一起來看一下2017年GINA哮喘指南解讀——哮喘、COPD、哮喘-COPD！
編譯丨藍熊 中國醫科大學附屬盛
來源丨醫學界呼吸頻道
要點
哮喘和COPD（慢性阻塞性肺病）很難嚴格區分，尤其是吸煙者和老年人。部分患者可能哮喘和COPD臨床特征合并存在。
“哮喘-COPD重疊”（ACO）這一術語用于提醒臨床醫師、研究人員和政策制定者，除了指南和臨床實驗中最常描述的單純哮喘或單純COPD，還有二者合并存在的情況。
需要注意的是，“哮喘-COPD重疊”并非用來描述一種疾病，因為對于哮喘和COPD，一系列不同的機制可以導致不同形式的氣道疾病（亞型）。
為了避免這是一種疾病的誤解，原來的“哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）”不再建議使用。
除專家中心外， 建議采取階梯式診斷的方法鑒別慢性氣道疾病，把癥候群細分為典型哮喘、典型COPD、 ACO，通過肺活量來確認慢性氣流受限，以及必要時轉診至專科。
盡管ACO的初步診斷和治療可在初級醫療機構進行，但確診檢查建議轉診至專業機構進行，因為ACO的預后往往比單純哮喘或單純COPD差。
ACO治療證據支持有限，因為缺乏此類人群的藥物治療研究。
考慮到臨床療效和安全性，關于初始治療的建議如下：
對于存在哮喘癥狀的患者，應用包括吸入皮質類固醇（ICS）的控制療法，而非長效支氣管擴張劑單一治療。
對患有 COPD 的患者，應用支氣管擴張劑或ICS聯合支氣管擴張劑進行合理治療，而非ICS單一治療。
對于ACO患者，應用低或中等劑量的 ICS（取決于癥狀等級）；或加用LABA和/或LAMA也是必要的。如果有哮喘特征，避免LABA單一治療。
所有慢性氣流受限的患者都應接受針對其它臨床問題的合理治療，包括接受關于戒煙、體育活動和合并癥治療的建議。
基于共識的“哮喘-COPD重疊”旨在為醫生提供臨時建議，同時促進對特征、 潛在機制以及這個常見臨床問題治療的研究。
一
目標
確診患慢性氣流受限患者。
區分典型哮喘、典型COPD和哮喘-COPD重疊（ACO）。
決定初步治療和/或轉診。
本文還促進ACO相關的研究：
關于慢性氣流受限患者特征和預后的群體水平研究，而不僅僅是針對哮喘或COPD患者的研究。
ACO潛在機制的研究，可能會促進對慢性氣道疾病預防和管理的特定干預措施的發展。
二
哮喘、COPD和哮喘-COPD重疊的診斷背景
在兒童和青少年中，有呼吸道癥狀患者的鑒別診斷和老年人不同。對于兒童而言，排除傳染病和非呼吸系統疾病（如先天性心臟病、聲帶功能不全）之后，最可能的慢性氣道疾病就是哮喘，常伴過敏性鼻炎。對于成人（通常在 40 歲以上），COPD就非常普遍了，鑒別伴慢性氣流受限的哮喘和COPD就變得很困難，吸煙患者尤甚。
相當一部分有慢性呼吸道癥狀的患者，尤其是老年患者，被診斷為哮喘和/或 COPD（或有哮喘和/或COPD特征），存在慢性氣流受限（支氣管擴張劑不能完全逆轉）。一些含有“重疊”的診斷術語已被應用于這一類病人。這個廣泛地探討過的話題之后，還是沒有普遍公認的術語或定義特征來界定這類慢性氣流阻塞病癥。
盡管如此，被廣泛認同的是，與單純哮喘或單純COPD相比，哮喘和COPD合并存在的患者發作頻繁、生活質量低下、肺功能衰退更為迅速、死亡率高，且消耗更多的醫療資源。
