房顫合并CKD患者缺血風險和出血風險均升高，在抗凝治療時應更注重其安全性。
整理丨會議報道組
來源丨醫學界心血管頻道
房顫是引起缺血性卒中的高危因素，缺血風險高危的房顫患者，若無禁忌癥均應啟動抗凝治療。腎功能不全（CKD）是老年房顫患者常見的合并癥，對人體的凝血功能和藥物代謝有較大的影響，這部分人群的抗凝治療較普通人群更為特殊。
在2019年南方國際心血管會議中，中山市人民醫院的馮力教授為大家分享了《房顫合并CKD患者的抗凝治療要點和注意事項》。
CKD對房顫患者的影響
房顫和CKD都是老年人常見的慢性疾病，美國房顫指南顯示，美國約1/3的房顫患者合并CKD。CKD患者通常伴有內皮功能紊亂和凝血因子的過度激活，增加房顫患者的血栓形成和栓塞風險。同時，CKD影響經腎排泄的藥物的代謝，增加藥物蓄積風險，在接受抗凝治療時也增加了出血風險。因此，CKD對于房顫患者存在雙重影響，既是血栓事件的高危因素，也是出血事件的高危因素。
房顫合并CKD的患者更應該接受抗凝治療，且在抗凝治療過程中更應關注其安全性。然而，多數臨床試驗將CKD晚期、透析患者或腎移植患者排除在外，導致這部分人群進行抗凝治療時缺乏足夠的循證醫學證據。
華法林顯著降低房顫合并CKD患者的缺血風險
華法林是目前應用時間最長的口服抗凝藥，在房顫合并CKD患者中也有較多的研究。
薈萃分析顯示，華法林顯著降低房顫合并CKD患者的卒中及系統性栓塞的風險，且在多項研究中均得到較為一致的結果。但，僅有一項研究入選了CKD晚期的透析患者，其結果顯示華法林同樣在預防缺血事件方面發揮了保護作用（HR = 0.44; 95%CI 0.26-0.74; P = 0.002）。因此，目前的證據顯示，華法林在房顫合并各階段CKD患者中，均能降低缺血事件的風險。
新型口服抗凝藥（NOAC）與華法林的效果對比
目前問世的NOAC包括凝血酶抑制劑達比加群和X因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。這4種藥物的III期臨床試驗中，均囊括了房顫合并CKD患者，但最低肌酐清除率（CrCl)）略有差異。表1列舉了這4項研究中入選人群及藥物劑量調整的詳細信息。
表1：NOAC入選CKD人群、劑量調整方案及療效評價
在缺血事件的預防方面，NOAC在輕到中度CKD人群（CrCl 30-49ml/min）中，與華法林相比，能在一定程度上降低缺血風險，同時大出血事件的發生風險并未顯著提高。這些試驗肯定了NOAC在房顫合并輕中度CKD患者抗凝治療中的療效和安全性。
此外，NOAC在房顫合并CKD患者中對腎功能的影響更小。一項回顧性隊列研究顯示，與華法林相比，利伐沙班引起腎功能下降的風險更低。另有研究顯示，在治療過程中腎功能出現惡化（CrCl下降＞20%）的人群中，利伐沙班對缺血事件的預防要優于華法林，大出血事件未顯著增加。這些證據更加提示了NOAC與華法林相比，在輕到中度CKD患者中的優勢。
華法林
華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，其代謝產物僅有微弱的抗凝作用。因此，華法林適用于幾乎所有的CKD患者，僅需根據INR調整劑量。對于CKD晚期或透析患者，華法林幾乎是抗凝治療的唯一選擇。
由于CKD患者缺血和出血風險均增加，合并用藥會大量增加，也可能引起INR波動，因此對于INR的監控應較普通人更為密切。
NOAC
4種NOAC的藥代動力學各不相同，因此，其適用人群和劑量調整存在一定差異?？傮w來看，NOAC在輕到中度CKD患者中抗缺血作用更具優勢，在重度CKD（CrCl＜30ml/min）的患者中應用證據不足。2018年歐洲心臟病學會（ESC）公布的NOAC使用指南中對4種NOAC在不同程度CKD患者中的使用劑量進行了詳細推薦（圖1）。
由于達比加群80%經腎代謝，因此CKD患者達比加群的半衰期顯著延長，CrCl＜50 ml/min時即應慎用，小于30 ml/min時不推薦使用。利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班在15-30 ml/min仍可在劑量調整后謹慎使用。
圖：1 4種NOAC在CKD患者中的使用劑量推薦
NOAC在使用過程中應密切監測腎功能，在CKD患者中更應增加監測頻率。在普通患者中，監測間隔最長為1年；在75歲以上的老年患者，間隔最長為6個月；在CKD患者中，監測最長間隔為（CrCl/10）個月（如CrCl=40ml/min時，最長間隔為4個月）。若出現腎功能惡化，應及時調整劑量或更換抗凝藥物。
房顫合并CKD患者缺血風險和出血風險均升高，在抗凝治療時應更注重其安全性?；谀I功能水平選擇合適的抗凝藥物并在使用過程中監測腎功能或凝血指標非常必要。在輕到中度CKD中，NOAC的抗凝效果優于華法林，但在重度CKD或透析患者中，華法林目前是抗凝治療的唯一選擇。
