⊙作者：王明陽,魯艷芳
⊙編輯：精誠君
過敏性鼻炎,亦稱變應性鼻炎，是小兒時期常見疾患,臨床以鼻塞，打噴嚏,流清涕、濁涕或黃涕，鼻、眼、耳、上顎瘙癢為主要癥狀，常呈季節性發作。具有發病率高，不易根治的特點。魯艷芳教授為湖北省中醫院兒科教授，主任醫師，臨證近30載，學驗俱豐，對治療小兒過敏性鼻炎有其獨到的經驗。筆者有幸跟師侍診,受益良多,特總結其經驗。
1 病因病機
過敏性鼻炎屬中醫學“鼻鼽”范疇，歷代醫家認為本病內因以肺、脾、腎虛損為主，外因多為風寒侵襲或異氣、異味刺激而誘發。《靈樞·本神篇》有云：“肺藏氣,氣舍魄,肺氣虛則鼻塞不利少氣。”又《外臺秘要》說：“肺臟為風冷所乘,則鼻氣不和，津液壅寒。”《醫學入門》指出：“鼻乃清氣出入之道，清氣者，胃中生發之氣也。《素問·宣明五氣論篇》：“五氣所病……腎為欠為嚏。”肺氣虛弱，衛表不固，風寒之邪乘虛而入，犯及鼻竅,邪正相搏，肺氣不得通調，津液停聚，鼻竅壅塞，遂致噴嚏流涕,此外脾虛則脾氣不能輸布于肺,肺氣也虛,而肺氣之根在腎，腎虛則攝納無權,氣不歸元,邪氣得以內侵。
魯教授認為風邪是鼻鼽的主要外因。風為陽邪，易襲陽位,其從口鼻而入,侵犯鼻竅，致絡脈不通,氣血痹絡,則鼻竅失于通暢和濡養而發病。且過敏性鼻炎具有遇“邪”即發,起病急,發病快,反復發作等特點，符合“風善行而數變”。此外，魯教授認為小兒易患過敏性鼻炎與其體質密切相關，蓋因其臟腑嬌嫩，形氣未充,肺脾腎常不足，衛外不固，易受外邪侵襲而致病，且一旦發病,病情變化多而迅速。故臨床治療本病時應結合小兒此特點，前期宜通利鼻竅、宣通肺氣,后期勿忘益氣固表、調和陰陽。
2 臨證經驗
2.1 自創“凌霄花赤小豆”方
小兒為純陽之體，當風寒外襲肌表，易入里化熱，加之肺脾不足,而易生濕熱，臨床上常見鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕后1-2d轉為膿涕。魯教授自創“凌霄花赤小豆湯”,治療肺經蘊熱、肺經風熱、膽府郁熱、脾胃濕熱等由濕、熱之邪引起的鼻炎。此方以凌霄花、赤小豆為君藥清熱排膿，配合使用具有發散之力的辛溫通竅之品，如白芷、辛夷、蒼耳子，以及川芎、紅藤、絲瓜絡、王不留行等活血通絡之藥。咽喉腫痛時，加皂角刺、桔梗;痰多者，加前胡、枳殼;食欲不振者，加玉竹、雞內金等。
病案(1)：孔某，女,9歲，2014年5月24日初診。主訴過敏性鼻炎病史3年,遇冷再發4d。現癥見鼻塞,流黃白粘涕,伴輕咳,有痰，不易咳出，時有鼻癢、眼癢、噴嚏。查體：一般可，呼吸平，下眼瞼晦暗，咽紅，扁桃體Ⅱ腫大,心肺聽診可。舌紅，苔微黃，脈浮數。西醫診斷:過敏性鼻炎；中醫診斷：鼻鼽（肺經風熱）。治以清宣肺氣、通利鼻竅。方用凌霄花15g,赤小豆20g,柴胡6g,生牡蠣6g,辛夷10g,白芷10,蒼耳子8g,川芎15g,紅藤10g,絲瓜絡10g,王不留行10g,皂角刺6g,桔梗6g,灸麻黃3g,杏仁10g,娛蚣1條,橘紅6g,雞內金15g,炙甘草6g。7劑，水煎服。二診時患兒不咳，鼻塞好轉,流涕減少，咽不紅。上方基礎上加用炒二芽各10g,補骨脂10g,玉竹10g;去炙麻黃、杏仁、娛蚣、橘紅。繼用1劑,患兒諸癥皆消。隨訪2月，未見復發。
2.2 善用桂枝湯
