尼莫地平救治重型顱腦損傷的臨床護(hù)理進(jìn)展
重型顱腦損傷在顱腦外傷中并非少見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)，病死率及致死率高。腦損傷神經(jīng)細(xì)胞鈣通道變化的研究是當(dāng)前神經(jīng)外科領(lǐng)域前沿課題。有實(shí)驗(yàn)研究論證腦損傷后腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞鈣通道變化與腦水腫發(fā)生有密切關(guān)系，而應(yīng)用鈣通道阻斷劑尼莫地平是救治重型顱腦損傷的新途徑，療效顯著[1]。本文簡(jiǎn)要綜述其基礎(chǔ)理論研究及臨床應(yīng)用的護(hù)理要點(diǎn)。
1.基礎(chǔ)理論、臨床應(yīng)用研究與作用機(jī)制
腦損傷時(shí)神經(jīng)細(xì)胞鈣超載是造成腦水腫、腦繼發(fā)性損害的關(guān)鍵因素之一。近年來(lái)已有一些研究表明諸多的生物化學(xué)因素，如脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，前列環(huán)素與血栓素，某些神經(jīng)肽類、神經(jīng)遞質(zhì)等參與了腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞的繼發(fā)性損害過(guò)程[2-4]，但是這些改變都是一過(guò)性或是遲發(fā)性損害反應(yīng)。新近的研究提示神經(jīng)細(xì)胞鈣通道變化可能是引起腦繼發(fā)性損害的重要環(huán)節(jié)[2，4]。易聲禹[1]等通過(guò)大鼠的腦挫裂傷腦水腫模型，采用熒光探針Fura-2/AM法檢測(cè)了腦損傷后不同時(shí)間腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞突觸體胞漿中游離鈣濃度變化，發(fā)現(xiàn)腦挫傷后僅30分鐘神經(jīng)細(xì)胞已存在嚴(yán)重的鈣超載，胞漿游離鈣濃度升高，傷后6～72小時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞持續(xù)處于嚴(yán)重鈣離子超負(fù)荷狀態(tài)。初次論證了神經(jīng)細(xì)胞鈣通道開(kāi)放是導(dǎo)致腦水腫加劇腦繼發(fā)性損害的關(guān)鍵性因素之一[2]，并明確了腦挫傷后早期即存在細(xì)胞毒性腦水腫，且與血管源性腦水腫同步發(fā)生和發(fā)展。實(shí)驗(yàn)治療研究表明，應(yīng)用鈣通道阻斷劑尼莫地平可顯著減輕神經(jīng)細(xì)胞鈣超載及腦水腫等繼發(fā)性損害。
尼莫地平(nimodipine，NMD)為最新一代二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，實(shí)驗(yàn)研究表明，尼莫地平的藥理作用主要是阻斷細(xì)胞膜上的鈣離子通道，減少細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)還有直接刺激神經(jīng)細(xì)胞Ca2+-ATP酶，使其活性增高，一方面促進(jìn)胞漿內(nèi)鈣的排除，另一方面，增強(qiáng)線粒體，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫(kù)的攝取和儲(chǔ)存鈣的作用，從而減少由Ca2+所促發(fā)的一系列生化連鎖反應(yīng)，可以防止或解除腦血管痙攣，有利于腦皮質(zhì)血供，從而防止或減輕腦細(xì)胞代謝異常。鈣拮抗劑通過(guò)抑制花生四烯酸對(duì)血小板的作用，從而對(duì)血液流變學(xué)有所改善。尼莫地平脂溶性較大，易透過(guò)血腦屏障對(duì)腦血管平滑肌選擇性作用較強(qiáng)，對(duì)痙攣性收縮的腦血管作用尤為明顯，同時(shí)可以拮抗5-羥色胺、兒茶酚胺、組織胺及血栓素所引起的血管痙攣[7]。
2.給藥方法
尼莫地平注射液的規(guī)格為10mg/50ml。朱建芳等先用50ml注射器抽取尼莫地平注射液，注入尼莫地平專用微泵，通過(guò)三通管與常用的液體(5%葡萄糖注射液、生理鹽水、20%甘露醇等)，經(jīng)周圍靜脈留置針同時(shí)輸入體內(nèi)，針筒要求避光，調(diào)節(jié)速度為5ml/h。謝素容[9]等采用尼莫地平10mg直接加入等滲鹽水500ml避免緩慢靜滴
3.臨床護(hù)理
3.1心理護(hù)理
靜脈點(diǎn)滴尼莫地平要求滴速慢，需連續(xù)維持5～6小時(shí)。患者長(zhǎng)時(shí)間臥床難免產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒。
因此護(hù)士在用藥前應(yīng)做好宣教工作，耐心解釋用藥目的、方法，使用時(shí)可能出現(xiàn)的不適感等，特別強(qiáng)調(diào)此藥物需要緩慢靜滴的重要性，取得患者的理解和配合。同時(shí)加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決患者的生活需要，使患者安心治療。
