2016-07-13 14:13來源：
丁香園|
那是我值班時遇到的一個病例，患者是位 60 多歲的老大爺，以「發作性胸痛，胸悶 5 年，再發 3 天」為主訴來院就診。
當晚凌晨 3 點左右，患者胸悶再次發作，胸痛不明顯，但是伴大汗。一問這 3 天都是這個點固定發作，測血壓 145/60 mmHg，心率 72 次 / 分，一拉心電圖 V4-V6 導聯較入院時明顯壓低，急查了一個心梗三項陰性。讓他含了一片硝酸甘油， 5 分鐘后胸悶癥狀緩解，但是還有點出汗。到目前為止，似乎病史和自發型心絞痛診斷明確，處理似乎也及時有效，今晚就 OK 了！
但是，就在我準備離開時，抬頭突然發現了他床頭掛著血糖監測表，再一問患者，有 2 型糖尿病，自己還用著預混胰島素諾和靈 30R，再一瞅睡前血糖：5.0 mol/L。再一想患者「出汗」，趕緊查了一個快速血糖，3.0 mmol/L。
這下恍然大悟，難怪患者一個勁出汗，立刻給予 50% 高糖靜推，很快患者汗就止住了，半小時后復測血糖 6.5 mmol/L。后來我讓患者調整了胰島素的劑量，隨訪 7 天心絞痛未再發生。
思考
正常人空腹血糖范圍 3.9～6.1 mmol/L，對于非糖尿病患者而言，空腹血糖濃度低于 2.8 mmol/L 診斷低血糖，而作為接受藥物治療的糖尿病患者，血糖值 ≤ 3.9 mmol/L 即屬于低血糖。
在臨床上根據低血糖典型表現（Whipple 三聯征）可確定診斷：①發作性低血糖癥狀（如饑餓感、出汗、心悸、面色蒼白，嚴重者還可出現躁動、易怒甚至昏迷等）；②發作時血糖低于 2.8 mmol/L；③補充后低血糖癥狀迅速緩解。
當低血糖發作時，機體產生應激反應，交感神經興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素等釋放，直接后果就是心率增快，血壓升高，心肌耗氧量急劇增加。相對地，心肌缺血進一步加重，就會誘發心絞痛，嚴重的還會導致心肌梗死及猝死。鑒于低血糖對心臟的危險性，所以對于合并糖尿病的冠心病患者，低血糖的警戒值需要進一步提高。
低于 5.0 mmol/L 就需要干預，一般口服 15～20 g 糖類食品（葡萄糖為佳）；低于 3.9 mmol/L，建議直接給予 50% 葡萄糖 20～40 ml 靜脈注射，15 分鐘后復測血糖，若仍低于 3.9 mmol/L，再次重復注射 50% 葡萄糖，直至患者血糖至少恢復至 5.0 mmol/L 以上。同時注意去除誘發低血糖的原因，合理調整降糖方案。
目前我國是糖尿病大國，2010 年中國國家疾病控制中心和中華醫學會內分泌學分會調查了中國 18 歲以上人群糖尿病的患病情況，應用 WHO1999 年的診斷標準顯示糖尿病患病率為 9.7%，若同時以糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5% 作為糖尿病診斷標準，則其患病率為 11.6%[1]。
眾所周知，糖尿病是冠心病的等危癥，許多冠心病患者都合并糖尿病。他們中有許多人在使用胰島素，胰島素最大的副作用就是低血糖。因此在治療前，一定要問清冠心病患者有無糖尿病，正在采取何種降糖措施。
對于一名心血管醫生，雖然對調控血糖的要求沒那么高，但也不可輕視。比如預混胰島素含有中效胰島素成分，晚餐前注射超量會引起夜間低血糖。預防的簡單方法就是監測睡前血糖，血糖 > 6 mmol/L，就相對安全。
總之，如果在臨床工作中遇到患者胸部不適的同時伴有出汗，除了測血壓，拉心電圖，千萬別忘了這一步：測測他的血糖。
參考文獻：
[1] 中華醫學會糖尿病學分會，中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版），中華糖尿病雜志，2014，6（7）：449.
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