在流行病學研究中， ACO的發生率為15%-55%，隨性別和年齡而變，也反映了不同研究者采用了不同的標準來診斷哮喘和 COPD。
三
定義
哮喘和COPD是不同的疾病，各自有復雜的發生機制。同樣地，ACO也不代表一個單一的疾病或單一的亞型。然而，很少有包含廣泛人群的研究，所以ACO的機制在很大程度上仍不明了，目前也無法準確定義ACO。但有一些臨床特征可以指向“典型哮喘”、“典型COPD”和“哮喘-COPD重疊”。
哮喘、COPD的定義和ACO的臨床描述
哮喘
哮喘是一種異質性疾病，通常表現為慢性氣道炎癥。定義為有喘息、呼吸急促、胸悶和咳嗽等呼吸道病史，隨時間變化且強度不同，伴不同程度的呼氣氣流受限。
COPD
COPD是一種常見的、可預防和治療的疾病，典型表現為氣道和/或肺泡異常后的持續呼吸道癥狀和氣流受限，多為有毒顆粒或氣體暴露所致。
哮喘-COPD重疊（ACO） ——描述而非定義
哮喘-COPD重疊（ACO）的特點是持續的氣流受限，同時具有哮喘與COPD的特征。因此，臨床上確定哮喘-COPD重疊是基于哮喘和COPD共同存在的特征。
四
存在呼吸道癥狀患者的階梯式診斷
步驟1： 患者是否有慢性呼吸道疾病?
診斷這些疾病的第一步是基于詳細的病史、體格檢查和其他檢查，識別慢性呼吸道疾病高危患者，并排除其他引發呼吸道癥狀的其他潛在原因。
臨床病史
需要考慮慢性呼吸道疾病的特征包括：
慢性或反復咳嗽、 咳痰、呼吸困難/喘息病史；或反復的急性下呼吸道感染病史
既往其他醫生診斷為哮喘或COPD
既往吸入藥物治療史
既往吸煙和/或其他物質病史
環境危害因子暴露史，例如職業環境或家庭中暴露于空氣污染物
體格檢查
可能是正常的
肺氣腫及慢性肺病/呼吸衰竭的其他特征
聽診異常（喘鳴音和/或氣泡音）
影像學
可能是正常的，特別是在早期
胸部Ｘ線或ＣＴ掃描（為排除肺癌等原因而進行的掃描）異常，包括肺氣腫、氣道增厚、空氣滯留、肺通透性增加、肺大泡或其他肺氣腫征象。
可鑒別其他疾病：包括支氣管擴張、肺結核的肺部炎癥、間質性肺疾病或心力衰竭
篩選問卷
基于上述危險因素和臨床特征，許多篩選問卷可以協助臨床醫生識別慢性呼吸道疾病。這些問卷通常是有特定環境的，而不是適用于所有國家（涉及風險因素/并存病）、所有臨床實踐（涉及普查/初級醫療機構/高級醫療機構）、所有患者（涉及病例發現/自身出現呼吸道癥狀/會診）。GINA和GOLD網站上可找到相關問卷示例。
步驟2：成年患者哮喘、 COPD和ACO的癥狀性診斷
左表：哮喘，COPD 和 ACOS 的基本特征
右表：支持哮喘或 COPD 的特征
（點擊查看大圖）
a. 集合傾向診斷哮喘或COPD的特征
詳細病史包括年齡、癥狀（尤其是發生、發展、變化、季節性/周期性、持續時間）、既往史、社會和職業風險因素，包括吸煙史、既往診斷和治療以及治療反應、肺功能，綜合診斷哮喘或COPD的臨床特征。
b. 比較傾向診斷哮喘或COPD的特征數量
≥3個哮喘或COPD特征且不支持其他診斷時，哮喘或COPD診斷準確可能性較高。
然而，缺乏典型特征時預測價值也會相應減小，也不能排除其他疾病診斷。例如，過敏病史會增加呼吸道癥狀是由哮喘引起的可能性，但對哮喘的診斷并不是至關重要的，因為非過敏性哮喘是一種公認哮喘表型。當患者哮喘和COPD的特征數量相似時，應該考慮診斷ACO。
c. 考慮哮喘或COPD的診斷確定性水平，或是否有ACO的特征
