崩 漏
崩漏是指因血熱、脾虛、血瘀等導致沖任損傷，不能約制經血，非時而下的一種病癥。量多如注者為崩，量少淋漓不盡者為漏，兩者常交替出現。相當于功能性子宮出血。 ’
診斷依據
1．經血無周期可循。
2．經量或暴下如注，或漏下不止，或兩者交替出現。
3．須與胎漏、異位妊娠、產后出血、赤帶以及癥瘕、外傷引起的陰道出血相鑒別。
證治概要
崩漏之病變主要在于沖任、胞宮。常見病因有血熱，腎虛，脾虛，血瘀等。發病機制主要是沖任損傷，不能約制經血，經血從胞宮非時妄行。其證候分類主要有血熱內擾證、氣不攝血證、腎陽虧虛證、腎陰虧虛證、瘀滯胞宮證。臨證須根據出血時間、血量、血色、血質及兼證、舌脈，審證求因，辨其證候的虛、實屬性。本病一般采用“塞流、澄源、復舊”三法分步進行治療，即止血、求因治本、善后調理。三者又不可截然分割，當寓澄源于塞流、復舊以治本。另外，治崩宜升提固澀，不宜辛溫行血；治漏宜養血理氣，不可偏于固澀。青春期患者重于補腎氣，益沖任；育齡期患者宜舒肝養肝，調沖任；更年期患者重在滋腎調肝，扶脾固沖任。
分證選方
一、血熱內擾證
[主癥] 經血量多，或淋漓不凈，色深紅或紫紅，質粘稠，夾有少量血塊。伴面赤頭暈，煩躁易怒，口干喜飲，便秘尿赤。舌質紅，苔黃，脈弦數或滑數。
[治法] 清熱涼血，止血固經。
[常用方] 固經丸(《醫學入門》)。
炒黃芩、炒白芍、炙龜甲各30g，炒黃柏9g，炒椿根皮21g，制香附7．5g。上藥為末，酒糊為丸。每次9g，每Et 2—3次，空腹時用溫酒或白湯送下。亦可作湯劑，用量按原方比例酌定。
［辨證加減]
1．下血如崩者，加仙鶴草、益母草、烏賊骨，馬齒莧；淋漓不斷加蒲黃、三七。
2．如胸脅脹痛、煩躁易怒、脈弦數者，為肝經火熾，加郁金、丹皮清肝解郁。
3．見有心煩、夜寐多夢，口舌生瘡者，為心火偏旺，加淡竹葉、赤芍、黃連等，以清心涼血。
4。若見面色蒼白，氣短倦怠神疲者，為氣血虧耗，加黨參、黃芪、桑椹子益氣養血。
[按語]
1．據報道：本方有抗菌、抗炎、抗變態反應等作用。
2．據報道：應用本方加炒五靈脂、蒲黃炭、茜草炭等藥治療人工流產術后月經過多80例，療程平均20~30天。結果：痊愈40例，好轉20例，無效8例。
[參用方]
1．二神散(《古今醫統大全》)：陳槐花60g，百草霜15g。共研細末，每次9g，每日2—3次，空腹時服。功用：清熱涼血止血。主治：婦女月經量多或漏下不止，色紅，伴口干心煩，舌紅脈弦數。
2。十灰散(《勞癥十藥神書》)：大薊、小薊、側柏葉、茜草根、荷葉、白茅根、大黃、梔子、棕櫚皮、丹皮各等份。共研細末，每次6g，每日2次。功用：涼血止血。
主治：血熱妄行所致崩漏、月經過多及其它各種血癥。血色鮮紅，伴面赤頭暈，心煩口干多飲，便秘尿赤，舌質紅，苔黃，脈洪數。據報道：十灰散化學成分中鈣含量很高，鈣離子在凝血過程中起極重要作用，能促進血液凝固。
3．子芩丸(《古今醫鑒》)：醋黃芩120g，酒當歸60g。上為末醋糊為丸，如梧桐子大。每次50~70丸，空腹時酒送下，每日3次。功用：清熱化瘀止血。主治：婦人崩漏屬于血熱夾瘀，量多色紅夾小血塊，或見漏下色暗者。
二、氣不攝血證
[主癥] 經血量多，或淋漓不凈，色淡質稀，伴神疲懶言，面色萎黃，動則氣促，頭暈心悸，納呆便溏。舌質淡胖或邊有齒印，舌苔薄潤，脈芤或細無力。
[治法] 補氣健脾，固沖攝血。
[常用方] 固沖湯(《醫學衷中參西錄》)。