3.2輸液管的選擇及改進(jìn)：由于尼莫地平易被聚氯乙烯(PVC)吸收，所以在輸液時(shí)必須選用專門配用的聚乙烯(PE)輸液管。NMD在靜滴時(shí)需避光，可采用專配的PE避光輸液管，但該PE避光輸液管需每日更換，價(jià)格較貴，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。謝素容[9]等采用專配的不避光的PE輸液管，自制避光布，外層為黑色，內(nèi)層為紅色，制成管子形狀，管子頂部用松緊帶束住，直徑可容納整個(gè)500ml液體瓶，管子中部(即輸液管長(zhǎng)度)直徑約
3.3嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)及護(hù)理
為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。尼莫地平對(duì)鈣通道的拮抗作用是去極化相依賴性的，當(dāng)調(diào)制電位為-40mv時(shí)，尼莫地平可持久地阻滯鈣內(nèi)流，靜滴治療時(shí)，有一定的心血管不良反應(yīng)[10]。王桂紅[10]等對(duì)30例應(yīng)用尼莫地平靜滴治療急性腦梗死的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)首次單劑量靜滴時(shí)90%(27/30)血壓下降(以收縮壓下降明顯)，連續(xù)靜滴時(shí)與入院時(shí)比較，第三天血壓明顯下降(P<0.01)，以后保持相對(duì)穩(wěn)定，治療前血壓正常的患者5%出現(xiàn)血壓下降，第14天心率減慢(P<0.05)，2例患者出現(xiàn)心律失常。孫紅斌[11]等在對(duì)104例急性腦梗塞的靜滴治療時(shí)，因靜滴過(guò)快，發(fā)生低血壓休克3例(2.9%)。因此，醫(yī)護(hù)人員不容忽視尼莫地平對(duì)血壓、心率等影響，在用藥中應(yīng)監(jiān)控血壓及心電圖變化，特別是治療前基礎(chǔ)血壓偏低的患者，用藥前需測(cè)量患者的血壓、心率，用藥過(guò)程中應(yīng)每小時(shí)測(cè)量1次。注意調(diào)節(jié)滴速，10mg尼莫地平靜滴不少于5小時(shí)(相當(dāng)于每分鐘不超過(guò)4滴)。首次應(yīng)用開(kāi)始的2小時(shí)可按每小時(shí)0.5mg給藥(相當(dāng)于2.5ml尼莫地平注射液/h)，如患者耐受良好，血壓無(wú)明顯下降時(shí)，2小時(shí)后劑量可增至每小時(shí)1mg尼莫地平(相當(dāng)于5ml尼莫地平注射液/h)。避免與其他鈣拮抗劑聯(lián)合用藥。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降時(shí)可減慢滴速或根據(jù)血壓情況適當(dāng)減量，必要時(shí)考慮中斷治療。
發(fā)生率為21.5%，主要與尼莫地平輕微擴(kuò)張外周血管及溶媒為酒精有關(guān)。護(hù)士需耐心做好解釋工作，適當(dāng)減慢滴速后癥狀自行緩解。對(duì)酒精過(guò)敏者禁用NMD3
3.3胃腸道反應(yīng)
尼莫地平對(duì)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.9%，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐及食欲不振等。
靜脈炎的發(fā)生與用藥的濃度及滴速有明顯的相關(guān)性，發(fā)生率為2.9%。NMD的給藥途徑為靜脈點(diǎn)滴，且濃度對(duì)血管刺激性性大，一般以10天為1個(gè)療程，因此應(yīng)正確選擇靜脈，避免在同一條靜脈內(nèi)短時(shí)間多處穿刺。輸液過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常巡視，觀察局部有無(wú)紅腫、靜脈炎的發(fā)生。
躁動(dòng)者必要時(shí)用約束帶固定肢體。朱建芳等為21例SAH患者采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的周圍靜脈留置針靜滴NMD，改善了由于輸液時(shí)間長(zhǎng)給患者帶來(lái)的不適，同時(shí)減少了局部的滲出、腫脹的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)局部沿靜脈走向發(fā)紅疼痛時(shí)，應(yīng)立即更換血管，局部用25%硫酸鎂濕敷或喜療妥軟膏外涂。
3.4加強(qiáng)重型顱腦損傷病情觀察
護(hù)士在觀察NMD不良反應(yīng)的同時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)疾病本身癥狀和生命體征的觀察，如神志、瞳孔、意識(shí)、頭痛、噴射性嘔吐、肢體活動(dòng)等，如有異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救工作。同時(shí)注意SAH本身癥狀與藥物不良反應(yīng)的鑒別。
4.小結(jié)
尼莫地平在臨床用于重型顱腦損傷引起的腦損害、腦水腫及腦血管痙攣療效明顯，護(hù)理重點(diǎn)在于正確地使用NMD，減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，做好病人的心理護(hù)理是有效、穩(wěn)妥地使用NMD的重要保證。
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