謝旭善論治膽囊炎經(jīng)驗(yàn)來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)急癥 作者：馬婷婷 徐晶 謝旭善 時(shí)間：2013-06-06 17:13:00欄目關(guān)注：男科 健康 減肥 老年人 睡眠障礙 女性不孕 小兒急性 支氣管 痔瘡 包皮過(guò)長(zhǎng)易早泄 專(zhuān)家解答婦科病的防治腫瘤名醫(yī)免費(fèi)在線咨詢 女人身體三處絕不能“凍” 核心提示：膽囊炎是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，屬于中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”或“黃疸”的范疇，運(yùn)用中醫(yī)辨證治療可以取得滿意療效。謝旭善教授為山東省名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在治療膽囊炎方面積累了豐 膽囊炎是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，屬于中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”或“黃疸”的范疇，運(yùn)用中醫(yī)辨證治療可以取得滿意療效。謝旭善教授為山東省名中醫(yī)，業(yè)醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在治療膽囊炎方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。我有幸跟隨謝老師抄方，受益匪淺，現(xiàn)將謝老師治療膽囊炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 關(guān)于“膽”的認(rèn)識(shí)
在生理方面：《黃帝內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》日：“凡十一藏，皆取決于膽也。”一方面，膽為六腑之一，附于肝，內(nèi)藏膽汁，以通降為順。《靈樞·本輸》日：“肝合膽，膽者，中精之府。”內(nèi)藏之精，由肝之余氣所化生，集于膽，適時(shí)而瀉，以助脾胃運(yùn)化及升清降濁功能的發(fā)揮，《素問(wèn)·五臟別論篇》日：“所謂五臟者，藏精氣而不泄也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”此外，膽又屬奇恒之腑，《素問(wèn)·五臟別論篇》日：“地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉。”故膽既有六腑傳化物而不藏的特性，又有奇恒之腑藏而不瀉的特性。另一方面，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》日：“膽者，中正之官，決斷出焉。”認(rèn)為膽氣的盛衰可以影響情志活動(dòng)的變化，并且調(diào)節(jié)五臟的生理功能，使其處于不偏不倚的平衡狀態(tài)。正如張景岳指出：“膽附肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽互濟(jì)，勇敢乃成。”
在病理方面：謝老師認(rèn)為膽氣易郁，易虛，易化熱化火。膽氣主降，膽汁通常以下泄為順，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，致使膽汁排泌失常，或臟腑受邪，膽汁郁積，膽氣不舒，則可出現(xiàn)脅痛，氣郁易生痰，痰郁易化熱，膽氣不舒，痰熱內(nèi)擾易出現(xiàn)眩暈，口苦，嘔惡，煩躁，不寐，脅痛，胸悶等證；膽主決斷，其氣易虛，因膽虛氣怯而引起的膽怯、驚悸為主的一系列證候，多因七情內(nèi)傷或因氣虛累及膽腑所致。主要表現(xiàn)為膽怯，怔忡，常易驚恐，遇事不決，夜寐不安，多夢(mèng)，氣短乏力，可伴有脅肋隱疼等證；膽熱、膽火癥來(lái)源一是從肝，因肝經(jīng)濕熱或濕毒蘊(yùn)肝，熱及膽腑，致使膽熱瘀滯出現(xiàn)口苦咽干，心煩不寐，脅痛，黃疸等證。膽在半表半里，故多易出現(xiàn)寒熱往來(lái)，一是熱自膽腑內(nèi)生，由于膽內(nèi)寄相火，相火易動(dòng)，或因膽氣不舒，膽汁郁積，化熱化火，出現(xiàn)寒熱，脅痛，黃疸，嘔惡，便結(jié)等證。總之膽腑為病，實(shí)多虛少，實(shí)證多見(jiàn)氣滯，或膽經(jīng)濕熱，痰火之類(lèi)，或因陽(yáng)明腑實(shí)，膽氣郁悶，不得泄越 。
