李斌、邱智泉、閆培寧、張柏和、羅祥基、易濱、劉辰、程慶保、于勇、馮飛靈、姜小清、吳孟超

作者單位：200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院膽道外科；

上海，第二軍醫(yī)大學(xué)膽道惡性腫瘤專(zhuān)病診療中心；

上海市楊浦區(qū)長(zhǎng)海路225號(hào)，200438

  通訊作者：姜小清  jxqehbh@sina.com

門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及肝周側(cè)枝循環(huán)，構(gòu)成了肝臟入肝血流系統(tǒng)。肝靜脈及下腔靜脈構(gòu)成了肝臟出肝血流系統(tǒng)。夏惠生教授、裘法祖院士等對(duì)100例新鮮人尸體肝臟的解剖特點(diǎn)進(jìn)行觀察、歸納后，1963年在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第八屆全國(guó)外科學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道了“肝門(mén)外科解剖”的研究結(jié)果，并于1964年在武漢醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表同名學(xué)術(shù)論文，此后國(guó)內(nèi)肝膽外科學(xué)界逐漸普遍采用了“肝門(mén)”的學(xué)術(shù)名稱(chēng)[1,2]。隨著對(duì)肝臟解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入及臨床手術(shù)學(xué)發(fā)展的需要，肝門(mén)的定義由最初的肝門(mén)（第一肝門(mén)），又逐漸發(fā)展至兩處肝門(mén)（第一、第二肝門(mén)）、三處肝門(mén)（第一、第二及第三肝門(mén)）。

肝臟臟面“H”形結(jié)構(gòu)中，從右切跡到左縱溝范圍內(nèi)的區(qū)域稱(chēng)為“第一肝門(mén)”，主要解剖學(xué)標(biāo)志是與肝十二指腸韌帶相接續(xù)的橫溝，溝內(nèi)具有肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈形成的肝蒂結(jié)構(gòu)（入肝血流系統(tǒng)及出肝膽管系統(tǒng)）。3支主肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的部位，構(gòu)成“第二肝門(mén)”（出肝血流系統(tǒng)）。對(duì)于“第三肝門(mén)”的定義和范圍界定，存在不同的認(rèn)識(shí)，吳孟超院士認(rèn)為“第三肝門(mén)”是肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈的部位（出肝血流系統(tǒng)）[3]。臨床實(shí)踐表明，“肝門(mén)”概念的提出及逐步發(fā)展，有力的充實(shí)了肝膽外科手術(shù)學(xué)理論體系，已被肝膽外科臨床學(xué)界廣泛認(rèn)可并采用。

肝膽外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，體現(xiàn)了解剖學(xué)的發(fā)展推動(dòng)外科技術(shù)和理念進(jìn)步的規(guī)律。對(duì)于肝臟這個(gè)血供及其豐富、復(fù)雜的臟器，手術(shù)中始終面臨著大出血的風(fēng)險(xiǎn)。也正是因?yàn)轭^頂時(shí)刻懸掛著這把“達(dá)摩克利斯之劍”，促使一代又一代的肝臟外科醫(yī)師致力于對(duì)肝臟解剖的研究及改進(jìn)肝臟血流控制技術(shù)的探索，進(jìn)而推動(dòng)著肝臟外科學(xué)的不斷進(jìn)步。

“圍肝門(mén)”區(qū)域，是指“第一肝門(mén)”附近、包含血管及膽管的狹小空間解剖區(qū)域。隨著肝臟外科臨床實(shí)踐及解剖發(fā)展的過(guò)程，在肝膽外科學(xué)界逐漸形成了這一約定俗成的稱(chēng)謂。2002年，黃志強(qiáng)院士首先在國(guó)內(nèi)提出了“圍肝門(mén)外科”（Perililar Surgery）的概念[4]。提出這一概念的意義，是對(duì)應(yīng)“肝膽外科發(fā)展的趨向和肝膽外科技術(shù)深化的需求”?！皣伍T(mén)外科”概念的提出和區(qū)域界定，對(duì)肝門(mén)部膽管癌、肝尾狀葉手術(shù)、高位膽管損傷或狹窄以及活體或分裂肝移植等的手術(shù)治療均有著重要的臨床指導(dǎo)意義[4]。

