咳嗽，是肺病科最常見的癥狀[1]，也是患者就診的主要原因。近年來，在《咳嗽的診斷與治療指南2015》中[1]，西醫關于咳嗽的分類、診斷及治療等相關內容得到了進一步的完善，同時還增加了中醫中藥治療，肯定了中醫藥在治療咳嗽這一病證時的獨特療效。
在中醫中，咳嗽既是癥狀，又是病名，是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液的病證。臨床上咳嗽常見的證型有肺陰虧虛證、肺腎陽虛證、胃氣上逆證、肝火犯肺證、風邪伏肺證、風寒襲肺證、風熱犯肺證等[2]。除了臨床上常用的治療咳嗽的方藥外，各臨床醫師也在臨床實踐中總結出了許多治療咳嗽的驗方[3-5]，本文主要論述理中湯治療脾肺兩虛證的咳嗽。
胃氣論
胃氣，有廣義和狹義之分[6-7]。廣義的胃氣是指人的正氣，亦即后天元氣。人出生后，全依賴脾胃運化的水谷精微以化生氣血維持生命活動，所以中醫有“脾胃為后天之本”之說。狹義的胃氣是指脾胃的生理功能，主要包括兩個方面：一是脾主運化，胃主受納，共同完成對飲食物的消化吸收；二是脾胃對五臟之氣的升降出入運動具有轉樞的作用，因此五臟之氣機運動失常的病證可以通過治療脾胃達到治病的目的[8]。所以胃氣觀點也就是脾胃學說。胃氣的盛衰直接影響著疾病的發生、發展、轉歸和預后，因此胃氣在人體的生命過程中具有重要的地位。
筆者導師李霞博士認為，中醫的治要是扶正祛邪，調理陰陽，調理臟腑氣機，以治胃氣為本，同時注意調整自身功能。本，就是生命之本體，胃氣也，通過扶助胃氣，調整自身功能，使機體恢復正常的功能狀態，從而治愈疾病。理中湯是張仲景輔助胃氣的重要方劑，導師臨床運用此方效驗甚廣，治療咳嗽療效尤佳，現舉例如下。
驗案一
患者，女，34歲，2018年6月13日初診。
主訴：間斷性咳嗽半年余。患者2017年12月因外感風寒出現頭痛、流鼻涕，伴咳嗽，服感冒藥（具體不詳）后頭痛、流鼻涕等癥狀消失，但咳嗽不止，伴白色泡沫樣痰，受風寒后則咳嗽加重，遷延至今。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘，服用西替利嗪、孟魯司特等藥物，療效不顯，故來就診。
刻下癥：咳嗽，咳聲低沉，伴咳吐白色泡沫樣痰，食欲不振，氣短懶言。舌暗淡，苔白膩，脈沉數。
處方理中湯加減：黨參片9g，麩炒白術9g，干姜5g，紫蘇子9g，款冬花9g，紫菀9g，炙甘草6g，顆粒劑7劑，水沖服，每日1劑。
6月20日二診時患者咳嗽減輕，已無白色泡沫樣痰，氣短減輕，食欲轉佳。舌淡暗，苔白膩，脈沉。繼續予理中湯加減，持續服藥10劑后，患者已無咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，納馨，精神轉佳。
咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型哮喘，臨床主要或唯一的表現為慢性咳嗽，可以歸屬于中醫“咳嗽”的范疇。咳嗽變異性喘須及早干預治療，防止復發，同時防止其進一步發展為典型哮喘[9]。此病案中患者久咳不愈，耗傷肺氣，咳聲低沉；進一步耗傷胃氣，食欲不振，氣短懶言。根據“胃氣”理論，肺氣上逆導致的咳嗽，可以通過治療脾胃獲效。故予理中湯，培土生金，補脾胃之氣以補肺氣，進而達到治療咳嗽的目的。
驗案二
患者，女，48歲，2018年4月28日初診。
主訴：間斷咳嗽1個月余，復發1周。患者1個多月前受風寒后出現咳嗽，口服通宣理肺片、阿奇霉素和左氧氟沙星后，咳嗽好轉。1周前天氣轉涼后，又復發咳嗽，伴少量白色泡沫樣痰，不易咳出，口服杏蘇糖漿后，效差，故來就診。有慢性支氣管炎病史2年。
刻下癥：咳嗽，伴白色泡沫樣痰，納可，二便調，舌淡紅，苔白膩，脈浮數。
西醫診斷：慢性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽（外寒里飲證）。