炒白術30g，生黃芪18g，煅龍骨24g，煅牡蠣24g，山茱萸24g，生杭芍12g，海螵蛸12g，茜草9g，棕櫚炭6g。水煎，用五倍子末15g和服，每日2次。
[辨證加減]
1．若出血量多，需防虛脫，可急服獨參湯，以補氣攝血。
2．兼心悸怔忡，失眠者，加龍眼肉、酸棗仁、夜交藤，以養血安神。
3．若氣虛下陷、小腹作墜者，重用黃芪加升麻、柴胡、炒荊芥，以升提中氣。
4．若飲食減少，脘腹作脹，大便溏泄者，加木香、砂仁、神曲，以行氣健脾。
5．久漏不止，或少腹脹痛者，加黑荊芥、益母草、木香行氣散瘀。
6．兼血虛者，加首烏、桑寄生滋陰養血。
[按語]
1．崩漏止血容易，恢復鞏固比較困難。故血止后，以歸脾湯進一步健脾益氣，固本復舊治療，以便療效鞏固。 、、
2．據報道：本方具有抑制子宮平滑肌、止血、抗菌等作用。
3．據報道：以固沖湯加減治療功能性子宮出血3l例。其中肝腎陰虛者19例，加女貞子、旱蓮草，結果：治愈17例，有效2例；脾腎陽虛者8例，加仙靈脾、杜仲、首烏，結果：治愈6例，有效1例，無效1例；血瘀型4例，加當歸、丹參、三七，結果：治愈2例，有效1例，無效1例。三型共計治愈率80．6％，總有效率為93．5％。
［參用方]
1．補中益氣湯(《脾胃論》)：黃芪15g，炙甘草5g，人參lOg，酒當歸lOg，橘皮6g，升麻3g，柴胡3g，白術lOg。上為粗末，加水450ml，煎至150ml，去滓稍熱服。每日2—3次。或制成丸劑，如梧桐子大，每次lOg，每日2—3次，溫開水送下。功用：補中益氣，升陽舉陷。主治：婦人崩漏，見量多或淋漓，色淡質稀，伴少氣懶言，四肢無力，困倦少食，納呆便溏，舌淡苔薄白。據報道：用本方大劑量加減治療脾虛崩漏50例。結果：痊愈23例，顯效工3例，有效9例，無效5例，總有效率90％。
2．歸脾湯(《正體類要》)：白術、當歸、茯苓、炙黃芪、龍眼肉、遠志、酸棗仁各3g，木香1．5g，炙甘草0．9g，人參3g。上藥加生姜、大棗，水煎服，每日1劑。功用：健脾養心，益氣補血。主治：婦女功能性子宮出血，量多色淡或淋漓不止，伴見心悸健
忘，失眠多夢，發熱，體倦少食，面色萎黃，舌質淡，苔薄白，脈細弱。據報道：應用本方治療功能性子宮出血135例，獲得良好效果，用藥后病人血紅蛋白含量和紅細胞數明顯增加L6j。用本方治療5例功能性子宮出血患者，療效顯著，用藥后止血時間平均為5。5天。
3．安沖湯(《醫學衷中參西錄》)：炒白術18g，生黃芪18g，生龍骨18g，生牡蠣18g，大生地黃18g，生杭芍9g，海螵蛸12g，茜草9g，川續斷12g。水煎服，每日1劑。功用：補氣養血，固澀安沖。主治：婦女月經過多，過期不止，或不時漏下，屬氣血兩虛者。
4．固本止崩湯(《傅青主女科》)：大熟地黃30g，炒白術30g，生黃芪9g，酒當歸15g，黑姜6g，人參9g。水煎服，每日1劑。功用：補氣攝血，固本止崩。主治：婦女崩漏下血，氣短乏力，面色咣白，或面浮肢腫，舌淡苔薄白，脈沉弱。
三、腎陽虧虛證
[主癥] 經血量多，或淋漓不凈，色淡質稀。精神不振，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長。舌質淡，苔薄潤，脈沉細無力，尺部尤弱。
[治法] 溫腎助陽，收斂止血。
[常用方] 右歸丸(《景岳全書》)。
