如果體檢診斷糖尿病了，那么接下來就涉及到「糖尿病的藥物治療」這個話題了。到底該怎樣選擇藥物，首選藥物考慮哪些？吃藥需要達到什么樣的目標？我們今天就來探討這個話題。醫生在處方糖尿病藥物之前，常常需要知道病人現在的血糖情況怎么樣，需要制定什么樣的血糖目標值，當前有沒有并發其他的疾病，藥物的可及性怎么樣。只有充分了解了這些信息之后，我們才能更好的制定糖尿病患者的用藥方案。
簡單說一下，如果有糖尿病（這里主要是指2型糖尿病），我們通常以糖化血紅蛋白（HbA1C）的數字來評估，血糖是否達標，治療是否有效。但是，不同的人群所要求的目標值是不一樣的。另外，對于糖尿病人，我們需要進行綜合的管理，不僅需要關注血糖，還要關注血壓、血脂等情況，最終目的是降低心血管疾病的發生風險。就像我前面說的，用藥之前需要充分考慮病人的情況，血糖現在大概是什么范圍，有沒有伴發疾病，還有患者的意愿等，這些都會影響藥物治療方案。簡單來說，我們需要更多的關注病人本身，不能僅僅從醫生的角度出發。主要是如下幾個方面。需要重點關注的是，動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)和ASCVD高風險因素、慢性腎病(CKD)和心力衰竭(HF)。比如一個有糖尿病腎病或者曾經心梗過的糖尿病人，他的一線用藥和一個年輕無合并癥的人肯定是不同的。
這一點非常重要，因為對糖尿病人來說，發生低血糖是非常危險的，可能導致心血管事件（比如急性心梗）的發生，這種情況足以抵消掉長期降糖的收益，是決定治療方案前一定要考慮到的。
我們都知道超重/肥胖對胰島素抵抗和糖尿病的影響，所以在治療時，也需要考慮到藥物及治療方法是否會影響體重，盡量不要讓體重進一步增加。
有些藥物或治療方法，療效和性價比都非常好，但使用者出現了明顯的副作用（比如二甲雙胍服用后出現嚴重的腹瀉），也是需要換藥的。
現在很多降糖藥經過國家集采后都控費了，對廣大糖友來說是一個好事兒。
這個是“關注病人本身”的底層邏輯，比如有的人非常害怕打針，那要不要選擇胰島素或其他注射劑型，就是一個需要好好溝通和權衡利弊的問題，這里就不展開討論了。
在大致了解2型糖尿病的治療目標和治療前評估后，再來看一線治療，就能更好理解了。目前強調的就是要多方面都能獲益，在降血糖的同時，還要兼顧心臟腎臟保護、不增加體重等多個方面。關于一線治療，記住3句話：
- 有并發癥風險的時候，在二甲雙胍基礎上選用其他藥物。
擴充來講就是，最簡單最普遍的一線治療，通常包括二甲雙胍和積極全面的生活方式干預。當然，如果患者在最初確診2型糖尿病時，已經有心血管或腎臟并發癥了，或者二者風險明顯增加，就可以考慮使用一線備選藥物，主要就是胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑、葡萄糖鈉轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑這兩大類。 1. 積極控制體重，使體重逐漸接近正常標準（BMI接近24kg/㎡）。
2. 控制飲食總熱量，每日飲食總熱量至少減少400~500 kcal，超重或肥胖者應減少500~750 kcal。
3. 運動，其中中等強度體力活動（活動時可以講話，但無法持續說長句子或唱歌）至少保持在150分/周，對于沒有增生性糖尿病視網膜病變，以及沒有嚴重心腦血管疾病的人來說，每周2次間隔1天以上的抗阻運動也是極好的。
4. 減少脂肪攝入，尤其是飽和脂肪酸（動物油脂、紅肉、動物內臟等）的攝入。
5. 限鹽控糖，每人每天食用鹽的總量不超過 5g，添加糖每天不超過25-50g。