如何有效控制術(shù)中出血，始終貫徹于肝膽外科的發(fā)展歷程。隨著“肝門(mén)”概念的提出、深化，肝臟血流控制技術(shù)不斷改進(jìn)，極大的促進(jìn)了肝膽外科學(xué)的飛速發(fā)展。不斷研究總結(jié)肝臟血供系統(tǒng)的解剖規(guī)律，是針對(duì)肝臟術(shù)中出血這一關(guān)鍵問(wèn)題的必要性探索工作。

多年來(lái)，在吳孟超院士帶領(lǐng)指導(dǎo)下，東方肝膽外科醫(yī)院膽道外科在肝門(mén)部膽管癌等“圍肝門(mén)外科”領(lǐng)域積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。我們?cè)谇捌诘呐R床工作中發(fā)現(xiàn)[5]，手術(shù)中分離至門(mén)靜脈的圍肝門(mén)區(qū)域，能夠見(jiàn)到若干支門(mén)靜脈細(xì)小分支，這些分支起自肝門(mén)部橫溝內(nèi)的門(mén)靜脈左、右支及分叉部側(cè)壁，直接匯入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)（見(jiàn)圖1 ）。由于肝門(mén)橫溝局部空間狹小、解剖復(fù)雜，手術(shù)中如果對(duì)這些管壁菲薄的細(xì)小門(mén)靜脈分支處理不慎，極易導(dǎo)致局部難以控制的出血，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)操作難度增大甚至被迫放棄手術(shù)切除。

參照“肝短靜脈”的命名方法，我們將上述細(xì)小分支稱(chēng)之為“門(mén)短靜脈”（或門(mén)短支）。就其解剖特點(diǎn)我們進(jìn)行了人體尸肝的解剖研究工作。

    我們對(duì)30例成人尸肝進(jìn)行解剖研究（經(jīng)福爾馬林浸泡完整保存，中國(guó)籍，男性、女性各15例；第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室提供），觀察“門(mén)短靜脈”數(shù)量、發(fā)出部位、入肝部位等情況（見(jiàn)圖2 ）。研究發(fā)現(xiàn)[6]，平均每例人尸肝有“門(mén)短靜脈”6.0±2.4支，直徑在2.25 ± 0.89mm；平均有2.8支起自門(mén)脈左支（45.9%），1.9支來(lái)自門(mén)脈分叉部（31.1%），1.4支起自門(mén)脈右支（23.0%）?？偨Y(jié)這些“門(mén)短靜脈”入肝后分布規(guī)律，平均有2.5支進(jìn)入尾狀葉（I段，41.7%），1.3支進(jìn)入IV段（21.7%），0.6支進(jìn)入V段（1.0%），0.2支進(jìn)入VI段（0.3%），1.4支進(jìn)入VII段（35.3%）。

圖1肝門(mén)部膽管癌術(shù)中解剖門(mén)短靜脈

a,b:離斷門(mén)靜脈左干，逐次顯露2支門(mén)短靜脈（均發(fā)自門(mén)靜脈右支，匯入尾狀葉）

c:離斷門(mén)靜脈左干，顯露1支門(mén)短靜脈（發(fā)自門(mén)靜脈右支，匯入肝Ⅳ段）

d: 離斷門(mén)靜脈右干，顯露1支門(mén)短靜脈（發(fā)自門(mén)靜脈左支，匯入肝Ⅱ段）

圖2人尸肝（福爾馬林保存）門(mén)短靜脈局部解剖

A: 起自門(mén)靜脈左支(a/b)、分叉部(c)，匯入尾狀葉（I段）;

B:起自門(mén)靜脈左支，匯入肝VI段;

C:起自門(mén)靜脈右支，匯入肝V段;

D:起自門(mén)靜脈右支，匯入肝VII 段.