在臨床實踐中，沒有確診特征時，如果沒有特征表明某診斷絕對不成立，臨床醫生能夠根據證據重要程度立此診斷并制定治療方案。診斷哮喘或COPD的確定性水平越高，越需要注意安全性和初始治療的有效性。
步驟3： 肺量測定法
肺量測定法對于慢性氣道疾病疑似患者的評估至關重要。在初次就診或后續回訪時進行肺量測定，條件允許時治療前和治療后也應進行。肺量測定法可確定慢性氣流受限，但在區分合并固定氣流梗阻的哮喘、COPD和ACO方面價值不大。
呼氣峰流量（PEF），雖然不能替代肺量測定法，但一到兩周內反復進行的PEF出現變化過度可輔助確診哮喘，但PEF正常并不能排除哮喘或COPD。ACO患者的肺功能也可能出現顯著變化。
單純呼吸量測定不足以確診，還應綜合考慮臨床表現和治療情況。ICS和長效支氣管擴張劑會影響評定結果，尤其是呼吸量測定前無緩沖時。確定診斷或判斷最初、后續治療反應時，有必要進行進一步檢查。
哮喘、COPD和ACO的肺量測定法
呼吸量測定變化 | 哮喘 | COPD | ACO |
支氣管擴張前后FEV1/FVC 正常 | 與診斷相符 | 與診斷不符 | 與ACO不符，除非有其它證據支持慢性氣流受限 |
擴張支氣管后FEV1/FVC＜0.7 | 提示氣流受限，蛋殼自發改善或治療后改善 | 診斷必需（ GOLD標準） | 常見 |
FEV1≥80% 預計值 | 與診斷相符（ 哮喘控制良好或癥狀得到緩解） | 若支氣管擴張劑后 FEV1/FVC＜0.7，則符合GOLD對于輕度氣流受限的分類標準 | 符合輕度ACO |
FEV1＜80% 預計值 | 與診斷相符。存在哮喘惡化因素。 | 可提示氣流受限嚴重程度和未來不良事件風險（如死亡、COPD加重） | 可提示氣流受限嚴重程度和未來不良事件風險（如死亡、COPD加重） |
擴張支氣管后FEV1增加≥12%、絕對值增加 200ml（可逆氣流受限） | 通常出現在哮喘病程中，但若控制良好或使用控制藥物時也有可能不出現 | FEV1 低時常見或更可能出現 | FEV1 低時常見或更可能出現 |
擴張支氣管后 FEV1增加＞12%、絕對值增加 400ml（顯著可逆） | 哮喘可能性大 | COPD中不常見。考慮ACO。 | 與ACO診斷相符 |
ACO：哮喘病慢性阻塞性肺病重疊綜合癥。FEV1：1秒用力呼氣量。FVC： 最大肺活量。GOLD：阻塞性肺疾病的全球倡議。
步驟 4：初始治療
若病癥評估結果傾向于單一哮喘診斷
藥物治療使用ICS，必要時附加治療，即加用長效β2受體激動劑（LABA）和長效毒蕈堿受體拮抗劑（LAMA）。
若病癥評估結果傾向于單一COPD診斷
藥物治療始于對癥治療，使用支氣管擴張劑（LABA 和/或LAMA）或聯合治療，但不能單用ICS治療。
如果病癥評估結果顯示哮喘和COPD相當 （即哮喘-COPD重疊）
如果癥狀評估結果認為是ACO，則推薦先對哮喘進行治療直到采取進一步檢查。此方法中ICS對哮喘癥狀控制不佳患者至關重要，這些患者即使癥狀輕微（和中重度COPD相比）也可能預示著高死亡風險，這時ICS可以預防疾病加重甚至預防死亡事件發生。
治療ACO藥物包括ICS（ 據癥狀嚴重程度和肺炎等副作用危險程度，給予低/中等劑量）。
常加用LABA和/或LAMA，如果治療中已有上述藥物，可聯用ICS。
然而，如果有哮喘表現，不能在無ICS的情況下單獨使用LABA（即LABA單一療法）。
