【引用本文】董家鴻，楊世忠，馮曉彬. 論圍肝門外科[J]. 中國實用外科雜志,2019,39(2):110-112.
論圍肝門外科
董家鴻，楊世忠，馮曉彬
中國實用外科雜志,2019,39(2):110-112
圍肝門區域膽管與門靜脈和肝動脈的解剖關系復雜，手術難度大，手術安全性和術后療效仍不令人滿意。在精準外科理念指導下，基于可視化、可量化和可控化為特征的技術支撐，依照脈管優先、控制出血和把握極限點的基本原則，開展圍肝門外科新術式，推動圍肝門外科加快發展。
作者單位：清華大學附屬北京清華長庚醫院 肝膽胰中心，北京102218
通信作者：董家鴻，E-mail：dongjiahong@mail.tsinghua.edu
圍肝門區域是脈管進出肝臟的門戶和樞紐，膽管、門靜脈和肝動脈在此狹小的空間內密集交織分布，空間解剖關系復雜，并存在多種交匯方式和空間排布關系的變異。圍肝門外科涉及圍肝門區膽管癌、膽囊癌、肝臟腫瘤、高位膽管狹窄、膽管擴張癥等多種復雜良惡性疾病。該區域的病變容易累及肝臟脈管結構、影響肝臟功能，導致病情復雜危重化。迄今，在肝膽外科領域，圍肝門區域的外科手術仍以其高度復雜性和技術挑戰性著稱，涉及圍肝門區脈管結構匯合方式和立體關系的評估、腫瘤侵襲范圍的量化判斷、預留肝臟儲備功能的定量分析、外科決策、手術規劃和手術作業等一系列關鍵技術問題，該區域的手術安全性和療效確切性仍難以令人滿意［1］。
當前，隨著解剖影像學技術、功能影像學技術、計算機輔助外科技術、微創外科技術、智能化手術器械的發展，外科學范式正在經歷從傳統經驗外科向現代精準外科的轉變［2-3］。精準肝膽外科范式和技術的應用可顯著增加圍肝門外科的確定性、預見性和可控性，從而實現病灶清除、肝臟保護和損傷控制三要素的精確平衡，進而達成外科治療安全、高效和微創的多目標優化［2-4］。
1 圍肝門外科的概念
2002年，黃志強首次提出了“圍肝門外科”的概念，即“肝門及其周圍的外科，但是空間定位尚無肯定的解剖學邊界”［5］。基于圍肝門外科的實踐經驗，筆者認為圍肝門區域涵蓋經過第一肝門的脈管及其周圍組織結構，應包括肝十二指腸韌帶、尾狀葉、肝臟S4b和S5、肝門板等。為了便于對圍肝門外科的策略和技術進行交流，根據解剖標志點和手術極限點，擬定圍肝門區域的基本邊界，其遠端設定于胰腺上緣，即門靜脈和膽總管匯入胰腺實質的交界線，肝外膽管和門靜脈的手術處理一般止于此解剖點肝側，而其近端邊界考慮設定為脈管可單獨切除重建的肝側極限點。當前條件下，門靜脈、肝動脈和肝管的3級分支為手術處理的極限點。
2 圍肝門外科的技術挑戰
2.1 解剖關系復雜 圍肝門區域匯集了進出肝門的3套脈管結構，肝動脈、門靜脈和膽管緊密毗鄰，包裹在Glisson鞘內，行走在被肝實質四面包圍的峽谷中，并在3級分支水平融入肝實質內。3組脈管空間解剖關系復雜、存在著難以想象的多種交匯方式與空間排布關系的變異。因而，手術時解剖與顯露肝門區脈管相當困難，容易損傷伴行管道結構。
2.2 肝門結構位移 肝門區占位性病變推移或壓迫，區域性脈管結構病變，或者肝臟部分切除手術引起的肝臟萎縮-增生復合征，都會造成一定程度肝門位移，給肝門區脈管結構的立體定位帶來困難。對肝門位移造成的脈管解剖關系改變的誤判，極易造成肝門區脈管結構的誤傷，其后果不堪設想。
2.3 脈管處理困難 肝門區脈管的處理技術要求高，解剖、游離、修復/重建等都需要精細和熟練的外科操作技巧［6］。對于高位脈管，特別是隱藏在肝臟實質內的脈管，顯露和處理困難。例如，當右后肝管繞行于門靜脈右前支后上方與右前肝管匯合（Ｐ型）時，因門靜脈右支的阻擋，右后肝管的切除范圍受限，重建技術難度高。
2.4 尾狀葉手術 尾狀葉與圍肝門關系密切，肝門區脈管覆蓋在尾狀葉腹側，尾狀葉的肝動脈、門靜脈和膽管支均由肝門發出；下腔靜脈位于尾狀葉背側，匯集了一組由尾狀葉發出的細小肝短靜脈；尾狀葉上方緊貼3支主肝靜脈壁。尾狀葉病變，例如膽管細胞癌或者肝細胞癌，容易侵犯或推擠肝門區脈管。上述解剖和病理學特點都使尾狀葉手術的難度顯著增加。
3 圍肝門外科的手術原則
3.1 脈管優先 圍肝門區域重要脈管集中，手術操作應該優先解剖確認并保護脈管，包括肝動脈、門靜脈和膽管，確保剩余肝臟的脈管結構完整。在切除肝門區良性占位性病變或惡性病變時，應首先考慮將肝門的重要脈管解剖出來，予以確認和保護。如果剩余肝臟的脈管被腫瘤侵犯，則需要按無瘤原則將受累脈管與腫瘤整塊切除并重建。
3.2 控制大出血 圍肝門外科操作時出血的風險很大，必須有預見性地采取防控策略與措施。在預測血管損傷出血的風險較大時，應預先控制目標區段血管的上游和下游血管。如切除侵犯門靜脈匯合部的Bismuth-Corlette Ⅲa型肝門部膽管癌時，應在門靜脈左支和主干無瘤部位解剖游離，并在兩端分別阻斷后切除門靜脈匯合部。
