“透熱轉氣”作為營分證的治療方法，自葉天士提出以來，其后醫家多有闡發，可謂仁者見仁，智者見智。目前比較統一的觀點是：邪熱入營當以清營泄熱為主，尚可加入輕宣透泄之品，立足透邪外達，使營分邪熱轉出氣分而解。如以葉氏所舉的犀角、玄參、羚羊角等清營涼血之品為主藥，再配合金銀花、連翹、竹葉等清泄之品，方可達到“透熱轉氣”的目的，且皆推《溫病條辨》中的清營湯為“透熱轉氣”之正方。 筆者在查閱了近十年的相關文獻后發現，不少醫家學者對此持有不同的看法，其中不乏真知灼見，為更好的研究“透熱轉氣”開辟了新的思路，具有一定的參考價值。但也有不少人對原文沒有深入研究，以偏概全，提出了一些錯誤的觀點，不免對讀者的理解產生誤導。筆者在此列舉了幾個比較常見的理解誤區并進行了闡釋。 1“透熱轉氣”之品僅指金銀花、連翹、竹葉等輕清透泄之氣藥 這種觀點將清營湯中銀花、連翹、竹葉等清泄之品的作用等同于“透熱轉氣”，認為只有清氣藥才能起到“轉氣”的作用。事實上，營分證的病理特點包括了“熱熾營分，劫傷營陰，擾神竄絡”，導致“身熱夜甚,心煩譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳”等，故“清營養陰涼血”才是治療營分證的根本大法，只有在此基礎上佐用金銀花、連翹等輕清透泄之品，方可達到“透熱轉氣”的目的。也就是說只有將清氣之品“參入涼血清熱方中”，與清營熱、養營陰之品共同組成的治療營分證的方劑才具有“透熱轉氣”的功能。清營湯之所以被稱為“透熱轉氣”的代表方，就是因為它的配伍全面體現了“透熱轉氣”的內涵：方中主以犀角清營分熱毒；因熱傷陰液，故輔以玄參、生地、麥冬以清熱養陰；佐以黃連、竹葉心、連翹、銀花清熱解毒以透熱于外，使邪熱轉由氣分而出；使以丹參協助主藥以清熱涼血，并能活血散瘀，以防血與熱結，且引諸藥入心而清熱。以上環節缺一不可，只有全面配合，方能稱為“透熱轉氣”。 2清營湯并非為“透熱轉氣”而設，實為氣營兩清 清營湯本是吳鞠通為邪熱蘊于營血之證所設，但因方中使用了清解氣分熱邪的藥物，故有些醫家認為本方為氣營兩清的代表方。要弄清這個問題，首先必須明確何為“氣營兩清”。絕大多數《溫病學》教材對氣營兩清的定義都是“清營法與清解氣熱法的配合應用”，主治“氣熱熾盛而營血分邪熱亦盛的氣營兩燔之證”，臨床表現為“壯熱，口渴，苔黃而兼心煩，時有譫語，或斑疹隱隱，舌絳等”，是針對氣分與營分邪熱俱盛，雙管齊下，同時將氣分、營分邪熱一并清除的治法。因此，“氣分邪熱亢盛”是必不可少的應用條件，也就是說必須在同時出現明顯的氣分癥狀時才可以“氣營兩清”。那么吳鞠通創立清營湯的初衷是否有兼治氣分癥狀的目的呢？查《溫病條辨》原著，該書涉及到本方的條文有3條：上焦篇第15、30條；中焦篇第20條。如卷1中15條“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之”。30條“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入于厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之”。卷2中20條“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之”。上述3條原文中并無氣分證。僅在上焦篇30條中有“煩渴舌赤”類似氣分證候，但吳氏自釋明確指出：“煩渴舌赤，心用恣而心體虧也。”在中焦篇20條中“舌黃燥”之癥狀，似為氣分舌象，而吳氏自釋這是“曾過氣分，故苔黃而燥”。由此可見，吳氏創制本方原意并非氣營兩清。營分證的病理特點以熱傷營陰為主，即使有氣分余邪，也是甚微，因此臨床上幾乎看不到熱熾氣分的癥狀，故只需在清營養陰的同時佐用少量輕清透泄之品，使氣得展布即可。故清營湯并非氣營兩清之品，實為“透熱轉氣”而設。 3“透熱轉氣”法僅可用于邪熱乍入營分之時 后世對“透熱轉氣”的記載皆源于兩個版本，一是華岫云所編《臨證指南醫案》中的《溫熱論》，稱為“華本”，又稱“種福堂本”，該版本為“入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物”；二是唐大烈《吳醫匯講》中的《溫熱證治》，又名《溫熱論治二十則》，稱為“唐本”，該版本為“乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解，如犀角、玄參、羚羊角等物是也”。兩個版本看似差別不大，但“乍入營分”是指營分證初起，而“入營”卻指營分證的全過程。按“華本”之說，“透熱轉氣”法適用于營分證全過程，而“唐本”卻僅限于營分證初起。由于文字上的出入，使后世許多人對“透熱轉氣”的時間產生了疑惑。其實“透熱轉氣”并非營分證的具體治療方法，更確切的說它應該屬于營分證的治療原則，提示邪熱入營仍可立足透邪外達，使營分邪熱轉出氣分而解。氣分證轉變為營分證，其實質是邪熱與陰傷程度的進一步加重，想要透營轉氣，首先必須減輕營熱與陰傷的程度，所以“清營熱，養營陰”才是治療營分證的根本大法。只有在“營熱得減，營陰得復”的基礎上配伍輕清透泄之品，才有可能達到“透熱轉氣”的目的。可見，“透熱轉氣”并非只是“在邪熱初入營分之時，用清氣之品清除氣分余熱”的簡單過程，而是必須在“清營熱，養營陰”的基礎上方可實現，故適用于營分證的全過程。 4對營分證中后期的治療不可使用清氣之品 不少人在讀原文時將“乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解”與“營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥”兩者聯系起來，認為只有在邪熱初入營分之時才可以在清營養陰的基礎上使用氣藥，使乍入營的邪熱轉出氣分而解，若是邪已完全入營，表現出心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱等癥狀時，則應“撤去氣藥”。這種理解的誤區有兩點：一是將銀花、連翹等清氣藥在“透熱轉氣”中發揮的作用局限在了“清除氣分余熱”上，認為只有在邪熱初入營分而氣分之邪尚未完全解除時，使用清氣藥才有作用，殊不知這些氣藥的作用不限于此，還能暢氣營間氣機、導營熱外達等，在整個營分證的過程中都發揮著重要作用；二是僅從字面上理解“撤去氣藥”，沒有聯系原文。《溫熱論》原文第4條載：“前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。”通讀原文可發現這里所說的“氣藥”是泛指作用于衛分、氣分的藥物（包括原文中的辛涼散風、甘淡祛濕兩類藥物），因此時邪已入營分，治法當轉為以清泄營熱為主，不能再按衛氣分證的治法用氣藥為主，故這里所說的“撤去氣藥”是指不再用前文所述的治療邪在衛表所用的“辛涼散風、甘淡祛濕”之法，而是將治法轉為以清泄營熱為主，并不是完全不能用氣分之藥的意思，因為緊接著后文便提出了若營分證夾風夾濕時，須配合“竹葉、花露”之品，“參入涼血清熱方中”，而竹葉、花露都屬于氣分藥，能清有形實邪（風、濕等），暢氣營間之氣機。由此可見清氣之品只能在營分證初期使用的說法是不可取的。
作者：倪秋勤，指導：楊 進
