四逆散、失笑散均為古之名方，歷代醫家善用之者屢見不鮮。吾吸取古今先賢之經驗，將兩方組合加減應用于臨床氣滯血瘀之諸癥，每獲奇效，現舉例介紹如下。
1 方劑組成
柴胡5～8g，白芍15～30g，枳實10～15g，甘草3～5g，五靈脂6～12g，蒲黃6～15g。每日1劑，水煎，分兩次溫服。
2 典型病案
例1：痛經
楊某，女，19歲，未婚，2007年5月10日初診。自訴經行腹痛，小腹痛，經行不暢，量少，帶紫黑血塊，并伴有少量赤白帶下，經期長達7～8天。每于工作不順時，出現經前期腹脹加重，行經時尤甚。證屬肝氣失調，氣滯血瘀，治宜理氣活血，逐瘀止痛，予四逆散失笑散加減。處方：柴胡10g，枳殼10g，赤芍20g，五靈脂5g，生蒲黃5g，青木香15g，玄胡15g，黃柏15g，甘草5g，蒼術10g。首進三劑原癥減輕，告次月經前守原方二劑，以資鞏固。隨訪2年諸痛痊愈，未再復發。
按：《沈氏女科輯要箋正》中說：“經前腹痛無非厥陰氣滯，絡脈不疏?！薄?a >傅青主女科》曰：“經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生。”故臨床上多見精神憂郁之年輕女性，易患痛經。患者因工作不順，致使氣機逆亂，肝郁氣滯則小腹脹痛，血瘀胞中則發為痛經。經期長達7～8天且量少，氣滯而血瘀不通而痛，故行經時小腹脹痛尤甚。血色紫黑，舌紅脈沉弦均屬氣滯血瘀之象，故投之而愈。若小腹刺痛多者，重用五靈脂、蒲黃加玄胡、沒藥以通瘀血；小腹冷痛多為寒凝血瘀則加小茴、干姜、吳茱萸；小腹脹痛甚呈陣發性加劇重用枳殼加青木香，青皮，伴腰痛者多加杜仲、續斷以固腎。
例2：胃脘痛
張某，男，50歲，已婚，初診日期2008年8月7日。素有胃痛已三年，近一月來病情加重，時有嘔酸，胃部刺痛有定處且喜按，兩脅脹痛，面色萎暗，全身乏力，食欲不振，唇舌淡暗，脈血弦。經胃鏡檢查確診為胃十二指腸潰瘍。證屬肝氣郁結、氣滯血瘀兼脾胃虛寒所致的胃脘痛。治以疏肝行氣、活血化瘀、溫胃止痛之法，擬四逆散合失笑散加味。處方：柴胡5g，白芍15g，枳殼10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，高良姜6g，烏藥10g，丹參10g，制香附10g，甘草5g。用上方五劑，癥狀明顯好轉，上方去高良姜，改五靈脂為6g續進五劑自覺癥狀消失。隨訪至今，未見復發。
按：胃脘痛的治療，關鍵在于辨別屬于氣滯還是血瘀。一般來說，初期多為氣滯，以胃脘脹痛，痛無定處，或痛連兩脅，噯氣泛酸、脈弦等為主癥。病久多見血瘀，除了氣滯表現外，尚有胃脘刺痛，痛有定處，局部拒按，或見大便黑，脈弦細或澀，舌有瘀斑等癥［1］。今據其痛已久，并見痛處固定，兩脅脹悶，唇舌淡暗，脈細弦諸癥，均屬氣滯中焦、久病入血，氣滯血瘀而致。且喜按，面色萎暗，知兼虛寒，故投以此方。方中即有氣藥，又含血藥，既能疏肝理氣，又兼活血化瘀止痛，所以對久治不愈的胃脘痛，能發揮特有的功能。如兼有嘔血、便血者，或無嘔血便血，但大便黑色而隱血試驗陽性者須改用蒲黃炭、五靈脂炭再加三七粉3g（分沖）；若遇寒痛甚，得暖則舒者可加砂仁、高良姜；兼泛惡吐水，不欲飲水者加法夏、茯苓；兼口苦、思冷飲、胃中似有灼熱感者加黃連、黃芩；兼舌紅無苔，口干不欲飲者加知母、葛根。
3 討論
