葉天士云：“脾宜升則健，胃宜降則和。蓋太陰之土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰始安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)。仲景急下存津，治在胃也；東垣大升陽(yáng)氣，治在脾也。”筆者老師陜西渭南孫曼之據(jù)其醫(yī)案，闡發(fā)了葉氏之通降陽(yáng)明法，并提煉出葉氏通降陽(yáng)明常用的六味藥，冠名為葉氏茯苓飲。
組成：茯苓、黃連、杏仁、枳殼、半夏、陳皮。方中茯苓利水滲濕降胃氣。陳皮理氣降氣，芳香化濕，理氣開(kāi)胃。半夏辛溫燥濕，化痰降逆，止嘔消痞，燥濕散結(jié)。枳殼降氣化痰。黃連清熱燥濕，苦降開(kāi)胃。杏仁味苦芳香，通絡(luò)止痛，宣降肺氣，蓋以肺主一身之氣，胃氣下降實(shí)賴于肺氣之肅降，故宣肺即所以降胃也。全方合用共奏通降陽(yáng)明，和胃降氣化痰之功。此方從外臺(tái)茯苓飲化出，但后者參術(shù)并用，功能益氣降胃，補(bǔ)脾理氣，化痰利濕，而前者主治在胃不在脾，這是我們應(yīng)該留意的。
適用范圍：1.胃氣壅滯停飲所致的胃氣不降：臨床表現(xiàn)為泛酸打嗝，脘腹脹滿，噯氣頻頻等陽(yáng)明不降的癥狀。大凡胃脘疼痛，脹痞，或劍下按痛，或心下有滯留感，均可加減使用。2.中焦?jié)駸幔号R床表現(xiàn)為舌苔厚膩，納差納呆，不思飲食，口黏口苦，大便黏膩等胃腸濕熱癥狀。3.一切濁氣不降、浮陽(yáng)上擾清空引起的胸悶、頭昏、目脹、耳鳴等癥狀。
加減：大便干結(jié)加桑葉、薏苡仁，嚴(yán)重者加全瓜蔞；大便溏稀去杏仁加厚樸；大便黏膩不爽者，以黃芩易黃連，再加祛濕熱之品如茵陳、大腹皮、蠶砂、滑石、皂角子；嘔惡欲吐胃脹，加蒼術(shù)、藿香、紫蘇、佩蘭、茯苓；燥痰加海浮石、麥冬、瓜蔞；濕痰加天南星、半夏、橘紅、茯苓。
注意事項(xiàng)：1.不可與甘草、黃芪等甘味藥合用。甘味性緩壅滯，不利于通降。2.用于胸痹等上焦疾患時(shí)，必須與風(fēng)藥川芎、桂枝等合用，以便升降并用，升清降濁，此時(shí)劑量應(yīng)減半，否則藥物劑量過(guò)重必然重滯不靈，不利于陽(yáng)氣流通，效果不顯。3.應(yīng)用該方時(shí)必須保持大便通暢，大便干結(jié)會(huì)導(dǎo)致胃氣難以下降，因而效果不佳。
以下是孫曼之應(yīng)用葉氏茯苓飲醫(yī)案1例：
田某某，女，30歲。初診：2008年5月29日。
胃痛4年，本次復(fù)發(fā)3日。刻診：胃痛脹、反酸，似與進(jìn)食時(shí)間無(wú)關(guān)，嚴(yán)重時(shí)泛酸水。納正易饑，煩躁易怒，晚間口苦干，晨起口氣穢。大便正常，近來(lái)便溏，伴咽燥色紅，涕中夾血。觀形瘦淡黃。脈右小軟無(wú)力，左關(guān)沉細(xì)弱，舌瘦微紅苔薄白膩。胃鏡顯示：胃底、胃體糜爛。處方：半夏12克，黃連2克，枳殼10克，杏仁10克，茯苓10克，紫蘇10克，厚樸10克。3劑，水煎服。
二診：胃痛大減，仍然便溏。脈兩手小軟短，舌稍胖，苔薄白膩。上方加肉桂5克。水煎服，5劑。
三診：胃痛消失，仍便溏，日一行。詢近食水果較多，囑忌食生冷。健脾丸（濃縮丸）1瓶、附子理中丸（濃縮丸）1瓶，照說(shuō)明口服。
筆者應(yīng)用葉氏茯苓飲醫(yī)案一則：
高某某，男，69歲。2012年11月28日出診。胃脹滿、胃痛1月余，伴泛酸口干，食難用飽，大便先干后正常，日一行，眠可，脈右小洪關(guān)弱，左略大，舌紅苔薄白膩。處方：黃連2克，杏仁10克，枳殼10克，半夏10克，陳皮10克，茯苓10克，紫蘇10克，桑葉10克。5劑，水煎服，日1劑。
二診：服藥后胃痛、胃脹明顯減輕，惟胃酸。上方加海螵蛸10克，續(xù)服3劑。
三診：胃痛、胃脹已愈，胃酸亦減。上方3劑，以資鞏固。
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