*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
根據(jù)2012年中國50家醫(yī)院、共計(jì)3017例非瓣膜性房顫（NVAF）患者中進(jìn)行的橫斷面調(diào)查研究所示，我國NVAF患者合并腎功能不全的比例較高達(dá)64.2%，其中22.5%的患者合并中重度腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m）。
腎功能不全與房顫關(guān)系密切，隨著腎功能下降（eGFR降低），房顫的發(fā)生率顯著增高。對此，在1月22日的青年演說家直播間中，來自中國人民解放軍第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師曾迪為我們詳細(xì)介紹了腎功能不全房顫患者的抗凝策略。一同參與分享的還有來自第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師于世勇和陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科主任醫(yī)師王偉。
腎功能不全遇上房顫，用藥有講究
由于慢性腎臟病（CKD）和房顫存在許多共同的危險因素和機(jī)制，兩者同時存在，患者缺血和出血風(fēng)險均增加。患者eGFR下降會顯著增加房顫患者的卒中和死亡風(fēng)險、缺血性卒中后累計(jì)生存率也會顯著降低，且由于腎功能不全患者不可避免地存在藥物代謝能力下降，因此對合并腎功能不全的房顫患者用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎。
然而，由于慢性腎功能不全會導(dǎo)致華法林在體內(nèi)蓄積，使體內(nèi)華法林有效濃度顯著升高，因此將華法林用于合并腎功能不全患者治療，會使不良事件發(fā)生率顯著增高。
不同于華法林，新型口服抗凝藥（NOAC）靶點(diǎn)更加單一，受干擾因素少，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，無須常規(guī)監(jiān)測。
不僅如此，早在《2017中國房顫患者卒中預(yù)防規(guī)范》中也明確指出，NAVF合并輕或中度CKD患者，可以選擇NOAC。
循證證據(jù)支持，
艾多沙班為腎功能不全患者的抗凝優(yōu)選
目前常用的NOAC有四種，它們的藥物吸收、分布以及清除與代謝途徑和用藥方式都各不相同。
其中，艾多沙班基本不經(jīng)CYP3A4代謝，與藥物及食物發(fā)生相互反應(yīng)的可能性更小。在2016年發(fā)布的ENGAGEAF-TIMI48腎功能亞組分析中，共計(jì)納入了14071例患者，絕大多數(shù)（~78%）為輕中度腎功能不全，患者基線水平的血栓栓塞風(fēng)險（CHADS評分4–6）高，出血風(fēng)險（HAS-BELD≥3）高，且高出血風(fēng)險（HAS-BELD≥3）患者比例高達(dá)60%。
研究結(jié)果顯示，艾多沙班可有效預(yù)防卒中/體循環(huán)栓塞事件風(fēng)險，非劣于華法林，且腎功能不影響艾多沙班的療效（P交互作用=0.94）。
與CrCl＞50ml/min人群相比，CrCl介于30-50ml/min者使用艾多沙班獲益更多，具體表現(xiàn)在卒中/體循環(huán)栓塞、大出血風(fēng)險以及死亡風(fēng)險更低，艾多沙班較華法林可降低輕中度腎功能不全患者22%的卒中/體循環(huán)栓塞率。
當(dāng)然，相較于華法林來講，艾多沙班更優(yōu)的表現(xiàn)也不僅僅體現(xiàn)在腎功能不全人群中，不論患者腎功能如何，艾多沙班均能顯著降低大出血風(fēng)險，并能使患者持續(xù)獲益，且凈獲益顯著優(yōu)于華法林。
而根據(jù)韓國全國性隊(duì)列研究的真實(shí)世界結(jié)果顯示，與華法林相比，艾多沙班可顯著改善房顫患者臨床結(jié)局，且根據(jù)腎功能分層，艾多沙班60mg組卒中/體循環(huán)栓塞率、大出血發(fā)生率、全因死亡發(fā)生率均低于華法林。
不僅如此，為了更好地保證處于不同腎功能水平患者的用藥安全性和有效性，藥物說明書特別給出了腎功能不全患者使用艾多沙班的劑量，建議CrCl＞50ml/min以60mgqd方式用藥，CrCl15~50ml/min以30mgqd用藥。
TIME
互動時間
Q1：對適用NOAC的房顫患者，我們?yōu)楹我P(guān)注腎功能？
對接受NOAC治療、合并腎功能不全的房顫患者，我們監(jiān)測腎功能的頻率應(yīng)該是怎樣的？制定個體化抗凝方案，艾多沙班是腎功能不全患者理想選擇
于世勇第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師
對于合并腎功能不全的房顫患者，其出血及缺血事件風(fēng)險相對較高，如何平衡出血及缺血風(fēng)險十分關(guān)鍵，建議根據(jù)患者的個體情況，通過評估患者的出血風(fēng)險及抗凝治療時間，同時需對CrCl等腎功能進(jìn)行動態(tài)評估，為患者制定個體化抗凝治療方案、選擇合適的治療藥物。
艾多沙班作為肝腎代謝比例較低的NOAC，對腎功能不全患者、同時服用經(jīng)肝酶代謝藥物的人群來說用藥安全性也更高，且用藥局限性較小、患者依從性較高，是抗凝治療的理想選擇，但注意對于CrCl<15的患者不作為優(yōu)先推薦使用。
注意患者腎功能，選擇適合患者的個體化治療方案
王偉陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍特色醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科主任醫(yī)師
目前在臨床上，部分醫(yī)生及患者對于抗凝治療的認(rèn)識尚不足夠。之所以用藥前需要檢測腎臟功能，是由于對于CrCl<15mL/min的患者，NOAC并不作為推薦藥物使用，而對于CrCl在15-29mL/min的患者，不同NOAC推薦的劑量及級別也各不相同。尤其要注意圍手術(shù)期抗凝的患者，大出血風(fēng)險是必須關(guān)注，因此對于不同患者需要根據(jù)實(shí)際情況制定個體化治療方案。
Q2：
對我國合并腎功能不全的房顫患者，根據(jù)各位專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和了解，目前抗凝治療的現(xiàn)狀如何？是否較其他房顫患者更為困難？對改善這類患者的抗凝治療率和治療質(zhì)量有何建議？抗凝治療覆蓋比例不足，艾多沙班肝腎代謝比例低更值得推薦
于世勇第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師
目前，不只是針對腎功能不全患者，我國整體的抗凝覆蓋占比不足20%，尚不足歐美覆蓋率的1/3。因此對于腎功能不全的房顫患者，抗凝治療不足的情況更甚，腎功能作為抗凝治療的重要評估內(nèi)容之一，影響到患者對經(jīng)腎代謝藥物的選擇。艾多沙班經(jīng)肝腎代謝比例較低，是這類患者的優(yōu)選藥物。
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