對于所有慢性氣流受限患者
提供建議：
對可控危險因素的治療，包括建議戒煙
治療并存病
非藥物治療，包括體育運動。對于COPD或ACO患者，可采取肺康復和疫苗接種
適當的自我管理策略
定期隨訪
大多數哮喘病和COPD患者在基層醫療機構的治療效果尚可，然而GINA和GOLD仍針對患者管理給出了進一步診斷的建議，這可能對于疑似ACO的患者尤其重要，因其預后更差且所耗醫療資源更多。
步驟5：轉診至專科（必要時）
下列情況中，可尋求專家意見和進一步診斷評估：
治療后患者癥狀仍持續存在和/或疾病加重。
診斷不確定，尤其是有第二診斷需排出時（如支氣管擴張、結核后瘢痕、細支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管疾病和其他因素所致呼吸道癥狀）。
疑似哮喘或COPD患者癥狀體征不典型，或伴其他癥狀體征（如咯血、體重顯著下降、盜汗、發熱、支氣管擴張或其他肺結構病變）提示其他肺部診斷。這種情況下應盡早轉診，而非針對哮喘或COPD進行實驗性治療。
懷疑慢性氣道疾病，但缺少哮喘和COPD特征。
有并存病的患者，可能會干擾呼吸道疾病的評估和管理時。
哮喘、COPD或ACO患者管理過程中的出現狀況時也應轉診。
臨床實踐中慢性氣流受限疾病的病征處理方法
（點擊查看大圖）
用于區分哮喘和COPD的專科檢查
哮喘 | COPD | |
肺功能實驗 | ||
DLCO | 正常或略高 | 常下降 |
動脈血氣 | 病情加重間隙正常 | 嚴重COPD病情加重間隙可能正常 |
AHR（氣道高反應） | 區分哮喘和COPD效果不佳，但哮喘AHR較明顯 | |
影像 | ||
高分辨率 CT 掃描 | 通常正常，可能出現空氣滯留和支氣管壁厚度增加。 | 可用低衰減區的數字可量化空氣滯留或肺氣腫改變，也可以觀察支氣管壁增厚和肺動脈高壓特征。 |
炎癥標記物 | ||
過敏實驗（ 具體IgE 和/或皮膚針刺試驗） | 增加哮喘可能性，但非診斷必需 | 符合背景患病率；不能排除COPD |
FENO | 不吸煙人群水平高時（>50ppb）支持嗜酸性氣道炎癥診斷 | 通常正常。 吸煙人群水平低。 |
血液嗜酸性粒細胞 | 支持哮喘診斷 | 發作期間可能出現 |
痰液炎性細胞分析 | 鑒別診斷并非基于群體 | |
DLCO：肺一氧化碳彌散量； FENO：呼出氣一氧化氮； IgE：免疫球蛋白 E
五
未來的研究
對ACO的理解目前處于非常初級的階段， 因為大多數研究需要參與者從現有研究中找出特定的納入和排除標準（如醫生診斷的哮喘和/或COPD），現有研究關于ACO的標準不一，且不具有哮喘、COPD典型特征的患者和同時具有哮喘、COPD特征的患者通常都被氣道疾病干預研究排除在外。
為指導更準確的診斷和更好的治療，急需更多相關研究。研究應該包括： 臨床和生理特征、生物標志物、預后和潛在機制，而且這些研究應基于廣泛的呼吸道癥狀或慢性氣流受限人群，而非局限于診斷為哮喘或COPD的患者。進一步的研究則需要確定證據支持的定義、哮喘與COPD重疊存在患者的更為詳細的分類，并鼓勵臨床特定干預措施的發展。
參考文獻：www.ginasthma.org
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