制附子60—180g，鹿角膠120g(炒珠)，制菟絲子120g，炒杜仲120g，熟地黃240g，炒山藥120g，炒山茱萸90g，炒枸杞子120g，當歸90g，肉桂60—120g。上為細末，先將熟地黃蒸爛杵膏，煉蜜為丸。每次9—12g，以滾白湯送下，每日3次。亦可作湯劑，用量按原方比例酌定。
[辨證加減] ，
1．患者若為年少腎氣不足，加紫河車、仙茅、仙靈脾，以加強補腎益沖之功。
2．見浮腫、納差、四肢欠溫者，為腎陽虛，脾陽失煦，加茯苓、砂仁、炮姜健脾溫中。
3．出血量多，色黯紅有塊，小腹疼痛者，為寒凝致瘀，加乳香、沒藥、五靈脂溫經活血。
[按語]
1．臨床運用一般可去肉桂、當歸，加生黃芪60g，覆盆子120g，赤石脂250g以增強補澀之力，提高療效。
2．陰虛火旺者不宜服用。
3。據報道：右歸丸對女性腎陽虛的血清睪丸素值無明顯變化，而血清雌二醇低于正常者能明顯上升，說明右歸丸的作用重在改善機體功能，恢復下丘腦一垂體一性腺系統的正常分泌18j。
[參用方]
1．熟附丸(《奇效良方》)：熟附子、木賊、煅龍骨、煅赤石脂各15g，川芎、當歸各30g。上為細末，醋糊為丸，如梧桐子大，每次9—12g，米湯送下，每日2次。功用：溫陽固沖，和血止崩。主治：婦人崩漏，經血量多，色淡質稀或淋漓不盡，小腹陰冷隱
痛，四肢不溫。
2．蒲黃散(《備急千金要方》)：蒲黃175g，鹿茸、當歸各60g。上為末，每次3—5g，酒送下，每日3次，效不顯者，稍加至6—8g。功用：補腎固沖，養血止血。主治：腎陽虛、沖任不固，漏下不止者。
3．龜鹿補沖湯(《中醫婦科治療學》)：黨參30g，黃芪18g,龜甲12g，鹿角膠9g(烊化)，煅烏賊骨30g。水煎服，每日工劑。功用：補腎益氣，固沖澀血。主治：婦人崩漏，驟然下血，先紅后淡，面色蒼白。氣短神疲，舌淡苔薄，脈大而虛。
四、腎陰虧虛證
[主癥] 經血時多時少，色鮮紅，頭暈耳鳴，五心煩熱，夜寐不安。舌質紅或有裂紋，苔少或無苔，脈細數。
[治法] 滋陰降火，涼血止血。
[常用方] 左歸丸(《景岳全書》)合二至丸(《醫方集解》)。
大熟地黃240g，炒山藥、枸杞子、山茱萸、制菟絲子、鹿角膠，龜甲膠各120g，牛膝90g，女貞子、旱蓮草各120g。上藥為細末，熟地黃蒸爛杵膏，煉蜜為丸，如梧桐子大。每日3次，空腹時滾湯送下12g。亦可作湯劑，用量按原方比例酌定。
[辨證加減]
1。兼見咽干、眩暈者，為肝陰失養，加夏枯草、牡蠣平肝養陰。
2．見心煩眠差者，為心陰不足，加五味子、夜交藤養，心安神。 ．
3．下血如崩者，為陰虛血熱，加仙鶴草、益母草、烏賊骨、馬齒莧清經止血。
4．淋漓不斷者加蒲黃、三七化瘀止血。
5．病久血不止，氣血虧耗，見面色蒼白、氣短倦怠者，加黃芪、人參、桑椹子補養氣血。
[按語]
1．本方久服易滯脾礙胃，故有脘脹便溏者不宜久服，或酌加陳皮．、砂仁理氣健脾。
2．據報道：左歸丸加減方對有卵巢功能障礙，子宮發育不良等癥有良好的作用，服藥后可出現排卵性月經，并能受孕，說明左歸丸對下丘腦。垂體一性腺軸系有一定的調節作用。
3。據報道：應用左歸丸治療功能性子宮出血22例，主要為腎陰虛型及陰陽兩虛型患者。結果：顯效17例，有效5例，有n例隨訪3個月以上，其中治愈9例。
4．據報道：用二至丸加味治療72例青春期功能性子宮出血屬腎陰虛者，出血期以二至丸合兩地湯加味，調經期以二至丸合左歸丸出入，排卵期補腎填精佐以溫陽理氣活血，多獲良效。
［參用方]