圖3. 門(mén)短靜脈匯入肝臟的臟面分布模式圖.

（起自門(mén)靜脈主干前壁：圓圈;起自門(mén)靜脈主干后壁：圓點(diǎn)）

觀察人尸肝門(mén)短靜脈解剖特點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)，“門(mén)短靜脈”是由門(mén)靜脈主干、匯合部及其左右分支發(fā)出的、直接進(jìn)入肝臟面肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的細(xì)小分支，其數(shù)量個(gè)體差異較大，人尸肝解剖顯示在3-12支。“門(mén)短靜脈”起源最常見(jiàn)發(fā)自門(mén)靜脈左支，其次為分叉部；入肝分布上，發(fā)至尾狀葉最常見(jiàn)，出現(xiàn)率達(dá)100%。匯入肝臟II段、IV段、V段及VII段也較為多見(jiàn)。

通過(guò)對(duì)尸肝門(mén)短靜脈解剖特點(diǎn)的了解和掌握，2008年始，在肝門(mén)部膽管癌、尾狀葉腫瘤、中肝葉腫瘤等圍肝門(mén)手術(shù)中，我們嘗試進(jìn)行了“門(mén)短靜脈優(yōu)先處理”的手術(shù)策略。我們發(fā)現(xiàn)，這一策略能夠顯著降低解剖圍肝門(mén)區(qū)域發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低在這一區(qū)域手術(shù)操作難度，特別是在需要聯(lián)合實(shí)施規(guī)范化肝十二指腸韌帶骨骼化清掃的BismuthⅢ型及Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌手術(shù)時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。人尸肝及臨床術(shù)中解剖均發(fā)現(xiàn)，這些“門(mén)短靜脈”長(zhǎng)短不一，繞門(mén)靜脈及其分支血管壁一周分布（見(jiàn)圖3），脫離第一肝門(mén)部的Glisson系統(tǒng)、獨(dú)自匯入肝組織內(nèi)。由于“門(mén)短靜脈”肝外行程普遍極短，大多隱藏于肝臟橫溝、緊貼門(mén)靜脈壁，多需充分牽開(kāi)門(mén)靜脈主干支管壁才能發(fā)現(xiàn)。如果不采用“門(mén)短靜脈優(yōu)先處理”的手術(shù)解剖策略，很容易在圍肝門(mén)切除過(guò)程中拉扯、離斷細(xì)小“門(mén)短靜脈”，而此時(shí)往往因?yàn)槌鲅幬恢蒙钤诟伍T(mén)橫溝內(nèi)，在出血的情況下局部空間暴露困難、止血難度極大?！伴T(mén)短靜脈優(yōu)先處理”能夠最大程度減少?lài)伍T(mén)手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，保持術(shù)野清晰，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性。

    在肝切除術(shù)中，預(yù)先控制肝臟手術(shù)區(qū)域的入肝血流及出肝血流，無(wú)疑能夠降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)的安全性。在肝切除術(shù)發(fā)展的早期階段，1908年即采用的“Pringle法”能簡(jiǎn)單、有效的降低術(shù)中肝外傷術(shù)中的出血，是肝切除手術(shù)腫瘤應(yīng)用中最經(jīng)典的肝血流阻斷技術(shù)[7]。但由于長(zhǎng)時(shí)間的完全阻斷肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血供對(duì)肝功能影響極大、肝臟缺血再灌注損害明顯，“Pringle法”能適應(yīng)肝切除術(shù)的臨床技術(shù)發(fā)展要求。為延長(zhǎng)入肝血流阻斷時(shí)間，吳孟超院士通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)踐，提出“間歇入肝血流阻斷法”[3]，該方法具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需分離肝門(mén)部解剖結(jié)構(gòu)、肝斷面出血少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，被肝膽外科臨床學(xué)界廣泛采用[8]。但同“Pringle法”一樣，“間歇入肝血流阻斷法”對(duì)控制第二肝門(mén)、第三肝門(mén)出血效果有限。為此又發(fā)展出全肝血流阻斷的“無(wú)血切肝術(shù)”，包括“低溫?zé)o血切肝術(shù)”（Fortner法）[9]、“常溫?zé)o血切肝術(shù)”[10]等多種改良方法。