桂枝湯出自仲景《傷寒論》本為太陽中風，衛強營弱，發熱，汗出，脈浮緩，惡風癥而設。功在滋陰和陽，調和營衛。易患過敏性鼻炎的小兒多為特稟體質，生理機能和自我調適能力低下，常因氣候和環境變化而患病。魯教授認為，經常患病的小兒其脾胃本自不足，氣血生化乏源，營陰不足，衛外不固，營衛失和，故以桂枝湯加減調理營衛、氣血，實為調理患兒體質，增加祛病能力m。因此，在過敏性鼻炎緩解期時常選用桂枝湯加減以加強肺衛的防御功能，改善機體對病邪的易感性,從體質方面達到治病求本的目的。現代實驗研究表明，桂枝湯通過降低鼻黏膜選擇性趨化因子，減輕鼻黏膜炎癥，降低過敏性鼻炎的發作幾率H。這是桂枝湯治療過敏性鼻炎的重要科學依據。
病案(2)：李某，7歲,2014年11月8日初診。家長代訴患兒過敏性鼻炎2年，每遇氣候冷暖變化即噴嚏頻作,流清涕，伴鼻塞，鼻癢，曾用西醫脫敏治療，效不顯。平素易感冒，食欲不振,現患兒僅鼻涕少許，無鼻塞等不適,舌苔薄白，脈細。辨證屬肺脾氣虛。選用益氣健脾、調和營衛之桂枝湯加減。組方:太子參12g,桂枝6g,白芍12g,生姜3g,大専5枚，杏仁10g,紫苑10g,厚樸10g,赤小豆20g,辛夷10g,紅藤10g,雞血藤10g,生谷芽10g,神曲10g,石菖蒲10g,補骨脂10g,玉竹12g,白茅根10g。1劑。二診：患兒遇冷后噴嚏減輕。效不更方,繼服上方14劑。隨訪數月，未見復發。
2.3 順四時,調體質
過敏性鼻炎與遺傳有關，但與后天的調養也有密切關系。近年來,魯教授根據《素問·四氣調神大論》:“春夏養陽，秋冬養陰，以從其根”的原則，順應二十四節氣的變化，在門診廣泛開展四時體質調理活動。針對反復呼吸道感染、過敏性鼻炎的小兒,分別于春（春分、清明、谷雨）、夏（夏至、三伏）、秋（秋分、寒露、霜降）、冬（小雪、大雪、冬至）四季，選取不同的局部腧穴部位敷藥物,通過經絡氣血的運行作用到達有關臟腑,達到全面調整臟腑功能，提高人體免疫力的作用。據現代研究表明，穴位敷貼能通過神經反射激發機體的調節機制,使其產生抗體,并改善垂體-腎上腺皮質系統的興奮性,使人體各臟器的功能恢復平衡,從而增強機體免疫力，改善機體過敏狀態和不良體質，達到防病治病的目的。通過觀察，表明四時穴位敷貼可以有效地降低過敏性鼻炎的發病率。
病案(3)：萬某，男，4歲，平素易反復呼吸道感染,有過敏性鼻炎,每于冬春季節發作頻繁。于2013年11月22日小雪時節首次來門診進行敷貼調理。選穴:肺俞、脾俞、腎俞、太溪、列缺、大椎、三陰交等穴。同時內服膏方，內外兼調。用藥：生黃芪25g,當歸6g,桂枝3g,炒白術9g,橘紅10g,法半夏8g,茯苓20g,熟地10g,川芎15g,補骨脂10g,旋復花15g,白蒺藜10g,辛夷8g,防風8g,鉤藤30g,香橡皮10g,厚樸6g,柴胡3g,玉竹10g,炒谷芽10g,石菖蒲5g,遠志8g,炙甘草6g,山藥30g,杏仁4g。10劑，加等量或半量蜜收膏。每次10mL,每日2次,大雪后開始服用。之后患兒每季定期于門診進行體質調理,次年小雪節氣,家長代訴患兒發病次數減少,發病時癥狀減輕,病程減短。
3 討論
近年來,過敏性鼻炎的發病率呈逐年增長趨勢,在門診因過敏性鼻炎就診的患兒亦不在少數，其已逐漸成為兒科臨床多發病、高發病。
中醫學認為，本病的發生多是肺脾腎不足，感受風寒之邪,或風寒之邪郁久化熱所致，臨床表現在肺,根本在脾腎。臨證治療時，需結合小兒抵抗力弱，易受外邪侵襲，肺脾腎功能不足的生理特點及感邪后易虛易實、易寒易熱的病理特點，前期應以通利鼻竅為主，祛邪氣為重;后期以調理肺脾腎,增強免疫力，固本為主。此外，家長的護理也尤其重要。特稟質的小兒在曰常生活中應避免接觸致敏物質，尤其在季節交替或接觸陌生環境時要提高警惕，注意身體變化。日常保健中，根據具體情況有選擇地進行適宜的運動，逐漸改善體質。