1．滋腎固沖湯(《婦產科學》)：生地黃15g，枸杞子、山萸肉、黃柏、血余炭各9g，煅龍骨、煅牡蠣、側柏葉各30g，龜甲、旱蓮草、藕節炭各12g。水煎服，每日工劑。功用：滋陰涼血、清熱固沖。主治：腎陰不足，沖任血熱之功能性子宮出血。癥見經亂無期，量多或淋漓不盡，色鮮紅，伴頭暈耳鳴，腰膝疲軟，心煩潮熱，苔薄黃，脈細數。
2．育陰湯((-a靈婦科》)：熟地黃12g，山藥、川續斷、桑寄生、山萸肉各lOg，煅海螵蛸15g，制龜甲12g，煅牡蠣12g，白芍lOg，阿膠lOg(烊沖)，炒地榆lOg。水煎服，每日l劑。功用：育陰滋腎，清熱止血。主治：經血量多或量少淋漓，色鮮紅，伴腰膝酸軟，頭暈耳鳴，潮熱汗出，舌黯淡苔少脈細。
5、瘀滯胞宮證
[主癥] 經漏淋漓不絕，或驟然暴下，色暗或黑，夾有瘀塊，小腹疼痛，塊下痛減。舌質紫暗或邊有瘀斑，脈沉澀或弦緊。
[治法] 活血化瘀，止血調經。
[常用方] 四物湯(《太平惠民和劑局方》)合失笑散(《蘇沈良方》)。
熟地黃12g，當歸6g，川芎6g，白芍9g，炒五靈脂lOg，炒蒲黃10g。水煎服，每日1劑。
[辨證加減]
1。脅肋脹甚，胸悶喜嘆息者，為肝郁氣滯，加醋柴胡、郁金、香附疏肝解郁。
2．少腹冷痛，拒按，得熱而減，為寒凝血瘀，加炒艾葉、．炮姜溫經散寒。
3．久漏不凈，加紅花、益母草加強化瘀活血之功。
4。崩下不止，去川芎，加黨參、仙鶴草、益母草益氣止血。
5。見口干苦，血色紅而量多，苔薄者，為瘀而化熱，加仙鶴草、地榆、茜草根、夏枯草清熱化瘀止血。
[按語]
1.臨證一般宜加參三七lOg，茜草炭lOg，煅烏賊骨lOg，以加強化瘀止血之力。
2．據報道：四物湯、失笑散均有明顯抗血小板聚集，抗血栓形成的作用，故與血瘀證的治療直接相關。
3。據報道：用失笑散及其加味治療崩漏113例。結果：治愈93例，好轉15例，無效5例，治愈率82．3％，好轉率13．3％，總有效率為95．6％。
[參用方]
1．逐瘀止血湯(《傅青主女科》)：蒲黃、槐花、酒生地黃各30g，大黃9g，赤芍9g，丹皮3g，當歸尾5g，枳殼15g，炙龜甲9g，桃仁10粒，炒槐花lOg，生蒲黃(包)6g。水煎服，每日1劑。功用：行血祛瘀。主治：婦人血崩，色紅夾有瘀塊，伴小腹疼痛，舌質暗紫，脈弦緊。
2．桂枝茯苓丸(《金匱要略》)：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥各等份。上為末，煉蜜為丸，如梧桐子大。每次10--15丸，不效者，加至30丸，每日3次。功用：活血化瘀止血。主治：瘀血阻滯，血不歸經之出血證。據報道：應用本方隨癥加減治療多種婦科血癥34例，包括崩漏、月經過多、產后惡露不絕、產后大出血，服藥1—7劑，用藥后平均10小時出現療效，其中治愈27例。
3．云南白藥(秘方)：散劑，每次1／4支，每日2次；膠囊劑，每次2粒，每日4次。功用：活血散瘀止血。主治：婦人崩漏，血量多勢急或淋漓不斷，色鮮紅伴血塊，小腹疼痛拒按。據報道：該藥凝血作用是通過使血小板膜通透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和鈣的釋放而產生的，與凝血酶誘發的血小板反應相似。
療效評定
1．治愈：經量、經期、周期恢復正常，能維持3個月經周期以上，或更年期婦女血止絕經者。
2．好轉：經量、經期、周期雖恢復正常但不能維持3個月經周期，或經量減少，或經期縮短。 ．
3。未愈：陰道出血無變化。