    全肝血流阻斷操作技術(shù)復(fù)雜、對(duì)全身血流影響較大，因此聚焦于僅預(yù)先控制三個(gè)肝門(mén)、保持下腔靜脈血管通暢的肝血流阻斷方法也在不斷發(fā)展。例如，陸續(xù)報(bào)道有“間歇性無(wú)腔靜脈阻斷的全肝血流阻斷法”[11]、“選擇性半肝血流阻斷法”[12]、“保留半肝動(dòng)脈血流的第一肝門(mén)阻斷法”[13]、“控制第二肝門(mén)的肝靜脈鉗夾阻斷技術(shù)”[14]、聯(lián)合“繞肝提拉法”的半肝血流阻斷技術(shù)[15]，及強(qiáng)調(diào)預(yù)先處理肝短靜脈、提高肝尾狀葉切除安全性的“解剖第三肝門(mén)法”等肝血流阻斷技術(shù)方法[16]。

遵循解剖性肝切除的技術(shù)趨勢(shì)及精準(zhǔn)控制肝臟血流理念的脈絡(luò)，對(duì)涉及圍肝門(mén)領(lǐng)域的外科技術(shù)提出了更高的要求。我們的臨床實(shí)踐表明，針對(duì)“門(mén)短靜脈”的優(yōu)先預(yù)處理，在“圍肝門(mén)外科”術(shù)中體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

我們認(rèn)為，與包含在Glisson系統(tǒng)內(nèi)的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽管主干及分支的“第一肝門(mén)”其它管道結(jié)構(gòu)不同，“門(mén)短靜脈”獨(dú)自起于門(mén)靜脈干、獨(dú)自匯入肝組織內(nèi)，自成一系，與“第三肝門(mén)”的“肝短靜脈”解剖特點(diǎn)更為相似，獨(dú)立命名具有臨床解剖學(xué)合理性；而針對(duì)“門(mén)短靜脈”進(jìn)行的改進(jìn)圍肝門(mén)手術(shù)策略取得的良好臨床實(shí)踐結(jié)果，又凸顯出這一區(qū)域重要的臨床解剖意義。因此，“門(mén)短靜脈”的解剖特性和臨床價(jià)值，成為支持“第一肝門(mén)”進(jìn)一步細(xì)化、延伸出“第四肝門(mén)”概念的重要理論依據(jù)。聚焦于“圍肝門(mén)外科”，將“門(mén)短靜脈”區(qū)域獨(dú)立命名為“第四肝門(mén)”，解剖理論體系完備、臨床意義充分，命名可行、合理。我們認(rèn)為建立“第四肝門(mén)”的概念，是應(yīng)對(duì)“圍肝門(mén)外科”的技術(shù)發(fā)展需求，能夠有力擴(kuò)充“肝血流控制”理論體系。概念的形成，有助于推動(dòng)“圍肝門(mén)外科”中“門(mén)短靜脈優(yōu)先”的“肝血流控制”理念和策略，優(yōu)化手術(shù)效果。

對(duì)此，我們計(jì)劃在接下來(lái)的臨床工作中，對(duì)涉及圍肝門(mén)切除的手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析及開(kāi)展前瞻性對(duì)照研究的可行性探索，以期進(jìn)一步確立“第四肝門(mén)”的理念在有效規(guī)避“圍肝門(mén)外科”術(shù)中出血的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。相信隨著“第四肝門(mén)”概念的建立，能夠有助于肝膽外科臨床學(xué)界開(kāi)展相關(guān)問(wèn)題的多中心臨床研究、探討，推動(dòng)肝膽外科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

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