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作者丨劉婷婷、許商羽

機構丨上海市錦天城律師事務所

來源|公眾號“威科先行”

一、引言

科室合作作為目前助力各類醫療機構科學高效發展，滿足患者醫療服務多樣化、差異化、個性化發展需求，實現醫療資源共享的重要途徑之一，一定程度上受到了國家政策的鼓勵與支持。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》及《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》(“《基本醫療衛生與健康促進法》”)等一系列法律法規政策文件均明確了國家對于科室合作的政策導向，支持和推動民營醫療機構與公辦醫療機構開展多種類型的醫療業務、學科建設、人才培養等合作。

實踐中，無論是公辦抑或是民營醫療機構，均可能存在現有醫療服務水平、管理能力、人才技術等不能滿足診療業務和長遠發展的需求，而專業的醫療和管理服務企業單位等合作機構(“合作方”)在引進關鍵技術人才、提高醫院醫療技術與管理水平等方面可以改善、彌補醫療機構的不足，因此實踐中醫療機構與合作方之間的醫療相關合作也愈發頻繁。但隨著法律規定與監管手段的完善，主管部門對于醫療機構運營過程中科室承包、醫療機構執業許可證牌照出借等違法行為的打擊力度逐漸加強，各方的違法風險和違法成本不斷提高。

本文作為醫療機構新設并購及合規管理系列文章之三：首先，筆者將從醫療機構科室合作模式出發，通過梳理醫療機構科室合作相關政策導向與法律法規要求，總結醫療機構科室合作相關監管合規要點；其次，介紹科室合作與科室承包等違法行為的區別，并通過解讀醫療機構科室合作相關的監管執法處罰案例，闡述法律分析意見；最后，為醫療機構在科室合作業務中的合規管理工作提出合規建議，期望能為醫療機構及各合作方理解科室合作監管要求和做好相關合規管理工作及進一步突破發展奠定基礎。

二、醫療機構科室合作模式概述

(一) 醫療機構科室合作模式簡介

基于行業的實踐做法與筆者的服務經驗，一般而言，科室合作是指由合作方與醫療機構簽訂合作合同等達成協議，由合作方在醫療機構自身的管理體系與協議約定或協商的授權體系下，獲得醫療機構的部分經營管理權，通過制度改善、引入專業管理和醫療人才方式提供技術支持，助力醫療機構在人、財、物等方面的管理，提升醫療機構醫技水平和運營能力等，合作方每年按照營業收入和/或結余的一定比例等方式收取符合市場公允價值的管理費用或服務費用。

科室合作模式下，合作方承擔參與管理的角色，一般而言，醫療機構各項醫療業務的經營主體、醫療機構性質、員工身份、行政隸屬關系、產權等均不發生改變，醫療機構的經營重大決策仍由其黨委(如有)、理事會(如有)、管理高層等按照規章制度執行，并根據文件規定報告上級主管部門，醫療機構運營過程中的經營責任、經營結果、所產生的結余(超支)仍由醫療機構或其舉辦人承擔，合作方并非獨立自負盈虧的經營主體，而是根據醫療機構經營改善情況收取一定的管理費用或服務費用。實踐中，科室合作通常有醫院托管、技術合作、醫生(療)集團等模式。譬如，擅長醫院管理運營的社會力量與醫院達成合作，提供科學高效的管理服務；又如，具有豐富專家資源的醫生(療)集團與基層醫院共建科室，對基層醫院進行技術培訓等。

(二) 醫療機構科室合作類型及風險因素概述

因醫院托管模式在科室合作實踐中具有普遍性與代表性，如公立綜合性醫院武漢大學人民醫院托管漢川市人民醫院[1]，港股上市企業華潤/鳳凰醫療托管北京市門頭溝區醫院、北京市門頭溝區中醫院等[2]，因此等模式涉及法律問題較多，由此，筆者以下以醫院托管模式為例展開介紹具體業務類型。

