2021年7月12日，國家衛生健康委醫院管理研究所官網發布《關于2020年度電子病歷系統應用水平分級評價高級別醫療機構結果公示的通知》，浙江省人民醫院電子病歷系統獲得了五級的好成績。那么，這家醫院是如何部署電子病歷，實現院內電子病歷等級穩步提升的呢？
先來具體了解什么是電子病歷評級：
以電子病歷為核心的醫院信息化建設是新醫改的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系，相關部門制定了分級評價方法和標準。
電子病歷系統應用水平評級背景
01
1、2009年醫改要求：建設以電子病歷為基礎的醫院信息平臺
02
2、2011年國家原衛生部發布了《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及 標準（試行）》衛辦醫政發〔2011〕137號【老標】
03
3、2017年原國家衛計委發布了《電子病歷應用管理規范（試行）》國衛辦醫 發〔2017〕8號
04
4、2018年國家衛生健康委發布了《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》國衛辦醫發[2018]20號
05
5、2018年9月《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準2018修訂版》 發布征求意見
06
6、2018年12月9日《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》【新標】
電子病歷系統應用水平分級
在電子病歷應用水平分級標準中，一共有0-8共九個等級，一個醫院可以獨立達到的最高等級是六級，七級需要實現多家醫療機構間的數據共享。
電子病歷系統應用水平評級過程
1、按老標要求已獲評5級及以上的醫療機構，可在已取得級別的基礎上直接申報更高級別。新申請從現有級別開始逐級申報。
2、自評等級為5級及以上的，由省級衛生行政部門進行初核，初核其填報信息真實有效后，提交國家衛生健康委進行復核。
3、自評等級為0～4級的醫療機構，經省級衛生行政部門進行審核后生效
電子病歷系統應用水平評級舉例
下面我們來看看浙江省人民醫院的具體實操，重點講解以下五個方面內容：
1
大數據平臺和知識庫管理
一、大數據平臺管理
1、病歷文書中各項元素實現了結構化存儲，醫療大數據平臺可支持根據病歷中各類結構化元素檢索病歷，也可以按照任意病歷結構化項目自定義檢索方案。自定義病歷檢索方案時，可根據信息檢索需求自定義相關的檢索元素。
2、大數據平臺根據醫生的實際要求添加檢索條件
3、大數據平臺按醫生需要的條件檢索出結果。
4、大數據平臺按醫院病歷管理規范的總原則下幫助醫生查看患者詳細病歷內容。
二、患者全息視圖管理
患者全息視圖（360視圖）是一套基于大數據中心、以患者為核心的系統。主要功能是對患者基本信息、診療信息、臨床信息等在數據中心的基礎上進行統一瀏覽和展示，并且支持在其他系統（HIS\LIS\PACS\BMIS等）的嵌入。內容包括了醫療文書、護理文書、檢驗、檢查、麻醉等患者所有信息，形成統一醫療管理體系。
歷史病歷完成數字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合。浙江省人民醫院電子病歷系統發展分為三個階段，2010年之前無電子化病歷，后期通過系統翻拍將紙質病歷實現電子化存儲，2010年-2018年10月份的老病歷系統，2018年10月新系統上線后的病歷，現在已經將歷史病歷的數據，數字化處理，與現有病歷一起整合在數據中心。可通過360視圖查看對應患者所有病歷文書。
三、知識庫管理
醫院已建立全院統一的涵蓋藥品、藥物、疾病、檢驗、檢查、治療、手術等知識庫，構建智能的臨床輔助決策支持系統，支持醫院根據患者病情（包含：診斷、臨床表現、LIS結果、RIS結果），結合診療知識庫提供診療建議。
1、全院具備統一的知識庫體系，不同科室、不同系統調用的相同知識邏輯的結果相同。
2、電子病歷系統與醫囑系統調用的知識庫邏輯一致。
3、不同科室調用的知識庫邏輯一致。
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傳染病上報和檢驗檢查管理
一、傳染病上報管理
1、醫生下達診斷時，系統可自動識別該診斷是否屬于傳染病，當診斷符合傳染病上報條件時，自動調出傳染病報卡界面。醫生完成傳染病上報。
2、由醫院統一審核確認后上傳至省疾控中心平臺，最后傳至國家平臺。
二、檢驗檢查項目管理
1、查閱檢驗報告時，項目根據檢驗結果和診斷、性別、生理周期等自動給出對應參考值的判斷與提示。
2、查閱檢驗報告結果時，醫生可以根據實際需要查看患者相關檢驗結果的歷史結果和趨勢。
3、檢查報告信息顯示異常值，有箭頭標注
