氣道管理，是麻醉學科永恒的話題。在不容有失的氣道管理中，麻醉醫師常常處于高度緊張的狀態。這并不是因為麻醉醫師所掌握的技術不精，而是由于每次面對的患者都可能存在困難氣道。直到快速把管插進氣管，才能稍稍安心。
如何能從容應對困難氣道，是麻醉醫師需要迫切解決的問題。然而，面對個體差異巨大的各類病人，唯有找出其共性特點才能步步為營。
產科麻醉，一直令麻醉醫師很擔心。盡管目前產科最常用的麻醉方式仍然為椎管內麻醉，但近年來的全身麻醉比例逐年上升。而產婦獨有的解剖及生理變化，往往大幅增加困難氣道比例。
需要說明的是，在現有的文獻中，對困難氣道的定義尚無統一標準。有據可循的，是ASA有關困難氣道的定義。所謂困難氣道，是指在臨床中，經正規訓練的麻醉醫師無法進行面罩通氣或插管困難，或同時因為以上兩種情況而導致低氧血癥的氣道，稱為困難氣道。
在妊娠期，產婦的解剖和生理變化使氣道發生很大改變。因此，產婦可能發生面罩通氣困難、喉罩通氣困難或者插管困難的風險。
關于面罩通氣困難和喉鏡暴露困難，將其風險因素歸咎于孕婦體重的增加、上呼吸道水腫或者胸圍增加所致。在孕婦的子癇前期，尤其應注意可能的上呼吸道水腫問題。另外，妊娠期功能殘氣量減少和循環的變化都增加了低氧血癥的風險。
氣道改變方面，主要有三點需要注意：
1.妊娠期激素的變化，尤其是雄激素的上升，增加了孕婦呼吸道結締組織中的基質、循環血容量及體液量，由此導致口咽部、鼻部和呼吸道毛細血管增生及水腫。
2.妊娠期體重增加、子癇前期、醫源性液體超負荷及分娩過程中的下墜力，都會導致呼吸道黏膜水腫。
3.由于呼吸道黏膜血管增生、氣道腫脹及鼻咽部的操作，均會增加產婦鼻出血的風險。
呼吸系統改變方面，主要有三點需要注意：
1.妊娠期持續增大的子宮上移至膈肌，導致功能殘氣量下降20%，仰臥位時該現象加重。此時，應與仰臥位綜合征鑒別。
2.由于胎兒生長、子宮及胎盤代謝的需要，妊娠期的氧耗和CO2的產生增加20% ~ 40%。這一點常被大家忽視，因此入室后的吸氧尤為關鍵。
3.由于功能余氣量減少、又伴隨氧耗增加，和非妊娠患者相比，孕產婦對呼吸暫停的耐受較差。因此，不能單純依靠觀察脈搏血氧，而要隨時關注其呼吸動作以及神志。
心血管系統改變方面，主要有兩點需要注意：
1.妊娠期，增大的子宮在仰臥位時壓迫下腔靜脈，導致靜脈回流和心排血量減少。心排血量減少和由此引起的低氧血癥，在插管困難或失敗的情況下會使產婦出現心肌缺氧、子宮胎盤灌注不足和心臟停搏的風險。循環影響肺部的氧合，這是常被忽視的問題。
2.子宮左傾、及時建立安全有效的氣道并給予充分通氣和氧合，通過心血管的穩定維持母體和胎兒足夠的灌注，這些對于保證母胎安全十分重要。
胃腸道改變方面，主要有三點需要注意：
1.全麻時胃內容物反流和肺誤吸的風險增加。
2.胃液pH的降低和胃內壓的增加都與胃食管括約肌失效有關，也與肺誤吸的發生有關。
3.ASA產科麻醉指南建議，應及時應用非顆粒型抗酸藥、H2受體拮抗藥及甲氧氯普胺來預防剖宮產時發生誤吸。
最后，在氣道管理方面，有如下建議：
1.放置鼻咽通氣道或經鼻插管都會引起鼻出血，因此要盡量避免放置鼻咽通氣道。
2.黏膜充血腫脹減小了聲門開口的面積，因此推薦應用較細的氣管導管。比如，正常可選用7.0導管時，可選擇小一號的6.5導管。
3.插管時操作要輕柔，因為氣道極易損傷出血。
4.妊娠期增大的乳房及肥胖，可能阻礙喉鏡置人，引起插管困難。解決方法包括：①向兩側和尾部推移乳房；②用毯子或床單墊在肩下形成一個斜坡以獲得合適的嗅物體位；③應用短柄鏡柄。
5.將外耳道與胸骨切跡保持在一個水平線上，甚至產婦頭部高于胸部水平，以促進面罩通氣，達到最佳喉鏡置入和氣管插管的效果。
來源：麻醉MedicalGroup 公眾號
