻黃湯一大青龍湯一麻杏甘石湯一白虎湯(這里提出白虎湯，是便于理解表寒實證郁陽化熱，變成里熱實證，即是太陽病實則多傳陽明的意思)。
在這里，還應當提出后世在麻黃湯基礎上化裁的三拗湯。本方即麻黃湯去桂枝而成，旨在宣肺止咳，無須發汗，故用麻黃宣肺散寒，杏仁降氣平喘，伍甘草以協調諸藥，主治寒邪閉郁，肺氣不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝當去。此方配伍精當，主治功用明確，比較容易掌握，是臨床治療寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委實即麻黃湯的變局。
小青龍湯方的組成，取麻、桂二方之意，加人溫肺化飲藥而成。方用麻黃配桂枝發散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在調和營衛。姜、細、味、半夏是治寒飲的要藥，其中干姜、細辛既溫且散，半夏降逆除痰，又合五味子、芍藥的收斂，以防麻、桂、姜、辛宣發太過之弊。全方雖只8味藥，可分為三組，一是麻桂的宣散，一是姜辛的溫散，一是芍藥的酸斂，共同組成發中有收，攻中有守的方劑。為治外有表寒，里有水飲的寒飲宿肺證的首選方。本方與大青龍湯相比較，彼為表寒里熱的表寒郁熱證，此為外有表邪，里有水飲的表寒里水證，二方發表藥相同，攻里藥則異。如果小青龍湯證兼有里熱證時，亦可加入石膏，使之溫清并用，以達到水熱俱去的目的。
至于麻黃附子甘草湯與麻黃附子細辛湯，兩者均為表兼里虛證，麻黃配附子發中有補，發表而不傷陽，即所謂“溫經發表”，如配細辛則表散之力更甚，若配甘草則發散之力更微。又麻黃加術湯與麻杏薏甘湯，前者即在麻黃湯中加白術，主治風寒濕；后者即在麻黃湯中去桂枝加生苡米，主治風濕熱證。總之，麻黃湯類方，藥味簡練，功用專一，如一服即汗出，二服則可減量或停服，不可過量。《傷寒論》中提出衄家、瘡家等諸禁用麻黃湯例，應當慎重，不可粗疏。
二、病機證候
麻黃湯類方所主治的病機，隨著體質的差異，病變的不同，因而各方所主治的病機，證候也就不盡相同。茲分述于后：
(一)表寒實證
本證由于寒邪郁遏在表，正氣向外抗邪，邪正斗爭于體表，從病因和證候，以及邪正斗爭的趨勢而論，故稱之為表寒實證。《傷寒論》說：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”又說：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”太陽是指人體之表，表寒實證是外感病的第一關。因為寒邪侵犯體表，不論其發熱已否，惡寒是為必有之癥。且臨床上常常是惡寒愈甚，發熱也愈高，這是正氣有力抗邪的表現。所以，惡寒一癥可視為表寒實證的特點。頭身腰骨節疼痛是風寒病邪閉于肌表，病不向外越的表現。總起來說，表寒實證的病機是，風寒病邪郁遏人體之表，正氣抗邪有力。所以用麻黃湯開表發汗，峻汗以祛邪。關于本證的脈象，《傷寒論》中提到浮緊與浮數兩種脈象，浮脈主表，緊脈主寒，浮緊是表寒之脈，脈與證相符，是無可置疑的。惟脈浮數一說，似有爭議。因為數脈主熱，所以認為用麻黃湯不甚恰當。筆者認為，對《傷寒論》中“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯”這條原文，不能孤立地看問題，而應從前后條文和臨床證候全面考慮，如果是表證俱在，浮數脈當然也可以用麻黃湯，反之，如果脈浮數，與煩躁、口渴、舌黃干燥等里熱證共同存在，麻黃湯則在所當禁。