醫院托管模式按照托管方的類型可細分為：(1)綜合性大型公立醫院托管中小型醫院；(2)民營專業醫療管理企業托管醫院；(3)原醫院內部管理層托管醫院。而以民營專業醫療管理企業托管醫院模式為例，此種模式下被托管方大致又可分為公立醫院、非營利性民營醫院及營利性民營醫院。根據被托管方醫院性質不同，科室合作模式的風險防范要求不同。

1. 對于公立醫院

由于我國公立醫院由政府主導，承擔全社會最基本的社會醫療保障責任，公立醫院單位的收入和支出都存在較為嚴格的約束。因作為非營利機構享受國家財政支持，患者對公立醫院的信任度高，如若科室合作不規范合規，造成的各方面不良影響與損失也較大。故而合作方企業單位參與公立醫院科室共建合作時，合作各方需要最高程度地考慮風險防范問題。

2. 對于非營利性民營醫院

由于享受國家稅收等優惠，受到法律對非營利法人的各方面規制，經營活動的盈利不應向出資人、舉辦者或任何第三人進行分配，由此在科室合作中受到的監管也相對較高，合作時合作方與醫療機構都應參照公立醫院的監管合規思路，減少科室承包等風險。

3. 對于營利性民營醫院

其由股東自主經營、自負盈虧、合法納稅，因此國家對該類醫院在科室合作方面監管相對寬松，合作各方除應重點關注科室合作風險外，還應注意醫護人員執業注冊和門診手術病歷簽字等問題，減少非法行醫和病歷書寫不規范等潛在風險。[3]

三、醫療機構科室合作合規監管要點簡介

(一) 醫療機構科室合作相關法律法規和政策

經筆者團隊整理，截至2022年9月22日，我國涉及醫療機構科室合作相關的主要現行法律、行政法規及規范性文件如下表所示：

在政策導向層面，具體而言，國務院于2009年3月17日印發的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，有條件的地區，醫院可以通過合作、托管、重組等方式，促進醫療資源合理配置。國務院辦公廳于2015年6月11日印發的《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》指出，鼓勵具備醫療機構管理經驗的社會力量通過醫院管理集團等多種形式，在明確責權關系的前提下，參與公立醫療機構管理。國務院辦公廳于2017年5月16日發布的《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》指出，鼓勵公立醫院與社會辦醫療機構在人才、管理、服務、技術、品牌等方面建立協議合作關系，支持社會力量辦好多層次多樣化醫療服務。前述政策文件均對科室合作提供了一定程度的政策支持，且鼓勵地方探索公立醫療機構與社會辦醫療機構加強業務合作的有效形式和具體途徑。2019年12月28日發布、2020年6月1日施行的《基本醫療衛生與健康促進法》亦規定，縣級以上地方人民政府根據本行政區域醫療衛生需求，整合區域內政府舉辦的醫療衛生資源，因地制宜建立醫療聯合體等協同聯動的醫療服務合作機制。鼓勵社會力量舉辦的醫療衛生機構參與醫療服務合作機制；《基本醫療衛生與健康促進法》的出臺，從法律層面提供了社會辦醫療衛生機構等參與科室合作的一定依據。

(二) 醫療機構科室合作相關監管要點

雖然國家政策層面一定程度上鼓勵合法的科室合作，但需提醒讀者注意的是，在科室合作實際運營管理過程中，需注意明確業務開展的范圍與界限，避免被認定為法律嚴令禁止的違法違規行為，具體表現為該等科室合作項目是否存在被認定為醫療機構執業許可證牌照出借、科室承包、收益變相分配、違反公立醫院規定等行為。一旦被認定構成前述違法違規行為，則將承擔不同程度的法律后果，包括但不限于刑事處罰、行政處罰、合同無效等民事風險及上市前合規風險。

