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1. 研究對象:從2008年4月至2013年10月入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)^[7]的DCM患者中選取曾出現(xiàn)心臟驟停(心室顫動、持續(xù)性室性心動過速)引起意識喪失并進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和/或心肺復(fù)蘇的患者共100例作為SCD組，其中幸存者83例，17例心肺復(fù)蘇失敗而死亡，對照組為同期入住我院的未出現(xiàn)過心臟驟停事件的DCM患者104例。采集兩組患者的基線資料及心電圖、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等信息。心功能評價采用NYHA分級^[8]。DCM入選標(biāo)準(zhǔn):左心室或雙心室擴(kuò)張并伴有收縮功能受損，超聲心動圖左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.45，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm。排除其他器質(zhì)性心臟病及伴隨系統(tǒng)性疾病者。

2.方法及指標(biāo):①一般情況:所有患者均采集其基線一般情況資料(表1)；②實(shí)驗室檢查:入選病例均行12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖檢查，心電圖收集包括按心率校正的QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時間(QTc)、室性早搏(室早)、室性心動過速、房室阻滯、束支阻滯、不典型室內(nèi)阻滯、異常Q波、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、R波遞增不良、心房顫動(房顫) 等。24 h 動態(tài)心電圖收集總心率、平均心率、最慢心率、最快心率、室早數(shù)量、成對室早、非持續(xù)性室性心動過速(NSVT)的陣次，NSVT 時持續(xù)最大心搏數(shù)、NSVT 最快頻率、房顫、心房撲動(房撲)、房室阻滯、室內(nèi)阻滯、心率變異性(HRV)包括全部竇性心搏RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全部竇性心搏RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR 之差>50 ms的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比(PNN50)、相鄰RR 間期差值的均方根(RMSSD)、三角指數(shù)等。超聲心動圖收集左心房內(nèi)徑(LAD)、LVEDD、LVEF 等。

3.統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，滿足正態(tài)分布的計量資料有年齡、體質(zhì)指數(shù)、病史時間、LAD、LVEDD、LVEF、QTc、SDNN、SDANN、PNN50、三角指數(shù)、NSVT 最大頻率，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，不滿足正態(tài)的計量資料有室早數(shù)量、成對室早及NSVT 陣次、NSVT 持續(xù)心搏數(shù)、RMSSD，以中位數(shù)和四分位間距[P50(P25，P75)] 表示，組間比較采用非參秩和Mann-Whitney U 檢驗，計數(shù)資料有性別、心功能分級、用藥情況、伴隨心律失常情況，比較采用卡方檢驗。

1.一般情況分析:兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，體質(zhì)指數(shù)SCD組低于對照組(P <0.05)，心功能分級比例、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/ 血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、利尿藥物差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，應(yīng)用β受體阻滯劑SCD組低于對照組(P<0.05，表1)。

2. 超聲心動圖檢查:兩組LAD、LVEDD、LVEF均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3. 心電圖及動態(tài)心電圖分析:①心電圖:QTc水平、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、異常Q 波、持續(xù)性或陣發(fā)性房顫及室內(nèi)阻滯人數(shù)的患者比例兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，R波遞增不良、房室阻滯患者比例SCD組高于對照組(表3)；②動態(tài)心電圖:兩組患者室早數(shù)量、成對室早、NSVT的陣次、NSVT最大頻率及NSVT持續(xù)的最大心搏數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，HRV、SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、三角指數(shù)兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因動態(tài)心電圖中進(jìn)行頻域指標(biāo)分析的人數(shù)較少，因此未做統(tǒng)計學(xué)分析(表4)。

房室阻滯、束支阻滯、不典型室內(nèi)阻滯是心衰患者常見的心律失常。上述心律失常的存在提示心肌細(xì)胞廣泛缺血缺氧、纖維化，心肌的自律性尤其是傳導(dǎo)性受到影響，也為折返提供了條件，是導(dǎo)致室性心律失常的主要機(jī)制之一^[9]。 本研究結(jié)果提示DCM患者出現(xiàn)房室阻滯時可能意味著SCD發(fā)生率增高，預(yù)后不良，與既往的研究一致。而束支阻滯、室內(nèi)不典型阻滯與SCD的相關(guān)性還需要更大樣本的臨床研究證實(shí)。

