即使是低風險組人群，也需要積極控制LDL-C和非HDL-C。
血液中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生的根本原因，《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》認為：以LDL-C或總膽固醇（TC）升高為特點的血脂異常是ASCVD重要的危險因素；降低LDL-C水平可以顯著減少ASCVD的發(fā)病和死亡風險。
包括中國指南在內(nèi)的多部權威指南均建議對于ASCVD極高危患者將LDL-C的靶目標控制為＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）。在此基礎上，我國指南建議LDL-C在目標值內(nèi)者繼續(xù)強化降低30%。然而在ASCVD 10年低風險患者中，指南并沒有明確是否應該降低LDL-C或非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。那么，對于這一類風險較低的患者，到底有沒有必要進行調脂治療呢？
近日，發(fā)表在《Circulation》上的一項隨訪時間長達10年的隊列研究就解答了這一問題。該研究納入了36375位健康信息在CCLS (Cooper Center Longitudinal Study)中且不合并心臟病及糖尿病的患者，受試者的10年ASCVD風險均＜7.5%，屬低風險組人群。研究者利用了COX比例風險模型分析了他們的空腹LDL-C及非HDL-C數(shù)值和發(fā)生心血管事件之間的關系。
在受訪的3萬余名受試者中，男性占比72%，基線時中位年齡42歲，中位隨訪時間26.8年，期間共發(fā)生了1086例心血管疾病（CVD）導致的死亡。
總體來看，相較于LDL-C＜100 mg/dL的人群，LDL-C處于100-129 mg/dL，130-159 mg/dL, 160-189.9 mg/dL，和＞190 mg/dL組別群體因CVD導致死亡的風險更高，風險比分別為1.4 (95% CI, 1.1-1.7)， 1.3 (95% CI, 1.1-1.6)，1.9 (95% CI, 1.5-2.4)和1.7 (95% CI, 1.3-2.3)。
研究者對ASCVD危險因素進行調整后，發(fā)現(xiàn)LDL-C在160-189.9 mg/dL和＞190 mg/dL組仍與CVD導致的高死亡率具獨立相關性，危險比分別為1.7 (95% CI, 1.4 2.2)和1.5 (95% CI, 1.2 2.1)。同時，與LDL-C <100 mg/dL的人群相比，LDL-C在130 - 159 mg/dL、160 -189 mg/dL和≥190 mg/dL的人群也更易因冠心病（CHD）死亡，風險比分別為1.5 (95% CI, 1.1-2.1)，2.6 (95% CI, 1.9-3.6)和2.3 (95% CI, 1.6-3.3)。
圖1：LDL-C與CVD及CHD死亡率的關系
經(jīng)過多變量調整后，研究者又對非HDL-C水平與CVD和CHD死亡率進行了關聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)與非HDL-C< 130 mg/dL的人群相比，＞130 mg/dL的人群CVD及CHD死亡率更高。其中，非HDL-C在160-189 mg/dL, 190-219 mg/dL，以及＞220 mg/dL發(fā)生CVD相關死亡的危害比分別為1.3 (95% CI, 1.1- 1.6), 1.8 (95% CI, 1.4 - 2.2),和1.5 (95% CI, 1.2 - 2.0)。但研究者同時指出，對于10年ASCVD風險＜5%的人群，LDL-C與非HDL-C降低與CVD死亡風險降低無關。
圖2：非HDL-C與CVD及CHD死亡率的關系
2013年美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學學會（AHA/ACC）指南并沒有對非HDL-C發(fā)表建議，但該研究發(fā)現(xiàn)非HDL-C較LDL-C與CHD和CVD死亡風險相關性更強。結合此前認為非HDL-C包含出LDL-C外其他致動脈粥樣硬化的危險因素的觀點，或許繼續(xù)參考非HDL-C值共同參與臨床決策更為合理。
另外，之前有很多流行病學研究對LDL-C及非HDL-C與CVD和CHD死亡率之間的關系做出分析，認為總膽固醇水平與上述兩種疾病的死亡率有連續(xù)和分級的相關性。但這類研究的受試者多數(shù)為中高風險或極高危人群，以低風險人群作為觀察對象的研究尚屬首例。
這一研究認為，短期內(nèi)評估得出的低危并不代表長期風險不變，對低風險人群積極調脂治療仍可使患者獲益，降低CVD及CHD的死亡率。該研究結果的發(fā)表在一定程度上彌補了調脂治療在10年低風險人群中使用依據(jù)的空缺，未來仍有待進一步對這一群體進行前瞻性隊列研究，為低風險人群的調脂治療增加新的有力佐證。
在非HDL-C與LDL-C中，哪項更有利于評估患者預后及他汀治療效果？
LDL-C被認為是啟動及調整降脂治療的首要目標，但如果僅考慮LDL-C水平降幅可能低估心血管疾病風險。在此情況下，即使使用強化他汀治療仍可能存在心血管風險。而非HDL-C是體內(nèi)總膽固醇減去HDL-C后的剩余部分，更能全面的反應LDL、中間密度脂蛋白（IDL）等壞血脂的代謝變化。
根據(jù)薈萃分析以及各指南推薦，認為非HDL-C優(yōu)于LDL-C適用于評估患者預后以及他汀治療。非HDL-C在2a型，2b型以及4級高脂蛋白血癥合并的冠心病中均具有診斷意義，而LDL-C僅在2a型，2b型合并的冠心病中有診斷意義。所以我認為非HDL-C意義更大。
眾所周知，《2016年中國成人血脂異常防治指南》繼續(xù)為不同危險分層的患者設定了相應的LDL-C目標值。多個國家的新指南也保留了LDL-C和（或）非HDL-C的治療目標值，如2015年美國國家脂質學會（NLA）指南和2016年歐洲血脂指南，均以危險分層為依據(jù)確定了不同的降膽固醇目標。
2015年NLA指南中將非HDL-C的絕對水平作為降脂治療主要目標，將LDL-C作為次要目標，而2016年歐洲指南與中國指南則繼續(xù)將LDL-C絕對水平作為主要治療目標，將非HDL-C作為次要目標。
這兩種治療目標各有優(yōu)劣，其中LDL-C絕對水平是國際指南最多采用的治療靶標。其實對臨床來說，我們更應該考慮不同患者的個體差異性，對于患者的降脂需求，綜合評估患者的非HDL-C和LDL-C水平，如何使患者通過服藥使得患者的獲益最大化，才是臨床醫(yī)生應該去解決的問題。
LDL-C為主要靶點，非HDL-C為次要靶點
2015年CTT薈萃分析顯示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，可顯著降低心血管病不良事件，其中主要冠脈事件下降21%、冠脈血運重建下降24%、卒中下降15%、心血管病死亡率下降12%、全因死亡率下降9%。因此，毋庸置疑降低LDL-C是血脂異常防治的主要目標。
2016年中國成人血脂異常防治指南充分肯定了LDL-C為首要靶點，非HDL-C為次要靶點的臨床指導，并建議LDL-C基線值較高不能達到目標值者，LDL-C至少降低50%；若LDL-C基線在目標值以下者，LDL-C仍應降低30%左右。因此我認為，綜合兩項指標綜合評價，更加看重LDL-C地位對臨床工作更有指導價值。