1. 關于是否涉及醫療機構執業許可證牌照出借的問題

2015年6月11日，國務院辦公廳發布《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施》，嚴厲打擊非法行醫，嚴肅查處租借執業證照開設醫療機構和出租承包科室等行為。根據《基本醫療衛生與健康促進法》第38條第2款，醫療機構依法取得執業許可證。禁止偽造、變造、買賣、出租、出借醫療機構執業許可證。《醫療機構管理條例(2022修訂)》第22條第1款亦規定，《醫療機構執業許可證》不得偽造、涂改、出賣、轉讓、出借。

現行法律法規并未針對“醫療機構執業許可證牌照出借”的認定標準作出進一步的明確規定，參考實務中的相關案例及筆者的實務經驗，對于出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》等行為的認定，主要是從經營管理權是否完全轉移及圍繞“出資及財務管理”“人員管理”“設備等財物的投入與管理”“責任承擔”等幾個方面來綜合判斷。筆者以下就科室合作和非法出借醫療機構執業許可證行為之間的差異與界限進行總結。

2. 關于是否構成科室承包的問題

科室承包長期以來一直是國家重點打擊整頓的非法醫療行為之一，在于2013年9月27日發布的《進一步整頓醫療秩序打擊非法行醫專項行動方案》及于2015年6月11日發布的《國務院辦公廳印發關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》中均提到嚴肅查處醫療機構將科室出租、承包給非本醫療機構人員或者其他機構從事診療活動的行為。《基本醫療衛生與健康促進法》第39條第4款明確規定，醫療衛生機構不得對外出租、承包醫療科室。對于科室承包的定義，最早出現于《衛生部關于對非法采供血液和單采血漿、非法行醫專項整治工作中有關法律適用問題的批復》(“《批復》”)中，其將“科室承包”概念界定為：醫療機構將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構人員或者其他機構并以本醫療機構名義開展診療活動。由此，構成“科室承包”至少需具備以下幾個條件：(1)醫療機構對外承包、出租科室或房屋；(2)承包或承租科室的主體是非本醫療機構人員或者其他機構；以及(3)合作機構以醫療機構名義開展診療活動。

現行法律法規并未針對“科室承包”的具體認定標準作出進一步的明確規定，參考實務中的相關案例以及筆者的實務經驗，一般認為“科室承包”與合法科室合作之間的差異與界限主要體現于以下特征：

3. 關于是否構成收益變相分配的問題

根據《基本醫療衛生與健康促進法》第39條第4款，非營利性醫療衛生機構不得向出資人、舉辦者分配或者變相分配收益。國家出臺的多項政策文件亦明確了嚴禁非營利性醫療機構收益變相分配，如《國務院辦公廳關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》規定，加強對社會辦非營利性醫療機構產權歸屬、財務運營、資金結余使用等方面的監督管理，非營利性醫療機構不得將收支結余用于分紅或變相分紅；《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》規定，加強對非營利性醫療機構資金結余使用等方面的監督管理，其所得收入除符合規定的合理支出外，只能用于醫療機構的繼續發展，不得違反經營目的，不得將收支結余用于分紅或變相分紅。

此外，《民法典》第87條規定，為公益目的或者其他非營利目的成立，不向出資人、設立人或者會員分配所取得利潤的法人，為非營利法人。非營利法人包括事業單位、社會團體、基金會、社會服務機構等。第95條規定，為公益目的成立的非營利法人終止時，不得向出資人、設立人或者會員分配剩余財產。《民辦非企業單位登記管理暫行條例》第21條亦規定，民辦非企業單位的資產來源必須合法，任何單位和個人不得侵占、私分或者挪用民辦非企業單位的資產。由此，無論公立醫院或民營醫院，非營利性法人的收益、利潤均不能分配給出資人、設立人或任何第三人。

現行法律法規并未針對“分配或者變相分配收益”的認定標準作出進一步的明確規定，結合政策文件以及相關實踐案例，一般認定“分配或者變相分配收益”的要點在于收取的管理服務費等是否為醫院合理支出或符合經營目的，用于醫院發展，是否符合市場公允價值等。