處方小青龍湯：桂枝6g，生白芍9g，蜜麻黃 g，干姜4g，細辛3g，姜半夏6g，紫蘇子9g，款冬花9g，紫菀9g，五味子6g，炙甘草6g，防風9g，顆粒劑7劑，水沖服，每日1劑。
5月5日二診時患者咳嗽已明顯好轉，咽中有痰，不易咳出。白天受風后咳嗽，晚上已不咳。繼續予小青龍湯7劑。
5月12日三診時患者仍白天受風后咳嗽，自覺有痰，不易咳出，但咳嗽的次數已較前明顯減少。處方理中湯：黨參片9g，麩炒白術9g，干姜4g，炙甘草6g，紫蘇子9g，款冬花9g，紫菀9g，顆粒劑7劑，水沖服，每2日1劑。持續服藥后患者已無咳嗽、咳痰癥狀，精神佳。
慢性支氣管炎臨床主要表現為咳嗽、咳痰，其病程長，且容易反復發作，根治困難，給患者造成困擾。在治療上應以預防為主，及時治療[10]。慢性支氣管炎可歸屬于中醫“咳嗽”的范疇。在此病案中，首診患者受風寒后導致咳嗽，可知在疾病的早期主要是外邪襲肺，病機屬實，予小青龍湯解表散寒，溫肺化飲。二診時患者各項癥狀好轉，繼續予小青龍湯，但是在三診時患者仍受風后咳嗽，并自覺有痰但不易咳出。久病，此時患者病情由實變虛，主要表現為正氣不足，易受邪氣侵襲，此時需扶正氣、祛邪氣以達到治療疾病的效果，根據“胃氣”理論，廣義的胃氣即人體的正氣，所以予理中湯，輔助脾胃之氣，達到治療咳嗽的目的。
驗案三
患兒，男，4歲，2018年6月7日初診。
主訴：咳嗽5d。2018年4月20日因患兒發燒、咳嗽，遂于醫院就診，實驗室檢查支原體抗體（+），西醫診斷：支原體肺炎。口服阿奇霉素3周（每周服藥3d）后，患兒退燒、咳嗽止。5d前患兒因食冷飲后出現咳嗽，伴咽中痰音，納差，二便調。患兒母親訴患兒為早產兒，現患兒面黃肌瘦，身高103cm，體質量20 kg。舌淡紅苔白，脈常。
處方理中湯加減：黨參片6 g，麩炒白術6g，干姜3g，炙甘草3g，紫蘇子6g，款冬花6g，紫菀6g，顆粒劑7劑，水沖服，每日1劑。
6月14日二診時患兒咳嗽減輕，咽中已無痰音，納食轉佳，二便調。繼續予理中湯加減10劑，持續服藥后患兒已不咳嗽，面色轉佳，納食馨。
支原體肺炎是由支原體感染引起的小兒常見的一種獲得性肺炎，臨床以發熱、咳嗽為主要表現，若治療不及時，常會導致患兒多器官發生病變，應予重視[11]。此病案中，患兒以“咳嗽”為主癥，可歸屬于中醫“咳嗽”的范疇。患兒為早產兒，其先天不足，現患兒面黃肌瘦，納差，后天失養。患兒平素脾胃虛弱，此次又食冷飲，導致脾陽虛，出現咳嗽。根據“胃氣”理論，脾胃為后天之本，先天稟賦不足，可以通過調理脾胃補充。予理中湯健脾益氣，同時溫中祛寒，調理后天之本。脾胃健運，運化水谷精微以化生氣血，調養肺氣，恢復肺功能，則咳嗽止。
討論
李霞博士所用理中湯，方為黨參片9g，麩炒白術9g，干姜4g，炙甘草6g，小兒用藥劑量應相應減少。方中干姜溫中散寒、健運脾陽，入肺經溫肺化飲，為君藥；黨參入脾肺經，補脾肺之氣，為臣藥；麩炒白術入脾胃經，健脾燥濕，為佐藥；炙甘草輔助脾胃、調和諸藥，為使藥。諸藥合用，溫中祛寒，補脾益肺。脾為肺之母，補脾氣，一方面可增強脾的功能，起到健脾消痰的作用，另一方面培土生金補肺氣，可增強肺的宣發肅降功能，肺的氣機恢復正常，則咳嗽止。
理中湯組成為人參、白術、炙甘草、干姜，根據患者的病情——咳嗽（肺脾兩虛證），李霞博士選用黨參，既補脾氣又補肺氣，選用麩炒白術，增強補氣健脾的作用。同時又在方中加入紫蘇子、款冬花、紫菀，這三味藥均入肺經，可進一步增強溫肺化痰止咳的作用。
患者伴有白色泡沫樣痰，即《傷寒雜病論》原文中第396條的“喜唾”，“喜唾”意為時時泛吐唾沫或清水痰涎。因大病后，脾肺虛寒，運化水液的功能減弱，使得寒飲上泛，所以出現“喜唾”的癥狀，因脾陽不足，土不生金，也導致肺虛寒，此時“宜理中丸”[12-13]。所以治療時應溫中祛寒，補脾益肺，予理中湯治之。
綜上，臨床上辨證為脾肺兩虛和/或脾肺虛寒證的咳嗽，可予理中湯。運用理中湯扶“胃氣”，以脾胃之氣補肺氣，同時溫肺散寒達到治療虛寒咳嗽的目的。
參考文獻
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