HRV降低提示心臟自主神經(jīng)受損，導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定和室顫閾值降低，惡性心律失常和SCD發(fā)生的幾率增大。一些臨床研究證實(shí)了急性心肌梗死患者HRV降低與猝死有關(guān)，為猝死和惡性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因子^[10-11] 。而在DCM患者中預(yù)測猝死的研究相對較少。本研究中時域性指標(biāo)SDNN、SDANN、PNN50、RMSSD、三角指數(shù)等SCD組均較對照組有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一方面，可能與樣本量偏少有關(guān)，另外，HRV容易受到情緒、活動、呼吸及其他因素的影響，可重復(fù)性較差。提示二者之間的關(guān)系還有待更多的更大樣本的研究確定。

有研究表明，伴NSVT的慢性心衰患者猝死率明顯增加^[12]。一些研究發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死患者中頻發(fā)或復(fù)雜室早、NSVT是猝死的危險因素^[13] 。本研究未得出類似結(jié)論，從結(jié)果可知，兩組患者室早及NSVT 的陣數(shù)變異性均較大，部分SCD患者甚至成對室早及NSVT 陣次數(shù)為零，而對照組不少患者室早總數(shù)、成對室早及NSVT的陣次較多，提示在DCM 患者中復(fù)雜室早、NSVT與猝死的關(guān)系尚不明確。

隨著ACEI、ARB 及β受體阻滯劑的廣泛應(yīng)用，DCM患者的生存率已有較大改善^[1,4,14] 。本研究中兩組患者入院前使用β受體阻滯劑及ACEI/ARB者均較少，且SCD組較對照組使用β受體阻滯劑明顯減少，可能與患者對疾病及藥物的認(rèn)識及醫(yī)生宣教不夠有關(guān)，導(dǎo)致未能堅持服藥。此結(jié)果提示應(yīng)用β受體阻滯劑能減少DCM患者SCD的發(fā)生。

超聲心動圖中LVEF是反映心功能狀態(tài)的常用指標(biāo)，有研究表明，LVEF的下降是全因死亡、心血管死亡及SCD的獨(dú)立危險因素^[15-16]，而在本研究中患者的LVEF、LVEDD未證實(shí)與DCM患者SCD相關(guān)，單以LVEF判斷DCM患者猝死的風(fēng)險可能意義有限。國外也有報道在LVEF<0.15時由于惡性室性心律失常引起的猝死減少，而心動過緩及電機(jī)械分離的比例更高^[16]。

本研究的不足之處:本研究為回顧性研究，檢查的評價時間無法嚴(yán)格控制，有個別患者動態(tài)心電圖檢查在事件之后，由于心電活動可能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且經(jīng)過心肺復(fù)蘇，對患者的檢查結(jié)果可能產(chǎn)生影響。另外，病例為經(jīng)過挑選的患者，很可能存在選擇偏倚，這些都有可能造成統(tǒng)計結(jié)果的不準(zhǔn)確性。

綜上所述，一些已被報道的可預(yù)警DCM心衰患者猝死的危險因素中，動態(tài)心電圖室早的數(shù)量、成對室早、NSVT 的陣次、HRV、QTc、QRS時限等在本研究的患者中均未被證實(shí)與室性心律失常導(dǎo)致SCD風(fēng)險增加有關(guān)，而房室阻滯及未應(yīng)用β受體阻滯劑則可能與SCD有關(guān)，但由于實(shí)驗設(shè)計的局限，研究結(jié)果仍需要更多的更大樣本的前瞻性研究證實(shí)。除了上述常用的無創(chuàng)方法之外，對部分懷疑有惡性心律失常造成暈厥，卻暫無相關(guān)證據(jù)的患者，我們還可采取超長時程動態(tài)心電圖[17] 以及微創(chuàng)的植入型心電事件監(jiān)測儀[18]來幫助尋找證據(jù)，從而幫助尋找出適宜植入ICD的患者。