以醫院托管業務為例，基于上市公司實踐，如鳳凰醫療托管三家公立醫院收取的管理費按照年度醫院收益及/或收支結余(帶有與醫院收支結余相關的若干調整及限制)的百分比計算，但鳳凰醫療并未在公開途徑披露具體收費比例。[5]又如，港股上市公司海吉亞醫療自2011年托管開遠解化醫院、邯鄲仁和醫院、邯鄲兆田醫院3家民營非營利性醫院，收取按托管醫院收入固定百分比計算的管理費，在2017年12月31日止年度，收取醫院收入的3%；自2018年1月1日起，收取醫院收入的10%。[6]又如，港股上市公司弘和仁愛醫療托管具有二級醫院相當規模的非公立非營利性綜合醫院上海楊思醫院，為其提供運營管理服務，并按楊思醫院年度收入的一定百分比來收取管理服務費，于2013年、2014年、2015年以及截至2016年9月30日止9個月向楊思醫院收取的管理服務費分別占楊思醫院于該等有關期間的總收入的11%、14%、22.5%及22.1%。[7]需要提醒讀者注意的是，上述后兩家上市公司托管的醫院為民營醫院，若涉及公立醫院托管服務，考慮到監管機關實踐中對于公立醫院監管尺度更加嚴格，所收取管理費用或服務費用的比例應嚴格根據服務的實際公允價值予以調整。

4. 關于是否違反公立醫院管理規定的問題

若科室合作項目所涉醫療機構為公立醫院，除上述風險關注點外，還需特別關注有關公立醫院的特殊管理規定。根據《基本醫療衛生與健康促進法》第40條第3款，政府舉辦的醫療衛生機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫療衛生機構，不得與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構。該法第41條第1款規定，國家采取多種措施，鼓勵和引導社會力量依法舉辦醫療衛生機構，支持和規范社會力量舉辦的醫療衛生機構與政府舉辦的醫療衛生機構開展多種類型的醫療業務、學科建設、人才培養等合作。

基于上述規定可以看出，在國家監管層面，我國明確禁止公立醫院與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構，對社會資本舉辦的醫療衛生機構與政府舉辦的醫療衛生機構采取醫療業務合法合作則持鼓勵態度，但值得期待的是，由于《基本醫療衛生與健康促進法》并未進一步明確可采取的具體合作模式，不排除未來會有更為具體及更具可執行性的政策或規定出臺。

值得注意的是，實踐中，除國家法律規定外，還需考慮地方監管機構的監管口徑以及醫療機構自身的管理制度情況。如，若地方層面出臺特殊規定或醫院自身出臺管理制度禁止公立醫院和民營資本展開合作，則由民營資本與公立醫院展開科室合作模式中的醫療機構本身、醫療機構的相關負責人與合作方同樣可能面臨合規風險。

此外，若科室合作項目的合作醫療機構為公立醫院，還應關注合作項目及公立醫院應滿足《政府采購貨物和服務招標投標管理辦法(2017修訂)》《中華人民共和國政府采購法》《中華人民共和國政府采購法實施條例》等法律法規中對政府單位采購貨物和服務招標投標活動的管理要求，包括但不限于[8]：

(三) 醫療機構科室合作違規行為后果

1. 刑事責任

在科室合作項目被認定為“醫療機構執業許可證牌照出借”和/或“科室承包”的情況下，作為欠缺合法開展診療行為資質的合作方，無法定執業資格或許可而實施醫療行為或特定人員未取得法定醫師執業資格證書而實施醫療行為，若情節嚴重[9]或嚴重損害就診人身體健康[10]甚至造成就診人死亡的，則相關責任人員有可能根據《中華人民共和國刑法》第336條的規定被認定構成非法行醫罪，從而承擔相應罰金、拘役、管制、最高十年以上有期徒刑的刑事責任。

