【導讀】該文為2020級中醫助理全科規培醫師的一篇跟師心得，其融合了讀書筆記與臨證感悟于一體，立足書本與相關文獻，并密切結合臨床實踐，是一篇將理論與實踐較好結合的作品，現推薦給大家。規培醫師畢竟學驗有限，不足之處在所難免，敬盼各位老師指導（指導老師：嚴興茂）
規培跟師以來，屢見導師嚴興茂副主任醫師用經方治療諸多疾病。臨證之余，導師常給我們講解經方論治疾病的證機原理以及運用指針，使我收獲頗多。導師喜用經方當歸四逆湯辨治肢端冰涼類疾病，療效多令人滿意。現參考相關文獻資料，結合嚴老師的臨證指導，試淺述當歸四逆湯治療手足冰涼的運用特點如下，分析淺顯或不夠精準之處，請各位老師多多指導。
當歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》篇351條，原文為“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”意思是手足厥寒，就是手足發涼，脈細欲絕，也就是脈細如線如絲，就主以當歸四逆湯治療，即是少陰陽虛寒厥證，主以當歸四逆湯。
當歸四逆湯由當歸、桂枝、白芍、細辛、甘草、通草、大棗組成，主治少陰陽虛寒厥，是溫經散寒、養血通脈的代表方。成無己注解云：“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末；脈細欲絕者，陰血內弱，脈行不利。與當歸四逆湯，助陽生陰也。”提示本方主治陽虛血弱寒凝致厥，以手足厥冷、脈細為辨證之關鍵。
本方為桂枝湯去生姜，倍用大棗加當歸、細辛、通草而成。當歸補肝養血，又能行血，《本草正義》曰其“補中有動，行中有補”，故為本方之君藥。配以桂枝溫經通陽，芍藥和營養血，細辛溫散血中之寒邪，通草通行血脈，大棗、甘草益脾養營和中。諸藥相合，有散寒邪，養血脈、通陽氣之效果，是臨床治療血虛寒凝之證的首選方劑。
本方配伍雖然精簡，但是按藥物性味和作用的不同，仍可劃分補血活血、辛溫散寒、甘補和中3組。
第一組，當歸、白芍，補血活血，是本方的主藥。當歸味甘辛性溫，功用有：①有養血活血之功，既是補血之要藥，又是血中之氣藥，能散邪和血，對血虛不足引起的病變，療效肯定；②能補血而止痛，血液旺盛，暢行無阻，榮則不痛。若血不榮筋引起的痛癥，本品是首選藥。正如《本草綱目》所載：“治頭痛，心腹諸痛，潤腸胃、筋骨、皮膚”。白芍味苦酸性微寒，功用有：①柔肝止痛，對肝氣郁滯導致的痛癥有良效；②補血養血，生新血，和血脈，善治血虛引起的頭痛，腰膝疼痛，四肢拘攣等癥；③現代研究證實白芍有解痙和鎮痛的作用。二藥合用，補血、生血、活血，養血柔肝，血液充盈，運行暢順，榮潤全身，筋脈得養，而痛自止。
第二組，桂枝、細辛、通草，辛溫散寒。桂枝味辛甘性溫，擅長于溫通經脈，暢通十二經之氣血，如《本經疏證》曰：“桂枝性溫，故所通者血脈中寒滯”，若風寒濕邪所致的關節疼痛，本品是常用藥。細辛味辛性溫，善于辛散溫通，溫陽祛寒，外能祛風散寒，內能溫經止痛。細辛有較強的止痛作用，尤其是風寒濕所致的痛癥，其效最佳，正如《神農本草經校注》所載：“治頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛”。通草味甘淡性寒，能“通利九竅，血脈，關節”，暢達經絡。三藥配伍，通草性雖寒，但善于通利血脈，配伍桂枝、細辛則寒性不顯，而辛散之力達于表，辛溫通陽，通絡止痛的作用明顯加強。
第三組，炙甘草、大棗，甘補和中。炙甘草味甘性平，功用有：①益氣補中，“堅筋骨，長肌肉”；②“通經脈，利血氣”（《別錄》）。大棗味甘性平，功用有：①補脾益氣，“調營血，緩陰血” （《本草備要》）；②有增強肌力的作用。二藥配伍，不但能益氣補中，調營血，而且能“通經脈，利血氣”，緩急止痛。
諸藥合用，補血活血，養血榮筋，通陽散寒，緩急止痛。本方可治療現代之血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、腰椎間盤突出癥、糖尿病周圍神經病變、類風濕性關節炎等肢體冰涼類疾病。
