關鍵詞：肺系；疫??；辨治思路
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進入21世紀，從“非典”到甲型H1N1型流感，肺系疫病以一種難以預測的方式威脅著人類的健康。由于病原體的變異以及全球氣候變暖造成的病原體及其傳播媒介分布地帶的擴散等因素，使人類面臨新的致病威脅和挑戰，也給醫學界帶來新的困擾?！秱摗?、《溫熱論》、《溫病條辨》及《瘟疫論》等許多經典著作給后世留下了寶貴的辨治疫病理論，并為當今臨床提供了十分有價值的啟迪和借鑒。在治療新感肺系疫病中，中醫藥發揮了相當重要的作用。但反思中醫治療疫病的現狀，筆者認為，目前中醫辨治理論還不能完全解決現有臨床的新問題。所謂“運氣不齊，古今易轍，舊方新病難相合附，所貴因時制宜之妙耳”(張元素語)。因此，有必要從中醫經典理論出發，借鑒現代醫學理論，再次深入認識疫病的發病規律，探討相應的辨治思路，將對臨床治療現有疫病和未來不可預知的疫病具有重要的指導作用。筆者現從中醫經典理論出發，從以下幾個方面探討肺系疫病的辨證與治療思路。
1對肺系疫病的闡釋
早在《內經》就認識到肺系疫病的發病，記載了“速至壬午，徐至癸未，金疫至也”。金疫就是指呼吸系統的疫病[1]，即肺系疫病。疫病是由疫癘病邪引起的具有強烈傳染性和廣泛流行性的一類發熱性疾病的總稱。肺系疫病即包含中醫疫病范疇中的多種肺系傳染性疾病，它既屬于溫病范疇，又屬于外感熱病范疇。肺癆、痄腮、麻疹、水痘、爛喉痧、白喉、頓咳等屬于經典肺系疫病，而“非典”、甲型H1N1型流感屬于新感肺系疫病，中醫古代文獻尚沒有記載。疫癘之氣以肺系為主要傳播途徑，使其在疫病中的發病率居高，傳播速度最快，因此危害極大。其具有特異的致病因素、傳染性、流行性、季節性、地域性及免疫性的特點。肺系疫病是以發熱并伴肺系病理表現為主的癥狀群（頭痛、咳嗽、咽痛等），如“非典”和甲型H1N1型流感早期都表現為發熱、惡寒、頭痛、咽痛等癥狀，與流感很相似。根據疾病的不同，尚有其特異性、階段性和動態的變化，以“非典”為例，除符合肺系疫病基本癥候特征外，還有毒、瘀、濕、脾氣虛、肺氣虛、腎氣虛等涉及多臟的病理表現;又如麻疹、水痘出現皮膚的病理表現，爛喉痧、白喉表現在咽喉部病變等，都出現圍繞肺系為中心的相應癥候群，并伴隨不同的疾病發展階段，病情向縱深傳變。
2稽經典辨治思想
張仲景根據《內經》的辨證思想而著《傷寒論》，開創了六經辨證體系，把外感熱病分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經病證。六經病之間的發展變化，基本上是由表入里，由寒化熱，再由熱化寒，由實轉虛，也可因虛致實。肺系疫病大多以溫熱性質為主，寒性較少見，故臨床仍以衛氣營血及三焦辨證為主要辨證方法，但六經辨證中的太陽溫病和陽明病證具有指導作用，并且針對學術觀點不同，臨床可靈活掌握。
清代，溫病學說已經形成完整的體系，具有代表性的醫家是吳有性，其《瘟疫論》闡述了“統論疫有九傳治法：夫疫之傳有九，然亦不出乎表里之間而已矣。所謂九傳者，病人各得其一，非謂一病而有九傳也”。按表里九傳辨證可以將肺系疫病分為表、半表半里、里3個層次，并據邪氣和病勢的9種表現進行辨治。葉天士在《溫熱論》中闡述了溫病發生發展的規律及與傷寒的差別，創立了以衛、氣、營、血4個層次為溫病的辨證依據，發展了溫病的診斷方法，制定了溫病治療過程各個階段的治療原則。
其后，吳鞠通在葉氏理論上又制定了一套較系統的三焦辨證體系?！稖夭l辨》對三焦辨證的層次概括為自上而下的3個層次，其特點是病機緊扣相關臟腑。在傳變過程中，強調個體正氣的抗邪能力，不一定三焦傳遍，如不傷陰，可中道而愈。綜觀上述辨證思想，既包含證候演變規律，同時也是判斷病勢發展轉歸的依據，又傳達了根據病機傳變為基礎的辨治理論，是臨床辨治肺系疫病的重要理論依據。概括而言，六經辨證是以陰陽為綱，藏象經絡為核心，反映外邪自表入里的寒熱虛實變化;表里九傳辨證側重于以邪氣定9種病位辨治；衛氣營血辨證主要在于把疫病劃分為4個階段，側重于對疫病發展階段的診斷;而三焦辨證主要在于把疫病劃分為3個部位，側重于對疫病的定位診斷。從臨床實用性上來看，肺系疫病的發展變化主要體現為溫熱邪氣逐步深入地對人體衛氣營血的損傷，邪氣可夾濕侵犯人體，主要體現為濕熱邪氣沿上、中、下三焦的逐步傳變。因此，縱觀上述辨證體系，可發現它們與其他辨證體系有明顯的區別，其共性是從表及里、由淺入深地體現了疫病的發展特點，即階段性、傳變性。以上各個層次的辨證，雖然與相應臟腑有聯系，但又不是簡單地等同于臟腑，主要反映疾病證候的變化特點。