4、查閱檢查報告時，能夠顯示測量結果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產生異常標記（心電項目、超聲項目）
三、醫生站檢查預約管理
1、門診醫生站開立檢查醫囑（超聲項目）并診間結算后系統自動彈出檢查時間安排表供醫生為患者預約，預約信息實時同步。
2、檢查安排時間表能夠提供全院共享，并能夠及時進行同步。
四、全院血液庫存管理
1、備血消息提醒
輸血科會對備血申請進行審核，備血是否成功都會通過醫生站消息彈框提醒或手機短信通知申請醫生，可防止醫生在備血不足時進行手術。
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抗菌藥物管理
抗菌藥物分級管理流程：
醫務部對醫生信息維護時，需對醫生是否有處方權、是否有毒麻藥權限、門診/住院抗菌藥物權限、特殊使用級抗菌藥物會診權限進行維護，從而實現對醫生醫囑權限的控制，只有具備權限的醫生才能下達相應的醫囑。
以抗菌藥物分級使用管理為例，系統通過“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”三個權限級別，實現醫生的門診/住院的抗菌藥物分級使用管理。
醫生無抗菌藥物使用權限時，無法開具抗菌藥物；只有具備相應抗菌藥物使用權限的醫生才能開具相應級別的抗菌藥長期醫囑（特殊使用級需要會診申請，通過后開立長期醫囑）；緊急情況下需要越級使用抗菌藥物時，24小時內對同一患者可開立一次臨時醫囑或一天長期醫囑。
1、抗菌藥物權限設置
2、特殊使用級別的抗菌藥物會診申請
3、填寫抗菌藥物會診申請內容
4、具有特殊使用級會診資質的專家會診回復界面
醫生緊急情況下需要越級使用抗菌藥物時，限制24小時內對同一患者只能開立一次臨時醫囑或一天長期醫囑。例如醫生的抗菌藥物使用權限為“非限制使用”，若需要開立“限制使用”的抗菌藥（如頭孢他啶）時，系統將給出提示“當前醫師抗生素權限不夠，是否應急開立該藥品？”，若醫生選“是”，系統提醒并限制“24小時內只能開立一次臨時醫囑或一天長期醫囑”。
一、門診危急值管理要點梳理
1、門診醫生站危急值消息彈框提醒
2、釘釘接收檢查檢驗危急值消息提醒并確認，確認人與確認時間自動同步。
3、門診醫生站彈框危急值處理，醫生填寫處理意見；點擊通知患者，消息可通過微信服務號或短信通知患者。
4、如患者24小時內來院復診，醫生接診時會提醒患者有危急值需要處理，記錄復診醫生及復診時間，處理意見。
5、門診危急值追溯管理界面
6、門診危急值閉環管理界面
二、住院危急值管理要點梳理
1、住院醫生站危急值消息彈框提醒
2、釘釘接收檢查檢驗危急值消息提醒。
3、HIS醫生工作站彈框危急值處理界面，雙擊危急值記錄彈出危急值處理界面（醫生可自行維護危急值處理模板）進行處理。
4、住院危急值追溯管理界面
6、住院危急值閉環管理界面
合理用藥知識庫：具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示。
一、安全用藥提示
醫院建立了臨床安全用藥知識庫系統，醫生工作站采集記錄的患者診斷、過敏史、性別、歷史處方等信息一起作為臨床安全用藥知識庫系統的輸入信息，發揮知識庫系統的功能，進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑的判斷和提示。
1、醫院電子病歷系統自動對“用藥配伍禁忌”進行校驗。
2、醫院電子病歷系統自動對“用藥與診斷”校驗。
3、性別校驗：系統可針對患者性別進行合理用藥提醒。例如，患者為男性，開立縮宮素注射液處方時給出提示“本品不適用于男性”。
4、過敏史校驗：門診醫生看診時在患者信息欄用紅色明顯標注患者過敏藥物。此外，當門診醫生開立醫囑時，如果開立患者過敏的藥物，則系統自動提示醫生患者對該藥物過敏。
5、醫院電子病歷系統自動對“適應癥”校驗。
6、用藥途徑校驗：醫囑開立時，當用藥途徑不正確時，系統自動提示。例如，乳膏外用的藥，開立時途徑選擇為口服，則提示“給藥途徑不合適”
二、高危藥品警示：
藥品維護時標識了高危藥品，醫生開立處方時，若所開藥品屬于高危藥品，醫囑前自動顯示高危藥品標識。
1、醫院電子病歷系統自動對“高危藥品使用”給予警示。
2、醫院電子病歷系統對“高危藥品”進行標識。
3、醫生站可直接查詢高危藥品列表
三、處方點評
具有處方評價抽查、記錄工具，抽查發現的不合理用藥能夠記錄（包括門診和住院）
可根據時間、藥物、藥理分類等條件對藥物醫囑進行抽樣檢查，有完善點評流程，臨床藥師對不合理用藥進行點評并保存結果，通過系統發送給開單醫生，開單醫生在醫生站可以查看點評結果及意見，針對點評結果可以反饋意見，并且留存備查。
1、點評藥師處方點評結果
2、醫生站消息提醒
3、醫生站進入點評結果查看界面
4、醫生站查看點評結果并反饋
來源:浙江人民醫院醫務部公眾號
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