膽 石 癥
膽石癥是指膽道系統(包括膽囊與膽管)的任何部位發生結石的疾病．發病年齡多在中午以上，女性多于男性。以右脅下疼痛為主耍臨床表現。常仆發膽囊炎。其病理機制和辨證治療，與膽囊炎基本相同。
[臨床表現]
肌“癥的臨床表現取決于膽石的大小，性質、動態、所在部位和并發癥。可因情緒波動，寒溫不適，飲食不節(過食汕膩)而誘發。所以臨床癥狀輕重不一，一般可分為急性發作期與靜止期。
急性發作期：趄病急．右脅下劇痛，呈持續仆絞痛，陣發性加劇，，疼痛常放射至右肩胛處或右肩部，拒按，身有寒熱或但熱不寒．口苦、咽干，惡心、嘔吐，或兼目黃膚黃．尿黃．大便不暢或秘結，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數。墨菲氏征陽性或兼右上腹肌緊張。臨床上，相當于有梗阻與感染的肝膽管結石。
重者可見脅脘劇痛，痛引肩背，持續不解．腹肌強直．拒按或有包塊，伴高熱．口干唇燥．面目紅赤或全身深黃，大便燥結，小便黃赤．甚則神昏譫語．皮膚．申斑，鼻衄齒衄；甚戒四肢厥冷，脈微欲絕。苔黃干，灰黑或無苔．舌紅絳或紫，有瘀斑。
靜止期：右脅下輕度或短暫的隱痛、鈍痛。痛。及肩背，間歇期宛如常人。脘腹痞脹，不思飲食．口苦、咽干，無明顯寒熱，無黃疽．舌苔薄白或微黃，脈弦。臨床上．相當于不伴有明顯梗阻與感染的肝膽管及膽囊結石．
膽結石根據其化學成分分為膽固醇結石與膽色素結石兩大類。膽固醇結石常與食用動物脂肪過多，血中膽固醇濃度高有關；膽色素結石多是膽道炎癥而脫落的上皮、細菌、蛔蟲蟲體北蟲卵而構成膽石的核心。尤其是膽道蛔蟲癥，是我國膽石癥的主要原因，在膽總管結石；中．膽石核心由蛔蟲蟲體或蟲卵構成者可高達70％。
[診斷要點]
①年齡以中年為多。有右脅下疼痛涉及肩背部等臨床表現。
②膽囊區X線平片有時可見不透光的結石，或膽囊(道)造影(口服法或靜脈注射法)可襯透出透光的結石陰影．
③B型超聲波灰階掃描是膽道非侵入性檢查方法，能很好地顯示肝內和肝外膽管，膽囊有無擴張，擴大和有無結石．是近年來普遍應用的檢查方法。
④肝穿膽道造影術可清晰地顯示各級膽
管，有助于判定梗阻性黃疽特別是肝外梗阻的
部位及原因，也是目前確診肝內膽管結石的有
效方法。
[病機分析]
膽石癥病位在肝膽．膽石為病，肝失疏泄，膽失通降．不通則痛，故右脅下劇痛，肝氣竄絡．而脅痛牽連肩背。肝郁氣滯． 濕熱壅阻．影響肝的疏泄和膽腑的地降功能．膽汁郁結則濕熱內生．濕熱互蒸， 日積月累．久經煎熬而成結石。結石阻滯肝膽，不通則痛．故有時可出現持續性絞痛，陣發性加劇。濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道而泛溢，出現目黃、膚黃，而發為黃疸。膽熱熾盛．故發熱煩躁， 口苦咽干。膽胃不和．故惡心．：嘔吐、納呆。熱結陽明，腑氣不通，故腹滿便秘。若肝郁氣滯日久， 形成氣血瘀阻． 瘀結不散， 則痛而拒按。若熱毒熾盛，可致脅下劇痛拒按． 壯熱神煩。熱陷心肝，可致神昏痙厥之危重證候．靜止期．常見右脅下輕度疼痛，是由肝郁氣滯所致。肝氣橫逆，乘脾犯胃，可見脘腹脹，不思飲食。
膽石癥如未經及時治療．痛久不已，則常形成慢性過程，如再遇誘因(情志郁怒，寒溫不適、過食油膩)，可引起急性發作，故平時當注意杜絕誘發因素。綜觀膽石病的病理機制．統括而言，乃肝膽失疏，濕熱內蘊，氣血瘀滯，蘊久成石所致。 。
[辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。
膽石癥州臨床表現可分為急性發作期與靜
止期．其治療大法，當根據疾病的不同階段．
采取相應的辨證施治措施。
1。急性發作期
膽石癥的急性發作期，臨床主要有。痛。，“吐”、“熱”、“黃”四大癥。然而又以右脅下疼痛為突出表現．痛者。不通也。不通又因肝郁氣滯．濕熱內蘊，氣血瘀滯．蘊久成石．阻滯膽道所致。治療以疏、清、通為主要治療大法。近十余年治療膽石病狀況．方法頗多，現就臨床中常用的幾種方法述之。
(1)疏通清泄：此法是治療膽石癥急陸發作期的主要治療方法。所謂疏者．即疏肝利膽；通者．即通導腑氣；清泄者．即清化濕熱。然而．疏通中又包括疏通氣血。該法是針對膽石病急性發作期諸癥候的總括．但當視氣滯，濕熱，血瘀，結聚之偏重．而因證制宜．
常用基本方(膽道排石湯)：郁金10克．枳殼15克，廣木香15克．茵陳15克．黃芩10克．虎杖15克，金錢草30克，海金砂20克，雞內金．2O克，生大黃10克(后下)．生甘草6克．煎湯內服，一日一劑。
方中郁金、枳殼、木香疏肝利膽．理氣止痛； 茵陳， 黃芩， 虎杖清化肝膽濕熱， 且虎杖又有排石之功； 金錢草、 海金砂、 雞內金既清利濕熱．又利膽排石；生大黃清熱解
毒，活血通經，瀉下攻積，并能促進膽汁的分泌，緩解奧狄氏括約肌的痙攣，有利于膽道結石的排出和膽道梗阻的解除。況且郁金、虎杖又有活血化瘀通絡之效。甘草調和諸藥，防苦寒太過而傷正氣。諸藥相合，共奏疏肝利膽，清化濕熱，行氣活血，排石止痛之效。加減：右脅痛重加川楝子、延胡索；右脅下有包塊拒按加三棱、莪術、赤芍；惡心嘔吐加竹茹、姜半夏；熱盛加銀花、山梔、蒲公英；大便不過，可加重大黃用量，或加玄明粉，體質壯實者．當用不惑，若體質虛弱，不可孟浪輕投，須防過用傷正，產生變證；形體畏寒，不發熱，舌淡苔白膩夾有寒濕者．予方中去茵陳、黃芩、虎杖，金錢草，酌加制附片、蒼術、姜半夏，厚樸，陳皮．
臨床中若遇右脅下重痛．持續不解，腹肌強直．拒按或有包塊，伴高熱，面目紅赤或全身深黃，大便燥急，小便黃赤．甚則神昏譫語．皮膚瘀斑．鼻衄齒衄，或四肢厥冷，脈微欲絕，苔黃干．灰黑或無苔．舌紅絳或紫有瘀斑的危重證候，多提示熱毒熾盛．內陷營血．產生厥證。治療當清營解毒。方用水牛角。生地、丹皮、丹參，玄參、赤芍、黃連，銀花、連翹。生大黃，金錢草、茵陳。神昏加安宮牛黃丸；四肢厥冷，脈微欲絕或神志淡漠加人參，并中西醫結合進行搶救治療。雖然．在膽石病的急性發作期．以疏、清，通為主法治療．但不能長期使用．、須中病即止．當防疏泄太過．而克伐脾胃，耗傷正氣，對脾胃虛弱者。須適當顧及脾胃功能，不可一味攻逐。
(2)。總攻”療法
此法是在疏肝利膽基礎上，采用。以通為用。的治療原則，根據機體排膽機能的特點．以及有關藥物和治療措施對泌膽、排膽活動的作用規律，將中西醫藥各種有效方法根據各自作用的最強時間進行有機組合，使其于同一時間集中發揮最大效果．促使結石排出，這種療法．稱之為。總攻”療法。遵義醫學院對肝膽管結石癥采取中西醫結合的。總攻”療法是；于晨8時半給病人服。排石湯”(虎杖30克．木香15克．枳殼15克，大黃15克，金錢草30克，梔子12克．延胡索15克)…劑，以促進膽汁排泄： 9時半皮下注射嗎啡5毫克，使奧狄氏括約肌收縮關閉，膽道內積蓄膽汁，壓力不斷上升；]0時皮下注射阿托品0。5毫克，以開放奧狄氏括約肌，發揮膽汁。內沖洗作用”，促使膽汁排出；10時10分再口服3396硫酸鎂40毫升，繼續開放奧狄氏括約肌并收縮膽囊，促使膽汁排泄(。排石湯”作用持久，但力量較弱，而硫酸鎂力量較強)，更好地達到。內沖洗作用”，可明顯地提高排石率．實踐證明，。總攻”療法較單純服中藥排石率高．但是在。總攻”前須弄清結石的部位，數量，大小，根據病情掌握時機地應用。總攻。療法，對提高本法的排石率．減少盲目性．有著密切的關系。膽管下端狹窄，結石粘連、嵌頓，結石過大、過多是影響。總攻”未排石因素。
