天津泰達國際心血管病醫院 宋昱 賈志 來源：365心血管網
心臟驟停主要為致命性快速室性心律失常所致（室速、室撲和室顫），其次為緩慢性心律失常和心室停頓，較少見為無脈性電活動（電－機械分離）。非心律失常性心臟猝死所占比例更少，常由心臟破裂、流入或流出道梗阻或心包填塞等導致。心律失常中有一部分不引起明顯血流動力學障礙，如大多數室上性心動過速、心房撲動、心房顫動，或部分室性心動過速等，在治療初期可以考慮先進行藥物干預；而一些心律失常一開始發作即出現顯著血流動力學障礙，如室顫、無脈性室速，這些惡性心律失常起病急、進展快、死亡率高。須立即啟動心肺復蘇程序。
所謂院內心肺復蘇是指針對發生在醫院急診、病房或其它科室的心臟驟停而采取的復蘇措施。相對于院外心肺復蘇而言，院內復蘇一般經短暫的初級復蘇后即可進入高級生命支持，因此，其成功率也顯著高于院外復蘇。即便如此，各種原因導致的在院病人心臟驟停的死亡率仍然很高。2010年版國際復蘇指南較2005年有了新進展，更加強調早期循環的支持和恢復；而2013年發布的中國心律失常緊急處理專家共識也提出“心律失常急性期應根據血液動力學狀態來決定處理”的原則。本文主要從以下幾個方面闡述心肺復蘇的新進展。
1 觀念的更新和方法的改進
1.1 初級心肺復蘇：在基本生命支持方面，使驟停的心臟盡快恢復自主循環。就基本生命支持中通氣和按壓比例問題：2005版指南推薦按壓/通氣比（15：2改為30：2）和除顫程序（從連續3次電除顫到1次除顫后立即行CPR）的變化，以最小程度地減少胸外按壓中斷，盡量縮短停止按壓和電除顫之間的間隔（即盡量縮短電除顫前的間隔）可提高除顫成功率和患者生存率。電擊除顫由使用單項波逐漸過渡到使用雙向波并減少了除顫能量。基本生命支持的步驟由 A-B-C→C-A-B (A 打開呼吸道、B 人工通氣、C 胸部按壓)。理由：A-B-C 步驟中，胸部按壓在急救人員打開呼吸道，取得隔離裝置，給予口對口人工呼吸或收集和裝配通氣設備時受到延誤。胸部按壓速率：由大約100次/分鐘更改為至少 100 次/分鐘。用力按壓：下陷幅度至少 5 cm；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3。早除顫：意識喪失數秒內且除顫設備就位應立即除顫；已經開始初級復蘇，則一旦除顫器可用，應盡早除顫。若為窒息、溺水等原因所致心臟驟停，可先進行5個周期（約2min）的傳統CPR再除顫。然而，院內復蘇并非均按C-A-B順序。（1）臨床各科病情不同，復蘇順序有差異。絕大部分心臟科病人發生心臟驟停均緣于心臟疾病本身，宜按當前指南推薦順序。呼吸科病人多因為呼吸系統病變缺氧所致，復蘇時應按2005年指南推薦的A-B-C。有資料顯示綜合ICU病人發生室顫占第一位的原因依然是窒息或缺氧。（2）院內搶救一般均為多人合作，甚至多科室協作共同搶救，A-B-C措施往往同時施治，無明顯先后順序。因此，院內心肺復蘇A-B-C順序可能因情況不同而有所不同。
1.2 初級復蘇是醫院各科室醫務人員必備技能，但高級生命支持措施的實施多歸于重癥監護室或心臟科。CPR的最終目標是盡量減少神經系統的損傷提高出院生存率。為了達到這一目標，必須在實現自主循環建立之后，堅持高級生命支持和心搏驟停綜合征的適當處理。在此階段最重要的是重視腦復蘇，糾正心功能障礙和由缺血－再灌注損傷導致的全身炎癥反應綜合征和膿毒癥的處理。而心臟驟停的亞低溫治療是復蘇后治療最重要的措施之一，在新指南中被特別做了推薦。亞低溫治療亞低溫治療不僅能改善心臟驟停后的病人存活率，而且還明顯改善神經學結局。治療性低體溫被證明能改善昏迷的成人院外室顫型心臟驟停患者的預后。自2005年以來，兩個隨機化研究（同期對照）和其他一些研究（歷史對照）一樣，證實對非室顫型的院內和院外成人心臟驟停患者實施亞低溫可從中獲益。亞低溫還被證實能有效提高缺血缺氧性腦病嬰兒的神經功能的完好存活率。
1.3 中國心律失常緊急處理專家共識中推薦的心律失常的處理原則如下：