當歸四逆湯是如何達到治療諸多肢體冰涼類疾病的呢？蓋寒為陰邪，易傷陽氣。寒邪傷人，陰寒偏盛，制約陽氣而易導致陽氣損傷。《素問·陰陽應象大論》說：“陰勝則陽病”、“陰勝則寒”，寒邪直中少陰，寒凝血瘀，可見惡寒卷臥、手足厥冷、精神萎靡、脈微細等。故成無己曰:“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末；脈細欲絕者，陰血內弱，脈行不利。與當歸四逆湯助陽生陰也。”
驗案：手足冰涼頑疾兩年當歸四逆湯加味治驗記
患者周某，男，33歲，門診號：2000099389。患者曾居住負一樓十多年，反復膝關節疼痛，4年前工作環境差，連續兩個夏天終日大汗淋漓。近兩年來反復感后半夜下肢冰涼，需加被子保暖，若保暖不夠則次日背冷，繼之咽痛，伴后半夜前胸多汗，若足不冰涼則無多汗。同時若久坐后下肢亦涼，活動后減輕，白天稍劇烈運動則后背部出汗，汗亦冰涼易感冒，不敢吹風。偶有單側耳后出汗，自覺汗味帶腥；病來易疲倦、欲寐，口干，喜熱飲，飲食可，二便調。曾就診數處先后服用大劑量溫陽散寒之四逆輩等名方后有所好轉，但總無恒效。2021年4月28日試診于嚴老師處，查面色晦暗，咽喉部無紅腫；舌質淡，苔薄黃，脈弦滑。患者既往有甲減病史2年，目前口服優甲樂半片，多次復查甲功控制良好。嚴老師綜合癥因脈舌，辯證為陽氣虧虛，寒凝血瘀證，擬溫陽散寒、活血通絡為法，遣藥如下：
當歸30g、桂枝35g、白芍40g、大棗35g、細辛10g、炙甘草15g、通草15g、干姜30g、茯苓60g、白術35g、煅龍骨80g、煅牡蠣80g、淫羊藿35g、仙鶴草60g，三劑，水煎服，兩日一劑，囑飲食忌宜。
三劑藥盡，2021年5月5日復診，言服藥后精神較前明顯好轉，再察患者舌質淡，苔薄黃，脈仍弦滑；在原方的基礎上加用防風20g、黃芪60g、麩炒枳殼25g，三劑，水煎服，兩日一劑，囑飲食忌宜同前。
又三劑后2021年5月12日三診，言服藥后精神進一步好轉，下肢冰涼及多汗有所減輕，受涼后伴咽癢則咳，少許白色泡沫痰，舌質淡，苔薄黃，脈沉細弱。擬前法佐以祛風利咽治之。遣藥如下：
當歸30g、桂枝35g、白芍40g、大棗35g、細辛10g 、甘草15g、通草15g、干姜30g、茯苓80g、白術35g、煅龍骨80g、煅牡蠣80g、淫羊藿35g 、仙鶴草60g、防風20g、生曬參20g、僵蠶30g、蟬蛻20g，三劑，水煎服，兩日一劑，囑飲食忌宜。
藥盡2021年5月19日四診，患者笑顏綻放，言服藥后精神可，下肢已轉溫，多汗減輕，已無咽癢咳嗽，察舌質淡，苔薄黃，脈沉細，但較前有力。藥效已顯，隨癥加減如下：
當歸30g、桂枝35g、白芍40g、大棗35g、甘草15g、通草15g、干姜30g、茯苓80g、白術35g、煅龍骨80g、煅牡蠣80g、巴戟天35g、淫羊藿35g、防風20g、山茱萸50g、生曬參20g、仙鶴草60g，三劑，水煎服，兩日一劑，囑飲食忌宜。
2021年6月2日五診，言下肢已轉溫，汗減十之過半，察舌質淡，苔薄黃，脈沉細，較前有力。隨診加減如下：
當歸15g、桂枝18g、白芍20g、大棗18g、甘草8g、干姜15g、茯苓40g、白術18g、煅龍骨40g、煅牡蠣40g、巴戟天18g、淫羊藿18g、防風10g、山茱萸40g、生曬參10g、仙鶴草40g，十四劑，水煎服，一日一劑，囑飲食忌宜。
2021年7月8日復診，言下肢冷明顯好轉，但仍有多汗，繼予服藥兩劑鞏固治療。
隨訪半年，病情穩定，未再明顯復發，療效滿意。
按：《傷寒論》原文曰:“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”該案主癥與本論證機統一，方證相應，故選當歸四逆湯為基礎方化裁之。
《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》載“腎著之病，體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”該患多汗、疲倦而下肢冰涼，恰如干姜苓術湯證，故合方增效。
隨癥施以仙鶴草、龍骨、牡蠣收斂固澀止汗；淫羊藿、巴戟天、山茱萸溫腎壯陽；黃芪、防風、白術補肺固表；僵蠶、蟬蛻祛風利咽等，法隨證出，藥因法立，終獲良效。
供稿：羅莎莎（遵義市中醫院2020級助理全科規培醫師）；指導導師：嚴興茂
編審：顏久雪
責編：劉益瑋
審核：王啟賢