糖尿病的藥物最近幾年發展迅速，不管哪一種藥物，都是通過不同的途徑來降低我們的血糖，比如促進肝糖原輸出、促進尿糖的排泄、抑制胃排空等，下方是一個簡單的示意圖，給大家說明一下一線藥物主要作用于哪些臟器系統：作為陪伴了廣大糖友近30年的老朋友，二甲雙胍便宜又好用，降糖能力和安全性都比較高，既不增加低血糖風險又不增加體重。有些研究還證實，二甲雙胍可能具有潛在的心血管保護作用，似乎可以降低心血管事件和死亡風險，是國際國內公認的糖尿病一線用藥。原則上糖友們如果沒有禁忌癥，都是推薦優先使用二甲雙胍的。
二甲雙胍是一種口服藥，有普通（每天多次，隨餐服用）和緩釋（每天一次，晚餐時候服用）兩種劑型。初始劑量為一次500mg，一日1次，使用時需根據患者的血糖水平和耐受情況緩慢增加劑量，二甲雙胍最大使用劑量是2000mg/d。
這里多說一句，就是緩釋型和普通的二甲雙胍，一般來說，初始治療，選用普通的，不選擇緩釋劑型。不過對比兩者的研究表明作用差不多，有些糖友為了服藥方便，更愿意選擇緩釋劑型。
二甲雙胍的主要副作用是腹脹、腹瀉和腹部不適，上述的這些胃腸道反應可以通過小劑量起始、緩慢加量來逐漸緩解，一般是可以耐受的。而大部分人擔心二甲雙胍“傷腎”，也是不存在，二甲雙胍在體內代謝后其終產物通過腎臟排出體外，所以對使用者的腎功能有一些要求，目前美國藥監局（FDA）已肯定在eGFR≥30mL/min的患者中，使用二甲雙胍都是安全的，要知道這個已經是相對比較嚴重的腎功能不全了，所以腎功能正常或輕度異常的糖友都可以放心使用。長期服用二甲雙胍的糖友，需要注意維生素B12缺乏的問題，2022年美國糖尿病學會（ADA）更新的指南也提到了使用二甲雙胍與維生素B12缺乏和神經病變癥狀惡化有關。所以建議糖友們定期監測維生素B12。如果是本身就合并有貧血或神經病變的糖友，在監測時發現維生素B12低于正常，還是建議補充的。這個藥我們之前寫減重藥物的時候提到過，是一種新型降糖藥，主要適用于2型糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或存在心血管風險高危因素的患者，比如超重肥胖的2型糖尿病患者，或已發生過急性心梗、腦梗的糖尿病人等。
GLP-1受體激動劑目前在國內上市的都是需要皮下注射的劑型，其中能在高效降糖的同時兼顧體重減輕、心血管保護、低血糖風險的藥物主要是度拉糖肽、司美格魯肽和利拉魯肽注射液。這類藥物主要的不良反應也是腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應，和二甲雙胍類似，使用小劑量緩慢起始的方式也能讓使用者逐漸達到良好耐受。這個藥可能有的朋友比較陌生，SGLT-2 是腎近端小管中的鈉—葡萄糖協同轉運體，負責人體絕大部分的尿糖在腎臟的重吸收。一旦這個作用被抑制，意味著更多的葡萄糖可以通過尿液排出體外，從而實現血糖降低的目的。
這類藥物非常適合合并心衰和/或慢性腎功能不全的糖尿病患者，其降糖的效果雖不如二甲雙胍和GLP-1受體激動劑，但沒有低血糖風險，在降低體重的同時還能降低心血管事件與心衰的發生風險，并能改善腎臟預后，確實戳中了廣大糖友“保心又保腎”的訴求。SGLT-2抑制劑是口服藥，代表藥物有恩格列凈、卡格列凈和達格列凈，口服后胃腸道耐受良好，主要的不良反應為生殖泌尿道的感染，這個一般是輕度到中度感染，不嚴重的，使用普通抗感染治療即可治愈。需要注意的是這類藥物可能會導致糖尿病酮癥酸中毒的發生風險增加，所以既往反復發生酮癥酸中毒的糖友可能不太適合口服這類藥物。同時在服藥過程中如果出現了惡心嘔吐、發熱、呼吸有爛蘋果味兒等表現時一定要想到酮癥酸中毒的可能，及時去看醫生。在這里也給大家總結一下這幾個一線用藥的特點，方便大家詳細了解：最后，還是要再強調一下，糖尿病的藥物治療需要專科醫生詳細評估，綜合考慮風險和獲益、治療性價比與安全性，不存在“神藥、新藥”，也不存在某個藥特別好的情況，需要量體裁衣、個體化治療。如果大家對糖尿病的診斷治療有疑問，歡迎向可友發起咨詢，獲取規范循證的醫療建議。
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