2. 行政責任

于2019年12月28日發布并于2020年6月1日生效的《基本醫療衛生與健康促進法》對醫療機構出借醫療機構執業許可證牌、承包科室、變相分配收益等的處罰依據做了進一步調整。在《醫療機構管理條例》于2022年進行修訂后，對于未取得《醫療機構執業許可證》擅自執業及出賣、轉讓、出借《醫療機構執業許可證》等違法行為的處罰后果均援引《基本醫療衛生與健康促進法》的罰則，處罰力度進一步加強。根據現行有效的《批復》《基本醫療衛生與健康促進法》等，醫療機構科室合作在違反法律法規對應法律后果方面，主要有下表所示的幾方面的違法行為及其法律后果。

3. 民事責任

在民事法律風險層面，2021年1月1日前，根據原《中華人民共和國合同法》第52條，損害社會公共利益或違反法律、行政法規的強制性規定的合同無效。自2021年1月1日《中華人民共和國民法典》正式生效實施后，第153條亦規定違反法律、行政法規的強制性規定的民事法律行為無效。但是，該強制性規定不導致該民事法律行為無效的除外。違背公序良俗的民事法律行為無效。

實踐中，若科室合作項目因被認定為“出租、出借醫療機構執業許可證”“承包科室”“分配收益”等，從而(1)違反《基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》等法律、行政法規效力性強制性規定，或(2)規避了國家有權行政機關對醫療單位實施市場準入和對有關診療行為依法進行行政監管的公共秩序，進而產生損害社會公共利益的法律后果或給不特定診療對象帶來生命健康危險，構成對社會公共利益的損害，則均有可能被法院認定合作協議等合同無效，進而導致雙方存在履約風險。筆者現就裁判實踐中認定合作合同等無效的民事判決做如下總結。

4. 上市合規層面

此外，在上市前合規層面，若認定科室合作模式被認定為“科室承包”“收益分配或變相分配”等，還會對公司未來上市計劃造成影響。根據《中國證券監督管理委員會第十七屆發審委2018年第19次會議審核結果公告》，溫州康寧醫院股份有限公司(“康寧醫院”)(首發)未通過，發行人通過管理輸出方式向多家精神專科醫院、以精神康復為主的綜合性醫院和精神科科室提供管理服務，發審會詢問的主要問題有：(1)所管理醫院未列入合并范圍的原因，向其提供資金、收取管理服務費用是否屬于分紅的行為，是否符合會計準則的要求；(2)是否涉及科室承包、租賃，是否符合相關法律法規的規定；(3)將對燕郊輔仁醫院等三家醫院提供管理服務的合約權利確認為無形資產的依據，是否符合會計準則的規定，形成的無形資產有無減值的風險；(4)提供借款、代墊籌建款、墊付營運資金與管理輸出之間的關系，是否為合同義務等。[17]以托管醫院業務為例，筆者通過查詢上市公司公開資料發現，就目前的實踐而言，非營利性民營醫院托管模式在香港上市公司案例中比較常見，如鳳凰醫療、弘和仁愛醫療、海吉亞醫療等，但由于目前A股上市公司在上市申請時即存在非營利性醫院托管模式的案例較少，對于非營利性民營醫院的托管安排是否可以順利通過A股上市的審核，仍具有很大的不確定性。

四、醫療機構科室合作常見處罰點及典型案例分析

(一) 醫療機構執業許可證牌照出借

分析與建議：

根據上述行政處罰案例以及筆者的實務經驗，出借醫療機構執業許可證的常見情形為：醫療機構以營利為目的，將自己取得的《醫療機構執業許可證》交與非本醫療機構人員或其他機構作為實際經營控制人使用，并以該醫療機構名義開展診療活動。出借醫療機構執業許可證與合法的科室合作模式的最大區別在于，醫療機構的經營管理權是否完全轉移。如前所述，在出借醫療機構執業許可證情形下，一般醫療機構的出資及財務管理、人員管理、設備等財物的投入與管理、責任承擔等均由實際經營控制人負責，而非牌照持有人。對此，建議可考慮采取的措施為通過書面協議方式明確醫療機構科室合作業務的業務范圍與界限等。