表寒實證的發展趨勢，前人說：太陽表證，實則多傳陽明，這是有臨床意義的。因為寒邪郁遏而化熱，其結果一般地說是變成里熱證，所以《傷寒論》提出“發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。這里的“煩躁”一癥就是寒郁化熱的著眼點。然而，煩躁為何是寒郁化熱的特征?這是因為寒邪在表，郁遏衛陽，惡寒身痛是其特征，而邪實在表，郁遏過甚，蘊釀成里熱證，故其主癥除發熱惡寒身體疼痛而外，關鍵又在于“不汗出而煩躁”，所以應當用大青龍湯發之。這就是《內經》中“火郁則發之”的意思。在《傷寒論》中還提到“若脈微弱，汗出惡風”，不可服大青龍湯的禁例，其不可服的理由是因為汗出惡風，是表虛的緣故。病人里無郁熱，外無煩躁，且脈是微弱的，當然不能輕易地發散，假如誤用了大青龍湯，則可導致亡陽厥逆，筋惕肉（目閏）的變癥，這就是誤汗傷陽耗液的結果。
麻杏石甘湯證的主癥是喘而汗出，病機是表寒郁熱，內迫肺氣。故用麻黃杏仁甘草石膏湯解表宣肺而清里熱。因為本證仍在于表，既不是初感寒邪的無汗，也不是表寒完全化熱入里的大熱大汗，而是處于寒郁化熱的過渡階段，汗出必不透，身熱亦不顯，且其兼癥多有煩渴、舌苔薄黃、脈象浮數等癥，所以柯韻伯有兩句名言，他說：“麻杏甘石湯是大青龍湯之變局，白虎湯之先著。”這就把表寒郁熱的病機轉歸以及麻杏甘石湯、大青龍湯之間的變化說得挺透徹的了。
(二)表兼濕熱證
《金匱要略》說：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗為宜……”又說：“病者一身盡疼，發熱，日哺所劇者，名風濕……可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”前者為風寒濕痹，后者為風濕熱痹，兩者均屬麻黃湯證的變局，但兩方所主又同中有異，麻黃加術湯證是濕邪在表，所以突出“身煩疼”的主癥，同時應當看到濕為重濁陰邪，侵犯人體之表，其身疼痛勢必還有明顯的沉重感覺，以及頭重鼻塞，舌苔白而膩，脈象浮緊等癥。故用麻黃湯以祛散風寒，加白術以燥濕(有人認為無汗用蒼術，有汗用白術，可以參考)。麻杏苡仁甘草湯證是身痛較前輕，且發熱日晡為甚，說明濕有化燥化熱的傾向。除此，還應當有舌苔白黃相兼而膩，脈象浮數等佐癥，故在麻黃湯的基礎上去桂枝加薏苡。且原方藥量較輕，甘草又倍于麻黃，目的在于小發汗以祛散風濕，使麻黃發散風寒轉變為祛散風濕熱的方劑，這就體現了《金匱要略》“治風濕者……微微欲出汗者，風濕俱去”的治濕宜小發汗的治療原則。
(三)表兼里水證
本證是外有表寒里有水飲。《傷寒論》說：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳……小青龍湯主之。”又說：“心下有水氣，發熱不渴……小青龍湯主之。”所謂“水氣”是泛指痰飲而言。本證病機是內有宿飲外感寒邪傷及皮毛而閉肺氣。所以，其發熱不渴應有惡寒的表證，以及咳喘痰多而清稀，舌為潤滑脈浮緊等佐證，才能用小青龍湯解散表寒、溫化里水，以達到解表化飲的目的。如果發熱口渴咳痰黃稠而不爽，那是表熱壅肺，則應清涼宣肺、止咳化痰，小青龍就不適應了。主癥之差，寒熱有別，不能不辨。此外，痰飲里水不兼表證，治療則應以溫肺滌飲入手。可用苓甘五味姜辛半夏湯之類，以溫肺化痰蠲飲。這里就不作詳細的討論。
(四)表兼里虛證