3審證求因論治
在治療上，歷代醫家各有建樹。張仲景創白虎湯、承氣湯、麻杏石甘湯及梔子豉湯，根據具體病情的各階段采用不同的方劑治療。后人有“外感宗仲景，熱病用河間”之說。金元四大家之一的劉河間提出“六氣皆從火化”、“傷寒六經傳變皆是熱證”的論點，突破了“法不離傷寒，方必遵仲景”的治療模式，提出溫病忌用麻桂等辛溫大熱之品，以辛涼表里兩解之法，自制雙解散、涼膈散等，對后世治療溫病有重要影響。其后吳有性的《溫疫論》主張客邪貴在早逐，創制達原飲。余霖《疫疹一得》突出“熱毒”致疫病，治療上本“熱者寒之”之旨，其創制的清瘟敗毒飲至今仍是臨床應用收效顯著的方劑。葉天士《外感溫熱篇》對衛分證選用辛涼輕揚的藥物，清透在表之風熱;對氣分證選用寒涼清熱的藥物以清瀉熱邪;對營分證選用清營涼血藥物以涼血清熱，并配以清宣氣分熱邪之品，清透營分之熱邪從氣分而解;對血分證選用涼血散血藥物以涼血散瘀。而吳鞠通《溫病條辨》提出：“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安;治下焦如權，非重不沉?！辈摿y翹散、桑菊飲、藿香正氣散、清營湯、清宮湯及犀角地黃湯等方劑;另外，吳鞠通也非常重視審因辨證，如同樣是邪在衛分階段，根據邪氣的不同而有銀翹散證、新加香薷飲證、三仁湯證及桑杏湯證。
針對肺系疫病的治療，當以四時之氣為因，以三焦為經，以衛氣營血為緯作為辨證施治基本綱領。吳鞠通的辨治思想在指導“非典”及甲型H1N1流感治療中已經得到充分的體現。目前，新感肺系疫病的分期基本上基于三焦辨證。肺系疫病的邪氣性質以溫熱居多，溫熱邪氣易傷津液。因此，肺系疫病自始至終都存在熱邪傷陰的問題。臨證在瀉熱的同時要顧慮存陰，即養陰生津、瀉熱存陰，所謂“存得一分陰液，便有一分生機”。另外，疫病的變化具有明顯的特異性，如“非典”和甲型H1N1型流感具有明顯不同的臨床表現。因此，臨證還要針對具體疾病結合每個層面的不同病期、不同的病因進行辨證，如辨臟腑、辨病邪之不同以及辨病機傳變之淺深等。
4衷中參西論治
針對疫病的病因為戾氣、毒氣，清熱解毒類藥物已應用于疫病的早期和進展期。清代王旭高《運氣證治歌訣?三因司天運氣方》說：“瘟之為病，雖有五運之分，要皆必有熱毒。蓋瘟癘郁蒸則成熱，互相傳染則成毒也。故喻嘉言、張路玉、葉天士輩，治療瘟疫，清理三焦，均必佐以解毒?！笔芄糯t家的啟示和當代治療經驗的總結，有針對性地“祛邪”成為現代中醫治療疫病的首要法則。現代醫學研究表明，清熱解毒中藥不僅具有直接抗病毒作用，而且在降低內毒素損害、增強機體免疫、改善微循環和保護臟器等方面具有明顯優勢。所以，清熱解毒已經成為當今中醫治療疫病的最重要法則之一。
針對伴隨肺系疫病發展而出現迫血妄行或痰濕郁阻、瘀血阻絡的病機，表明病情已進入血分階段。這既符合現代醫學內毒素血癥的病理變化中缺血-再灌注損傷、微循環障礙、彌漫性血管內凝血的臨床表現，也與某些疾病的后期易出現肝、腎、肺組織的纖維化特點相吻合。依據葉天士的衛氣營血理論，此時應重視活血化瘀、祛濕化痰類藥物的運用。如“非典”后期肺部纖維化，及時使用活血化瘀藥物，既可阻斷病情向危重方向發展，也可以改善預后，減少肺纖維化的發生。
5結語
隨著新感肺系疫病的出現，中醫在應對疫病的過程中，辨治模式也在不斷變化、豐富和發展，并逐漸從傳統的衛氣營血和三焦辨證為核心的辨證向著辨病與辨證相結合的模式轉變。清代徐靈胎曾提出“欲治病者，必先識病之名……一病必有主方，一方必有主藥”的觀點，認為一種疾病應有其主方主藥，突破了以辨證論治為核心論治模式的局限性，使辨病論治的思想得到了一定的發展。以肺系疫病來說，雖然都具備發熱和伴有肺系病理變化的臨床表現，就臨床一個病種來說，雖然目前存在病名和分類尚不統一的問題，今后有待于系統規范化研究，但其診斷已經很明確，特別是現代醫學對病原體以及對疾病發展階段的理化檢查，深化了對每個具體肺系疫病的認識，從而使辨病與辨證相結合的論治方法能更全面深刻地把握疾病的本質及其發展趨勢。清熱解毒、活血化瘀等方法的拓展應用，都是將給邪以出路作為辨病抗邪的主要內容，并貫穿于疫病治療的整個過程。
由于多變性致病性病毒還在不斷出現，導致了多種發病猛、變化快、病死率高、治療棘手的突發的新感疫病，尤其是肺系疫病。我們應該在保持中醫特色的基礎上，引進現代醫學發展的新成果及多學科的研究方法與手段，探討新的辨治思路，為臨床提供有效的治療方法。
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