(二) 科室承包

分析與建議：

此類違法行為的表現形式與監管思路都與醫療機構執業許可證牌照出借行為較為類似。實踐中，較多科室承包行為會同時構成醫療機構執業許可證牌照出借。一般而言，科室承包的常見情形為：醫療機構將本機構原有的(已經設立的)醫療科室交予與其他人員或其它機構，由其自主經營、自負盈虧，即人、財、物、運營等均獨立管理、風險自行承擔，并以本醫療機構名義開展診療活動。對此，在科室合作業務開展過程中，醫療機構應當注意合作方在財務、設備等財物、人員、運營管理、風險承擔等方面的行為不得獨立于醫療機構進行運營管理，從而避免構成“以合作之名，行承包之實”，謹記科室合作的合規邊界。

(三) 收益變相分配

分析與建議：

對于非營利性醫療機構，尤其是公立醫院，在科室合作中支付的管理費用或服務費用，只能為醫院合理支出或符合經營目的，用于醫院發展，且符合市場公允價值，不得變相分配運營中的收支結余等收益。若科室合作業務相關收費超出了市場公允價值，則有較大風險被認定為變相分配收益，乃至于變相分配國有資產。

五、醫療機構科室合作合規建議總結

基于對醫療機構科室合作與醫療機構執業許可證牌照出借、科室承包等之間主要差異的理解，除上述合規界限問題的把控以外，我們建議醫療機構及各合作方在開展相關科室合作業務時，關注如下合規要點和合規建議：

(一) 科室合作開展前，對監管口徑與合作方進行事先調查

1. 與國家和地方監管部門保持良好溝通，針對具體項目醫院與合作方共同向監管部門進行咨詢，以便掌握政策與監管口徑的要求和時時變化。

2. 對合作方進行相應的背景調查，關注合作方的成立背景、資質情況、醫務人員等專業人員規模及組成人員情況、經營管理能力、診療技術特點、主要業務模式以及歷史合作項目情況等。

3. 合作方事先對于擬合作醫療機構的內外部管理制度進行盡調，確保科室合作模式符合醫療機構的管理制度。若醫療機構管理制度不支持項目的開展，應及時和醫療機構管理層溝通確認，以免合作雙方爭議糾紛的發生。

(二) 科室合作開展中，完善合作協議相關條款內容

在合作協議等交易文件中，關注對資本、技術等合作的投入方式、合作模式、業務管理、收益方式、財務管理、人事管理、收費管理、責任承擔等內容的約定及履行，明確合作雙方權責關系，包括但不限于明確約定員工聘用、考勤、獎懲、工資獎金發放等均由醫療機構負責，醫療設備等財物由醫療機構負責采購、管理并享有所有權，雙方合作運營管理中產生的一切醫療糾紛、運營損失等風險與責任均由醫療機構自行承擔，確保收取醫療機構經營管理費用為醫院合理支出或符合經營目的、用于醫療機構發展，且需要滿足市場公允性。不得完全讓渡醫療機構的業務、財務、人員管理權限而換取固定收益等。

(三) 科室合作開展后，對合作內容進行嚴格的履約管理

醫療機構在開展科室合作后，在合作執行階段，仍需與合作方共同參與醫院人、財、物等全方面的經營管理，并對合作方行使自主管理的事項進行必要的監督，符合“科室合作，共同管理”的合作共營特征，對合作內容進行嚴格的履約管理，關注雙方各自關于托管運營等科室合作業務的經營管理權限，時刻把控好法律監管紅線，保障雙方對于合作協議項下各項合作內容和各個維度的全面履行，并周期性地對合作項目進行書面風險評估與總結。

六、尾言

科室合作是目前醫療機構實現自身高效突破發展的重要途徑之一，但在具體科室合作項目開展過程中可能存在較多的潛在風險點，各醫療機構及合作方需對業務進行細致化及合規化的處理，避免科室合作業務模式與醫療機構執業許可證牌照出借、科室承包等違法行為產生混淆，或構成收益變相分配以及違反公立醫院管理規定等，否則可能面臨刑事、行政、民事方面的法律風險，并可能對未來的上市計劃產生影響。

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