四逆散出自《傷寒論》：“少陰病四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！痹瓰樯訇庩枤庥艚Y，樞機不利，四肢厥冷而設。由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成。具有調氣疏肝，柔和經脈之功效。唐宗海認為它是“疏平肝氣，和降胃氣之通劑，借用處尤多。”方中柴胡疏肝解郁、調暢氣機，又可升陽透熱；芍藥柔肝、緩急、養陰，具酸斂之性，收脾氣。與柴胡為伍一散一收而使氣血流暢，同為理肝之用；枳實行氣消痞，降膽胃濁氣，與柴胡相合一升一降，疏和散結，使中焦安和，通暢；甘草炙用能和中益氣，且與芍藥相配可緩急止痛。四藥配伍，達到氣機條達，三焦暢通、臟腑氣血安和的作用?，F代有研究證實，四逆散可正向調節免疫抑制狀態機體的免疫功能，對機體免疫功能有促進和調節的作用。并被廣泛應用于消化系統疾病如內滯不通引起的胸脅苦滿、腹中脹痛或下利等的治療［2］。再配合不同病癥的特殊性加減運用，可以廣泛應用于肝郁氣滯引起的具有“脹痛”特點的內、婦、兒科等多種病癥的治療［3］。
失笑散出自《和劑局方》，由五靈脂和蒲黃兩味約組成，具有活血化瘀、止血鎮痛的作用。主要用于瘀血停滯、心腹劇痛或產后惡露阻滯、血行不暢所致的痛經、產后腹痛、胃脘痛、頭痛、腰痛、脅痛等。前人運用本方，患者每于不覺中，諸癥悉除，不禁欣然而笑，故名“失笑”［4］。方中五靈脂通利血脈，散瘀止痛，《本草備要》謂其生用“血閉能通”，炒用“經多能止”；《本草綱目》云：蒲黃“收澀止血，行血祛瘀，生則能行，熟則能止”，合二為一，疏理通澀功下并用，血賴氣生，賴氣以行，一散一收，一行一止，動靜相依，活血能生新血，生血得止，使氣行則血行，瘀易消。從而使氣血在再生成上相互促進，在運行上相互依托。真乃“氣血中和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，——《金匱鉤玄》。
氣滯血瘀證是中醫常見的臨床證型之一，是一組頗有特色的癥候群，病因復雜、兼夾證多、是一個復雜的病理生理過程。氣滯血瘀癥的產生，或因七情內傷，肝郁氣滯、血行不暢而成，或瘀血已久，氣機受阻所致，皆為實中挾虛之癥。其中，情志異常是肝氣郁滯證和氣滯血瘀證的主要病因，目前認為情志內傷病因的實質是不良生活事件所形成的心理應激反應，與現代醫學的應激理論比較類似［5］。正如《靈樞?本神》所言“愁憂者，氣閉塞而不行”?！夺t林改錯》說：“瞀悶，即小事不能開展即是血瘀”。《內經·調經論》云：“五臟之道，皆出于經隧，以行氣血。血不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉”。故治以疏肝理氣，活血解郁，以四逆散調氣疏肝，柔和經脈，合失笑散以活血化瘀、止血鎮痛。臨床運用時若氣滯為主者，重用四逆散以疏理肝脾。但方中柴胡性能升發，兼真虛者其量酌情而定，瘀血為主者酒炒柴胡、赤芍，出血為主者醋炒柴胡、白芍。以瘀血內停為主則重用失笑散，但以止血為目的，蒲黃炒用；五靈脂視病情而定或生或生炒各半，凡血崩過多者半炒半生酒服，以活血祛瘀止痛為主，如氣滯血瘀停滯疼痛與玄胡，香附，郁金等同用；出血量多而止血與三七、當歸、旱蓮草、側柏葉等同用，兼見血虛之候與當歸、黃芪、丹參等同用。
參考文獻
［1］ 鄒模.胃脘痛治驗兩則［J］.中國中醫急癥，2006，15（4）：435-436.
［2］ 王麗娜，范穎，盧健，等.四逆散干預實驗性潰瘍性結腸炎的藥效學研究［J］.中醫研究，2011,24（2）：11-13.
［3］ 盧文杰，王興華.少陰病四逆散證與四逆散辨析［J］.光明中醫，2008,23（2）：156-158.
［4］ 鄧中甲．方劑學［M］．北京：中國中醫藥出版社，2008：246.
［5］ 任建勛，林成仁，王敏，等.多因素整合建立氣滯血瘀證動物模型研究［J］.中藥藥理與臨床2007；23(5）：210-213.
文章來源：健康必讀·下旬刊
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