2 柴胡劑是治療膽囊炎的基礎(chǔ)方
膽囊炎、膽石癥之所以發(fā)生，是因?yàn)椴±磉^(guò)程打破了藏而不泄與實(shí)而不滿之間的平衡。如藏精過(guò)度，則膽汁淤積于內(nèi)，蘊(yùn)積化熱，濕熱郁膽，不通則痛；如果降濁疏利過(guò)度，則往往戕伐脾胃正氣，出現(xiàn)脾胃氣機(jī)升降失調(diào)諸證。其病機(jī)特點(diǎn)是樞機(jī)不利，且其病位屬于少陽(yáng)膽腑，少陽(yáng)處于半表半里，對(duì)于這樣一個(gè)膽囊炎、膽石癥的治療，汗、吐、下法的治療均非所宜．而張仲景《傷寒論》中的和解之法則為最佳的方法。小柴胡湯作為和解劑，應(yīng)從廣義的“和法”去認(rèn)識(shí)。廣義的“和法”是指和解的治療作用，祛除寒熱，調(diào)其偏勝，扶其不足的治療原則，即包括治則和治法。小柴胡湯多以和解劑論之，目前也被作為“和法”方劑而廣泛用于臨床，謝老師認(rèn)為這是對(duì)小柴胡湯臨床應(yīng)用的發(fā)揮。“和法”是八法之一，是指通過(guò)和解的治法，如和解樞機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和脾胃，調(diào)和升降，調(diào)和內(nèi)外等達(dá)到治療的目的。小柴胡湯為少陽(yáng)病之主方，少陽(yáng)主樞，為氣機(jī)樞轉(zhuǎn)之要，正邪分爭(zhēng)之地，故治少陽(yáng)病以和解法，使樞機(jī)和暢，三焦通利，病邪得除，正氣得復(fù)，臟腑安和，疾病可愈。外感病用和法是指和解法，重在祛邪以和，如《傷寒論》第230條日：“……可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然而汗出解也。”此應(yīng)為和解法之原意。內(nèi)傷雜病用和法是指調(diào)和法，調(diào)的是肝膽、脾胃之不和。如肝脾不調(diào)、脾胃不和、膽胃不和等證。沈金鰲曰：“膽病多寒熱。”而《傷寒論》第266條中講：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下苦滿，干嘔不欲飲食，往來(lái)寒熱。”故小柴胡湯既能清解少陽(yáng)郁熱，又能利膽，適用于膽囊
炎表現(xiàn)為少陽(yáng)證者。另外適當(dāng)加減對(duì)于肝膽氣滯、膽胃不和者亦有顯著療效。對(duì)于急性膽囊炎或者慢性膽囊炎大便不通者，大柴胡湯為其首選，病為少陽(yáng)兼及陽(yáng)明，大柴胡湯清熱利膽通腑，但須重用柴胡清熱，重用生大黃通腑，《傷寒論》第103條：“……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。”說(shuō)明清熱通腑的重要性。張仲景用柴胡量大意在退熱，小量在于和解，“和法”用柴胡意在疏肝。謝老師單劑柴胡用量15g以內(nèi)意在疏肝，15g以上意在清解，30g以上意在退熱。
3 膽囊炎的辨證治療
3．1 辨證分型謝老師總結(jié)臨證通常分為以下幾種證型：肝膽濕熱、肝郁氣滯、膽胃不和、肝郁脾虛及肝陰不足。肝膽濕熱表現(xiàn)為脅痛、黃疸、腹脹、發(fā)熱、嘔吐、便結(jié)等證，治療用通腑利膽法，即取“腸泄膽亦泄”之理，腑氣以通，則癥狀多能迅速緩解，方選大柴胡湯或茵陳蒿湯加減，此種類(lèi)型通腑很關(guān)鍵，腑氣一通，膽氣即可恢復(fù)通降；肝郁氣滯表現(xiàn)為右脅脹痛、善太息、情志抑郁、脘腹脹滿等，治療用疏肝利膽法，方選四逆散合三金湯(金錢(qián)草、郁金、雞內(nèi)金)加減，肝郁往往存在于多種證型中，隨癥狀輕重加用柴胡、薄荷等疏肝藥物，并調(diào)整劑量；膽胃不和者表現(xiàn)為脅痛、惡心、呃逆、厭油，伴有口苦等，治療用利膽和胃法，方選小柴胡湯加減，亦可選用四逆二陳湯；肝郁脾虛病程通常較長(zhǎng)，表現(xiàn)為右脅隱痛、不耐勞累、脘腹脹滿、大便溏泄或脘腹怕涼，治療方選柴芍六君子湯加減，或用四逆湯合四君子湯。此種脾虛通常較重，健脾藥物用量宜大，酌情少量應(yīng)用利膽藥物，以防苦寒傷陽(yáng)，使脾更虛；肝陰不足多由于大量應(yīng)用疏肝藥物，或者膽郁化熱化火耗傷肝陰，多合并膽熱的癥狀，表現(xiàn)為膽區(qū)隱痛、不耐累、消瘦、納谷不香、口干口苦、心煩少寐、大便偏干、舌紅少苔或無(wú)苔，治療用利膽柔肝法，方選四逆金鈴子散合一貫煎。