（1）首先識別和糾正血液動力學障礙：血液動力學狀態來決定著心律失常急性期的處理原則。血液動力學狀態不穩定包括進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。在血液動力學不穩定時應注重搶救治療的效率，血液動力學嚴重障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應采用電復律，電復律不能糾正或糾正后復發，需兼用藥物；對緩慢心律失常應使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。（2）衡量獲益與風險：對危及生命的心律失常應以挽救生命為目的，采取積極措施，追求治療的有效性；對非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，防止治療過度增加新的風險。在遇到治療矛盾時，應著重顧及危害較大的方面，對危害較小的方面謹慎處理或觀察。（3）治療與預防兼顧：心律失常糾正后應采取預防措施，減少復發。主要是重視原發病的治療，祛除誘因。結合病情確定是否采用抗心律失常藥物，尤其是惡性室性心律失常終止后的治療。如有適應證，建議遠期采用射頻消融或起搏治療。（4）基礎疾病和誘因的糾正與處理：基礎疾病和心功能狀態與心律失常的發生關系密切，處理策略也隨之不同。心律失常病因明確者，在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療，盡快消除誘因。基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何者為當時的主要矛盾。心律失常病因不明或無明顯基礎疾病者，應以改善患者的整體狀況為目標。
2 藥物治療進展
中國心律失常緊急處理專家共識指出，應根據基礎疾病、心功能狀態、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。序貫或聯合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態或其它頑固性心律失常處理時才考慮。糾正心律失常應與病因治療并重。心律失常的病因有多種，但只要能延緩或逆轉重構，就能減少或防止心律失常復發。因此除以下常用藥物外，一些非經典的藥物（如血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮拮抗劑，甚至他汀類藥物）也被用于心房顫動和猝死的防治。
2.1 胺碘酮注射液：適用于快速性室上性和室性心律失常：每次用劑量150mg，靜脈推注，10min推完，起效時間10min，15min~30min后可再給，可重復給3次。總劑量 6mg/kg~10mg/kg。腎上腺素無效的院外發生的心臟驟停患者中，胺碘酮已被證明可以改善電除顫效果，從而改善心肺復蘇患者的入院存活率。胺碘酮的此種作用優于利多卡因 。但現在還沒有改善出院存活率的證據。在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在堅持進行心肺復蘇的前提下應首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復律。對于心臟停搏如持續性室顫，靜脈胺碘酮的推薦劑量是300 mg，可再加用150mg。然后，胺碘酮靜脈點滴1mg/min~2mg/min，維持6小時，然后以0.5mg/min維持18-24h。不良反應有低血壓、心動過緩和靜脈炎；其他不常見的副作用可致尖端扭轉型室速1％。因此，用藥后必須觀察4h。
2.2 利多卡因可以縮短QT間期，特別是對藥物誘發的尖端扭轉型室速有效。對于難治性室顫和無脈搏室速的患者，也可以先靜脈給予利多卡因1 mg /kg~1.5 mg /kg，如需要的話，可再給0.50~0.75 mg/kg，最大劑量3 mg /kg。在無胺碘酮或不適用時，利多卡因可用于心室顫動/無脈性室性心動過速。
2.3 心律平注射液：適應于室上性和室性快速性心律失常。對病竇、房室傳導阻滯、心力衰竭、器質性心臟病患者不用。
2.4 阿托品：不建議心臟驟停復蘇中常規使用阿托品。現有證據表明，在無脈性心電活動或心搏停止期間，常規使用阿托品對治療無好處。阿托品的適應征包括：竇性心動過緩、竇性停搏、房室結水平的傳導阻滯（II度I型房室傳導阻滯）。
2.5 β受體阻滯劑可作為先天性QT間期延長所致的尖端扭轉型室速的首選藥物，急性期即可開始應用。可使用非選擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應用至患者可耐受的最大劑量(靜息心率維持50-60次/分)。β受體阻滯劑也用于拮抗交感活性過高誘發的各種心律失常。