本證多見于正氣虛弱之人，雖然是外感發熱，其脈必不浮而沉，《傷寒論》說： “病發熱頭痛，脈反沉”，這就是寒束于外，陽虛于里，正氣虛弱抗病力差的表現。所以用麻黃附子細辛湯或麻黃附子甘草湯，以溫經發表，方中用麻黃附子一散一溫，內外兼顧，如寒盛者配合細辛以增強其溫散之功，可稱急汗法；如寒邪較輕者用甘草配麻、附，其發汗力較弱，稱為緩汗法。臨床常見于先有夢遺、滑精，或性交之后感寒；或雖無上述前因，但素體虛弱而感外寒，癥見身疼痛惡寒發熱不高，面色蒼黃而淡，脈浮而無力，用上方小制其劑，往往一劑收效，兩劑痊愈。臨床實踐證明，凡陽虛之體，感受外寒而發病用之多驗。
三、病案舉例
[案一]李某，男性，47歲，工人。患哮喘病已10多年。最近因感寒而哮喘發作特甚，夜不能平臥，喉中如水雞聲，痰多清稀，涎沫甚多每夜一茶缸，無明顯畏寒，食納減少。舌質晦暗，苔白膩，滿舌痰沫，脈浮而細數，聽診兩肺滿布濕性羅音，擬用小青龍湯加味：
炙麻黃、桂枝各5g，五味子6g，黨參、法半夏、白芍、蘇子、冬花各10g，生姜3片，炙甘草6g，服6劑。
藥后哮喘咳嗽減輕，氣息平和近如常人，痰少由稀轉濃，大便稀不成形每日1次，小便清長，口不渴，食納稍差，舌質淡紅，脈浮弦，擬改用苓甘五味姜辛半夏湯加味：
制半夏10g，茯苓15g，炙甘草6g，陳皮10g，生姜12g，細辛15g，五味子6g，冬花、蘇子各10g，服6劑。
藥后諸癥悉減，惟夜間有小陣咳嗽，少量白痰，大便仍稀軟，脈弦緩，舌潤滑，擬用六君子湯加味：
西黨參15g，白術12g，茯苓15g，細辛2g，五味子6g，陳皮10g，炙甘草6g，生姜3片，法半夏、蘇子、冬花各10g
服6劑咳喘消失，照常上班。
[按]寒飲宿肺用小青龍湯溫肺化飲此為常法，但在外感解除后，應溫補脾肺，使之肺氣充脾健運，才能鞏固療效。
[案二]戴某，男性，成年，農民。病者在春播期間，突然半夜間兩腳疼痛，醒來后兩腳不能步履，次日即來邀出診。詢其病史，發病2天以前，兩下肢即有疼痛，踝關節處紅腫。因下田勞動后疼痛更甚，以至不能行走，并伴有諸身疼痛，發熱惡寒無汗，小便短黃，口不甚渴，舌紅苔黃滑潤，脈象浮數而軟，擬用麻黃杏仁薏苡甘草湯合三妙散加味：
麻黃6g，杏仁10g，生薏苡仁15g，蒼術、黃柏、牛膝各10g，海桐皮15g，甘草10g。
服2劑即能行走，繼服3劑，腫痛痊愈，恢復勞動。
[按]痹證是由于風寒濕三氣為病，故投麻杏苡甘湯宣肺利濕，合三妙散燥濕清熱，病因與脈證相符，方藥與病機吻合，臨床收效較為滿意。
[案三]韓某，男性，28歲，職工。病者因暴雨衣褲盡濕，又酒食暴進，當夜寒熱交作，煩渴引飲。次日請西醫診治，第三日改就中醫，服銀翹散一劑不效。就診時上午，體溫39．5度。雖值炎暑，被單裹身仍惡寒，肌膚干燥少汗，煩躁不眠，揚手擲足，大聲叫喊：“周身痛”，“胸口難過”，頭項強痛，不敢轉側，渴喜熱飲，面色赤，痰色白而質稠黏，咳不暢，口淡，舌苔尖白根薄黃，脈浮數有力，大便三天未行。處方：
生麻黃10g，桂枝6g，杏仁10g，甘草6g，生石膏30g(先煎)，生姜3片，紅棗12枚。
1劑水煎服。當日上午10時煎服1次，下午2時服第2煎，1小時后，汗出由少到多，頭上出氣如蒸，衫褲盡濕，換衫褲后，去蓋身之被單，汗出漸減，夜能安睡。次晨醒來，各癥如失。休息一日，恢復工作。
[按]臨床上表寒郁熱證甚多見，但往往被發熱偏高而忽視表寒，遂用清涼退熱藥，每多導致病延日久。如本案用大青龍湯發之，一汗而解，其病如失，耐人尋味，值得學習。