3.3 把握極限點 準確掌控脈管切除與重建的極限點是圍肝門手術能否順利施行的關鍵。在當前技術條件下，一般將脈管可單獨切除重建的肝側極限點設定為門靜脈、肝動脈和肝管3級分支。針對肝門部膽管癌，既往認為兩側肝膽管切除的極限點分別為Ｕ點和Ｐ點。近年來，基于圍肝門區脈管的立體影像學評估以及手術技術的進步，可實現超越兩個極限點的肝膽管切除［7］。針對累及B2、B3的肝管病變，可將門靜脈矢狀部游離，在切斷其走向S4的分支后，將矢狀部牽向左側，進而在其后方乃至左側將B2、B3及其匯合部切除。針對累及B6、B7的肝管病變，可通過圍肝門切除、圍肝門聯合肝S4切除或肝S5＋肝S8切除的途徑，顯露和分離門靜脈右前支，在其右后方將B6、B7及其匯合部一并切除。在當前技術條件下，一般將脈管可切除重建的肝側極限點設定為門靜脈、肝動脈和肝管3級分支。
4 圍肝門外科關鍵技術
針對復雜的圍肝門手術，應充分應用以可視化、可量化、可控化為特征的精準肝膽外科技術體系，可提高圍肝門外科的“確定性”。
4.1 可視化技術 全面準確的影像學評估是設計、優化肝門區手術方案的基礎。高分辨率增強CT、MRI是主要影像學手段，通過在PACS系統上進行連續追蹤，肝動脈與門靜脈的解剖走行、有無變異等，都可以得到較好顯示。通過磁共振胰膽管成像（MRCP），膽管樹的結構可以得到完整顯示。對于肝門部膽管癌侵犯肝動脈、門靜脈，目前基于多排螺旋CT的連續影像，診斷正確率已經>90%，對于腫瘤在膽管內的遠端與近端邊界的評估準確率在80%左右。當病變復雜時，通過二維影像數集可以重建肝膽系統的三維可視化模型，籍以全景式立體“透視” 肝臟及其脈管系統的空間結構。二維影像學評估的優勢在于局部病變侵襲范圍的精確分析，三維影像的優勢在于空間定位關系的整體顯示。兩者結合使用有助于在肝臟的三維構象上確定病變的分布范圍。
可視化技術已進入手術室，術中超聲有助于發現術前未檢出的微小病灶，可以基于門靜脈和肝靜脈屬支的判別引導解剖性肝切除。以吲哚菁綠熒光顯像為代表的術中顯像技術可以實時顯示肝臟腫瘤、擬切除肝段的邊界等。但實時導航仍屬于探索階段，包括計算機影像導航、裸眼3D導航、混合現實導航等都有望在不遠的將來進入圍肝門外科臨床實踐。
4.2 可量化技術 通過增強CT、MRI等高分辨的影像學手段，可以在肝段水平精確評估病灶的范圍。結合病變性質及浸潤轉移行為，可推斷病灶的病理學邊界。例如肝門部膽管癌，硬化型以黏膜下浸潤為主，超出大體所見腫瘤前緣的平均長度為６mm；而沿著黏膜層上皮的表層進展多見于乳頭型和結節型膽管癌，超出大體所見腫瘤前緣的平均長度為20 mm［8］。基于影像學定量分析和病理學類型，對于Bismuth-CorletteⅠ~Ⅱ型肝門部膽管癌，包含圍肝門區膽管和肝外膽管的切除、肝尾狀葉及肝門板周圍肝實質切除、區域淋巴結（No.8、12、13淋巴結）和神經組織的清掃在內的圍肝門切除可以獲得根治性切除。對于Bismuth-Corlette Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，實施圍肝門切除聯合選擇性肝段切除可以在最大化節約肝實質的前提下實現根治性切除［9］。
當圍肝門病變累及肝實質或肝內脈管結構時，肝切除成為必要選擇。安全肝切除有賴于精確測算個體病人肝臟儲備功能及必需功能性肝體積。筆者團隊通過整合應用肝實質病變、肝功能Child-Pugh 分級和吲哚菁綠15 min 滯留率（ICG R15） 3個參數，個體化準確評估肝臟儲備功能和必需功能性肝體積，創立了基于肝功能量化分級的定量肝切除決策系統［10-11］。這一系統對于圍肝門外科中安全肝切除的決策和手術方式的選擇具有參考價值。
4.3 可控化技術 可控化技術是以實現預定外科治療目標、按照預設手術干預計劃，精確掌控的作業流程和技術方法。這種可控性表現在高精度手術作業、最優化損傷控制和外科風險管理上。尤其需要對手術風險進行系統分析評估，并設計控制風險的策略和方法。在圍肝門外科手術時，可控化技術的應用要點在于對重要脈管解剖變異的認知、目標脈管結構的處理及醫源性損傷防范、術中大出血的控制、預留肝臟缺血再灌注損傷的控制。
綜上所述，圍肝門區域涉及了諸多良惡性疾病，其外科診治的復雜性在于解剖、病理、生理改變與治療方法和決策上存在較多“不確定性”。基于精準外科理念和范式，應用以可視化、可量化、可控化為特征的精準肝膽外科技術，貫徹脈管優先、控制出血和把握極限點的外科原則，可望顯著提高圍肝門外科實踐的確定性、預見性和可控性。
（參考文獻略）
（2019-01-24收稿）
版權聲明