2.6 腎上腺素：心室顫動是心臟停搏的最主要心律失常，其最有效的治療措施是心肺復蘇加電除顫。建議兩次除顫失敗后給予腎上腺素，主要療效是恢復和維持冠狀動脈灌注壓。給藥劑量推薦為1mg，每3-5分鐘1次。第1劑或第2劑腎上腺素可以血管加壓素40U取代。
2.7 硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發作頻繁且不易自行轉復的獲得性QT間期延長的尖端扭轉室性心動過速者，靜脈輸注用于發作不嚴重者，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內。對其他心律失常不推薦使用。
2.8 異丙腎上腺素可用于提高與心動過緩相關的尖端扭轉室性心動過速的心室率，為起搏前的臨時措施，但不宜用于先天性QT間期延長綜合征或冠心病患者。異丙腎上腺素也用于Brugada綜合征患者發生多形性室性心動過速伴血液動力學障礙時。
2.9 多巴胺：多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。多巴胺可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。這些藥物可導致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產生新的快速心律失常，因此合并急性冠狀動脈綜合征時應慎用。
2.10 腺苷：腺苷可安全用于有器質性心臟病的陣發性室上性心動過速的患者，且不會產生負性肌力作用。但有誘發嚴重心律失常的低危險性，如延長房室阻滯和室顫。腺苷可終止房室結依賴性心律失常，包括房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速（隱匿性預激，而顯性預激是禁忌證），還可終止折返性房速。2005年指南僅用于窄QRS波折返型室上性心動過速，新指南建議在穩定的單形性寬QRS波心動過速首選腺苷，但禁用于不規則寬QRS波心動過速。
3 器械輔助治療進展
3.1 高級通氣：心肺復蘇期間應盡可能避免動脈高氧狀態，尤其在復蘇早期。2010年指南明確指出，為避免不必要的高濃度供氧，控制氧自由基釋放，建議在保證必須氧供情況下，只需給予能使動脈血氧飽和度穩定在94％左右的最低吸氧濃度。目前尚沒有足夠證據確定心臟驟停復蘇期間放置高級氣道與其他治療措施之間的最佳時機。院內復蘇在5分鐘內建立高級氣道與提高自主循環恢復率無關，但與改善24小時存活率有關。有氣管插管的患者考慮用定量的二氧化碳波形圖監測CPR質量、優化胸外按壓和監測胸外按壓期間或心律為規則心律時有無自主循環是合理的。
3.2 臨時起搏適應征：①血液動力學障礙的緩慢性心律失常。②長間歇依賴的尖端扭轉性室性心動過速。③終止某些持續單形性室性心動過速。
3.3 心肺復蘇裝置：自動體外除顫器在公共場所的放置和教育訓練公眾掌握使用，以及擴大對公眾CPR規范化的培訓，才能使心肺復蘇出院存活率再度提高。但不建議常規使用心肺復蘇裝置。理由是使用機械心肺復蘇裝置，包括擺放、啟動、調節等，可能延誤或中斷心肺復蘇操作。多項研究未顯示院外復蘇過程中使用復蘇裝置帶來額外益處。
3.4 體外膜氧合（ECMO）技術：ECMO是目前最有效的心肺功能支持技術，能在最短的時間達到支持呼吸循環、保護重要臟器的目的，還能實時調節氧合及酸堿電解質水平，減輕心臟負荷，有效防止再發心臟呼吸驟停。在院內復蘇中使用ECMO，有助于提高心臟驟停患者的出院存活率和神經系統預后，但心臟驟停時的起始心律、復蘇時間、致病原因和最初復蘇效果等因素均會影響運用效果。美國心臟協會制定的《心肺復蘇及心血管急救指南》推薦在有力快速啟用體外心肺復蘇技術的機構，對于正在接受高質量CPR且病因可逆的心臟驟停患者建議使用該技術。2009年法國體外心肺復蘇指南也提出了使用體外復蘇技術的適應征。
綜上所述，心肺復蘇在搶救心臟驟停患者中的應用，無論在理論上還是實踐上都取得了很大進展，不斷提高著搶救成功率。每一輪的心肺復蘇指南的更新都基于當時臨床證據的支持，都會產生新的爭論，但更重要的是把對復蘇的認識與實踐推向更高的層面。如何理解當前指南的進展，如何將這些理念與技術應用到臨床實踐是擺在我們面前的重要任務。