(3)針刺、耳壓：近十余年來各地醫者運用針刺與耳壓法治療膽石病，取得了一定的療效。①體針：取穴：日月，期門、膽囊穴(陽陵泉下約2厘米處)，配穴：足三里、中脘，電針強刺激，對膽石病有止痛和促進排石作用。②耳針：在耳穴上進行電針治療，取穴：胰、膽、肝、三焦．胃，十二指腸，食道。痛著加交感、神門，予單調密波。黃疽加腎上腺、內分泌，炎癥期加內分泌、神門、耳炎，均予疏密波。排石困難加耳迷根、交感，子疏波．每日…次，每次選4個穴位．治療lO分鐘． 1個月為一療程。輔助治療：每晨服油煎雞蛋2個，便秘服硫酸鎂15克(張育西經驗)．③耳壓：耳壓療法治療膽石癥，是以0．25cm。方塊膠布將王不留行籽壓貼在耳穴上．主穴；肝，膽，膽管、三焦、肝。，膽，、膽管。，十二指腸。配穴：天樞，大橫，腹哀、期門．凡脅痛、腹脹者配用之；胃、口．凡納減、惡油者配用之；脾。、胃。，直腸下段．肛門，凡嘔惡或便秘者配用之。每二日耳壓一次，主穴全用，左右耳交換，配穴酌選，按一個月(耳壓12至15次)為一療程．以一到二個療程判斷療效。耳壓是藥籽對耳穴持續刺激，且病人還可自行按壓加強刺激，強化作用(南京耳壓療法治療膽石癥協作組經驗)。
目前臨床中，有單服中藥．有運用。總攻”療法，有采用針刺，耳壓進行排石．均取得一定的療效。我們認為在急性發作期用。總攻療法或針刺、耳壓并服排石中藥較單純服中薊臨床效果好。
2．靜止期
膽石癥不在急性發作期．一股癥狀較輕。僅見右脅下輕度或短暫的隱鈍痛，間歇期人體與常人無異．或見脘腹痞脹，不思飲食，口苦咽干等。究其癥候，多屬肝郁氣滯，膽失疏泄，脾失健運，胃失和降，結石內聚之故。治以疏旰利膽，健脾和胃，佐以排石。方用柴胡疏肝散或逍遙散加減。常用藥如；柴胡、川楝子、延胡索、枳殼、虎杖、白芍．廣木香、白術、茯苓、金錢草、雞內金。若氣郁甚者加廣郁金、制香附；痛如針刺，病久屢發加赤芍、丹參；便秘加大黃；舌苔白膩去金錢草，加蒼術、厚樸，陳皮。還有不少中成藥在膽石病靜止朔的治療中對防止膽石癥的急性發作亦起到一定的作用。如廣東的膽石通膠囊(茵陳、黃芩，金錢草，大黃，溪黃草、柴胡．枳殼等)．上海的全膽片(金錢草．龍膽草，豬膽膏等)，都有較好的療效。從藥物組成來看，雖然藥味苦寒較甚，但由于成藥服用劑量小，發揮作用慢；所以常服副作用較小，確能防止膽石病的急性發作。膽石癥與膽道蛔蟲有一定的關系．因為膽石多含有蛔蟲殘體或蟲卵為核心，因此積極治療膽道蛔蟲癥對防治膽系感染、膽石癥有一定的作用．
實踐證明，膽石癥的排石療法，急性發作期較靜止期排石率高；膽囊收縮功能好．結石在膽囊體(頸)部較膽囊收縮功能差、結石在膽囊底部效果明顯；結石直徑小于1．0厘米較大于1．0厘米者療效顯若。目前各地大多是對排石的研究，對中醫藥進行溶石這方面的研究不夠，對提高排石率，防止結石再生還有待于進一步研究．
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