大家都知道，高血脂，特別是總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的升高，是導致動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，想要控制心血管疾病風險，積極控制高血脂問題就是重要的目標之一。
一直以來，醫學界都以低密度脂蛋白膽固醇為控制血脂的首要靶點，首先低密度脂蛋白是人體血脂代謝的主要成分，約占總膽固醇的60%以上，其次，它也被認為是導致動脈粥樣硬化的“壞膽固醇”，而通過積極控制這個指標，的確也能夠起到降低心腦血管疾病發生幾率的良好獲益。因此，對于已有心血管疾病問題的患者來說，控制好低密度脂蛋白膽固醇的水平（至少要到1.8mmol/L以下），是減少心血管疾病再次發作的重要目標，應該積極踐行。
在2023年新發布的中國血脂管理指南中，對于心血管疾病患者（極高危風險）要求低密度脂蛋白膽固醇水平應該控制到1.8mmol/L以下，而對于存在更多風險因素，或剛發作過心腦血管急性事件的超高危患者，則建議將低密度脂蛋白膽固醇水平控制到1.4mmol/L以下，并且這兩種風險的人群，均應該將低密度脂蛋白膽固醇水平下降到基線水平（未干預之前的水平）的50%以上，這樣的控制目標，都是非常科學合理的，應該通過合理用藥加上健康生活方式的保持，盡量做到血脂達標。
新版血脂管理指南中還指出，多項隨機臨床試驗研究的結果顯示，低密度脂蛋白膽固醇水平下降到1mmol/L以下，心血管事件的發生風險，還可進一步降低。但對于低密度脂蛋白膽固醇水平，是不是降的越低越好呢？降得過低會不會有風險呢？
對于這個問題，目前學術界還沒有形成統一的意見，近年來的一些臨床研究，采取了非常激進的血脂干預措施，將患者的低密度脂蛋白膽固醇水平降到了0.6~0.8mmol/L的水平，并且得出結論這樣的低水平，對于心血管健康的臨床獲益更大。
但也有一些研究對于低密度脂蛋白膽固醇降得過低的風險，做出了一定的提示。2019年一項針對中國患者的聯合觀察性研究，孟德爾隨機化研究以及隨機臨床試驗研究進行薈萃分析，結果顯示低密度脂蛋白膽固醇水平越低，患者發生缺血性腦卒中的風險越低，但出血性腦卒中的風險更高。
近期，阜外醫院專家團隊發表的一項孟德爾化隨機研究中，也提示了低密度脂蛋白膽固醇降得過低，可能帶來的其他健康風險。研究結果顯示，低密度脂蛋白膽固醇水平小于1.8mmol/L時，更低的低密度脂蛋白膽固醇水平，可能會增加腦出血以及癡呆癥的風險。
該研究分析了來自英國生物庫的35.3萬名英國以及來自中國China-PAR項目的4.1萬名中國人，進行了線性和非線性的孟德爾隨機化研究，評估了低密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病，全因死亡率，以及出血性腦卒中，糖尿病，癌癥，非心血管病死亡及癡呆癥等其他安全結果之間的因果關系。
研究結果顯示，不論是中國還是英國患者身上，低密度脂蛋白膽固醇與冠心病發病率之間都呈現出了正相關的線性關系，也就是說低密度脂蛋白膽固醇水平越低，冠心病的發病風險就越低，在英國隊列中，在1.8mmol/L的控制目標基礎上，低密度脂蛋白膽固醇沒增加1mmol/L，冠心病風險上高了75%，而中國隊列的相應風險升高了106%。
但研究同時也發現，低密度脂蛋白膽固醇在控制達標的基礎上，進一步降低的水平越低出現梗塞性心血管事件之外的不良事件發生風險也越高。在英國的隊列研究中，當低密度脂蛋白膽固醇水平1.8mmol/L時，低密度脂蛋白膽固醇每升高1mg/dL (1mmol/L相當于38.6mg/dL)，罹患腦出血的風險降低了28%，而患癡呆癥的風險降低了25%，而中國人的隊列研究中未發現類似的關聯。
研究作者結合這樣的研究結果指出，對于中國人來說，安全的低密度脂蛋白膽固醇水平0.5mmol/L以上，在這個范圍內如果能實現較低水平的控制，則能夠讓心血管疾病風險實現“低一點更好”的目標。
面對這樣的研究結果和結論，我們的低密度脂蛋白膽固醇，到底應該如何控制更合理呢？其實對于一些不同的臨床研究，由于其選擇的受試者存在差異性，統計分析方法也存在差異性，就很有可能得出不同的結論，因此，我們看到這些研究結果時，還是應該保持理性客觀的態度，結果只可作為參考，切不可生搬硬套。
但對于低密度脂蛋白膽固醇水平來說，個人是強烈不支持非常激進的“降得越低越好，降得再低都安全”的降脂觀點的。從基礎的生理學來說，脂質營養是維持生命的基本營養物質，在脂質代謝正常的健康人中，低密度脂蛋白是運送脂質營養供全身組織細胞使用的重要脂蛋白，只有在病理條件下，才應該采取嚴格的控制目標，盡量減少相關的心腦血管風險。
但如果這個值的水平控制得太低，會不會影響其他組織器官的健康程度，會不會影響全身的營養狀況，這是一個值得深入思考和研究的問題，而相關研究給出的低密度脂蛋白膽固醇過低，可能會增加腦出血、癡呆風險的結論，就是一種提醒。而“過猶不及”的道理，適用于萬事萬物，同樣也適用于膽固醇的控制。
對于個人來說，我們應該如何控制好低密度脂蛋白膽固醇的水平呢？還是應該找到一個健康獲益和安全風險的平衡點，這個平衡點不但包括各種疾病風險的控制，同時也包括用藥安全性的問題，為了控制血脂水平太低，而大劑量用藥，帶來用藥安全風險，同樣也是不值得的。
因此，對于心血管疾病患者的血脂控制，還是要結合患者的實際情況，對于發生梗塞性疾病風險極高的患者，不妨更積極控制低密度脂蛋白膽固醇水平，盡量的將其控制到1.4mmol/L以下，可以帶來更多的健康獲益，而對于存在腦出血風險，癡呆癥風險的患者，則應該考慮脂質營養供應的重要性，以及心血管疾病風險預防與其他疾病風險之間的平衡，盡量將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8mmol/L以下的水平就足夠了，進一步降低血脂水平，反而可能帶來更多的安全性問題，得不償失。
參考文獻：
Liu H, Li J, Liu F, Huang K, Cao J, Chen S, Li H, Shen C, Hu D, Huang J, Lu X, Gu D. Efficacy and safety of low levels of low-density lipoprotein cholesterol: trans-ancestry linear and non-linear Mendelian randomization analyses. Eur J Prev Cardiol. 2023 Apr 11.
