作者：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 王洪春
母親節(jié)剛過，醫(yī)學(xué)界又迎來一個重要的宣傳日——國際甲狀腺知識宣傳周。妊娠期相關(guān)甲狀腺疾病依然是全球性的學(xué)術(shù)焦點與熱點。根據(jù)我國著名內(nèi)分泌專家滕衛(wèi)平教授課題組的研究，妊娠早期婦女甲狀腺疾病患病率高達(dá)17.6%。為此，作者為我們提供了一個臨床案例，詳細(xì)解讀妊娠期如何檢測甲功指標(biāo)。
小麗今年28歲，結(jié)婚一年，近期準(zhǔn)備要寶寶，于是到醫(yī)院進(jìn)行了一系列檢查。其中甲狀腺功能檢查單顯示，小麗的FT3、FT4、TSH都在正常范圍內(nèi)，但TPOAb：68IU/mL，陽性。對此小麗非常擔(dān)心：這個指標(biāo)有什么意義呢？需不需要干預(yù)呢？
TPOAb全稱為甲狀腺過氧化物酶抗體，與甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb），都屬于甲狀腺自身免疫疾病的標(biāo)志物。根據(jù)國外的流行病學(xué)結(jié)果，約有10%~20%的育齡女性甲狀腺自身抗體為陽性。甲狀腺自身抗體與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）的發(fā)生風(fēng)險均有顯著關(guān)系。中國《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（2018修訂版）》建議，將血清TSH、FT4和TPOAb作為篩查指標(biāo)對妊娠人群進(jìn)行篩查，篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好在孕前。
對于甲狀腺功能正常而TPOAb陽性的初孕女性，需每4周進(jìn)行一次甲狀腺功能的監(jiān)測；對于TPOAb陽性、甲狀腺功能正常的有不明原因流產(chǎn)史的女性，可以考慮給予L-T4治療，起始劑量以25~50ug/d為宜。對于TSH>參考范圍上限、FT4正常的亞臨床甲減的備孕女性，無論TPOAb是否為陽性，均建議應(yīng)用L-T4治療并咨詢內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生建議。
幾個月后，小麗順利懷孕了，她聽從醫(yī)生的建議，定期進(jìn)行甲狀腺功能檢測。在孕10周的檢測中，小麗的化驗單顯示：
FT3：4.2pmol/L；
FT4：10.3pmol/L；
TSH：5.2mIU/L。
TSH的水平超過了正常值。
小麗現(xiàn)在該怎么辦呢？
妊娠早期，由于高水平的人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激TSH受體，導(dǎo)致FT4輕度增加，進(jìn)而引起TSH水平的降低。因此，需建立妊娠期TSH的參考范圍。2017年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南推薦：如果沒有條件設(shè)立妊娠特異的參考值范圍，可考慮采用4.0mIU/L，即在非妊娠女性TSH參考值上限基礎(chǔ)上降低0.5mIU/L。中國《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（2018修訂版）》對妊娠早期TSH上限的切點值更新為非妊娠人群TSH參考值上限降低22%，或采取4.0mIU/L。
新指南將妊娠期亞臨床甲減的治療策略進(jìn)行了更加詳細(xì)的分層表述，同時對L-T4的起始劑量進(jìn)行了分層推薦。妊娠期甲減和亞臨床甲減的治療目標(biāo)為：TSH控制在妊娠期特異參考范圍的下1/2。如果無法獲得妊娠特異性參考范圍，則TSH可控制在2.5mIU/L以下。
小麗接受了L-T4治療，在整個妊娠過程中將TSH控制在理想的范圍內(nèi)，甲狀腺激素也沒有出現(xiàn)異常，順利生下了一個健康的寶寶。根據(jù)醫(yī)生建議小麗在產(chǎn)后六周進(jìn)行了甲狀腺功能評估，化驗單顯示：
FT3：4.6pmol/L；
FT4：11.7pmol/L；
TSH：2.5mIU/L。
甲狀腺功能指標(biāo)正常，
但TPOAb：49IU/mL，仍為陽性。
小麗該怎么辦呢？
對于妊娠前甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的女性，尤其應(yīng)警惕產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）的發(fā)生。PPT是自身免疫性甲狀腺炎的一個類型，有研究顯示妊娠早期TPOAb陽性的女性中PPT的發(fā)生率高達(dá)40~60% ，發(fā)病風(fēng)險遠(yuǎn)高于TPOAb陰性婦女。對于TPOAb陽性的婦女，產(chǎn)后3~6個月要監(jiān)測TSH和甲狀腺激素。一旦患有PPT，在產(chǎn)后5~10年內(nèi)發(fā)生永久性甲減的危險性明顯增加，建議每年檢查TSH。
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