在膽囊炎的治療中關(guān)鍵應(yīng)把握好三個(gè)點(diǎn)：疏肝、利膽、通腑。疏肝用柴胡劑，利膽用三金湯，通腑重用大黃、芒硝之類(lèi)。在辨證方面，謝老師注重謹(jǐn)守病機(jī)，結(jié)合患者的體質(zhì)，分析病機(jī)，守方用藥，余藥根據(jù)癥狀、寒熱從化及體質(zhì)的不同而加減，切不可被病癥表象困擾而頻繁換方。正如清·汪涵暾所言：“天下之至變者一病也；天下之至精者一醫(yī)也。”
3．2飲食調(diào)護(hù)慢性或急性發(fā)作緩解后，以清淡流質(zhì)飲食或低脂、低膽固醇、高碳水化合物飲食為主，多攝人富含維生素的食物。適量膳食纖維，以刺激腸蠕動(dòng)，預(yù)防膽囊炎發(fā)作。每日可飲入1500-2000ml水有利膽汁稀釋。少量多餐，反復(fù)刺激膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排出，達(dá)到引流目的。忌食刺激性食物和酒類(lèi)。合理烹調(diào)，宜采用煮、鹵、蒸、燴、燉、燜等，忌用熘、炸、煎等。高溫油脂可引起膽絞痛。食物溫度適當(dāng)，過(guò)冷過(guò)熱食物，都不利于膽汁排出。
4 常用中藥
謝老師在用藥方面體會(huì)頗深，膽病擅用通腑之藥生大黃，除非患者大便稀，生大黃始終為必用之藥，《本草正義》謂其“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破，蕩滌積垢，有犁庭掃穴之功。”故大便干結(jié)者，用生大黃9—24g，可瀉下通腑，推陳致新；《本草經(jīng)》謂其“調(diào)中化食，安和五臟”，即使大便正常或通而不暢者，用生大黃3—6g，可清濕熱化瘀濁，蕩滌腸胃。金錢(qián)草現(xiàn)代研究乃利膽良藥，促進(jìn)膽汁排泄，酸化尿液，促進(jìn)結(jié)石溶解，一般最小量為15g，常規(guī)用30g，最大可用至200g，慢性膽囊炎多伴有結(jié)石，金錢(qián)草味甘淡，微寒，大量用一方面可以清熱利膽，另一方面可以溶石排石。另外對(duì)于輕癥或配合治療，謝師常以金錢(qián)草日30g，代茶飲利膽排石。謝老師常言：“利膽用金錢(qián)草，止痛用郁金”，疼痛者加郁金15—24g，或元胡9—15g。柴胡調(diào)整用量分別具有疏肝、清熱之功效，9—12g疏肝為主，大于15～30g用于清解少陽(yáng)郁熱。
5驗(yàn)案舉隅
傅某某，女，55歲，2011年12月20日初診。
患者慢性膽囊炎病史5年，行彩超檢查：“膽囊壁毛糙，欠光滑，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石”，1天前因進(jìn)食油膩熱食引起右脅脹痛，胸部脹悶，噯氣，腹脹，厭油膩，口微干不欲飲，口苦，食欲不振，納少，食多則脹，近幾日大便偏干，素日不耐勞累，大便不成形，小便調(diào)，舌淡苔薄黃膩，脈細(xì)滑。辨證屬于肝郁化熱，脾胃虛弱。處方如下：金錢(qián)草60g，生大黃6g，柴胡18g，黃芩12g，姜半夏15g，川楝子9g，郁金24g，蒼術(shù)15g，云苓15g，皂刺15g，薏米30g，甘草12g。共6劑，水煎兩遍，取汁300ml，分早晚2次空腹溫服。
復(fù)診：患者右脅疼痛明顯減輕，食欲增，大便偏稀，日1次，仍腹脹，舌淡苔薄黃，脈細(xì)滑，上方去生大黃，減金錢(qián)草30g，加白術(shù)18g，再服6劑，再診時(shí)患者無(wú)明顯右脅疼痛，腹脹減輕，大便軟，乏力，不耐勞，給予參苓白術(shù)顆粒、膽石利通片口服，用藥2個(gè)月脾虛諸癥基本消失。
按該患者素體食欲不振，食多腹脹，大便偏稀，不耐累，舌體淡，屬脾胃虛弱。進(jìn)食油膩飲食，脾胃運(yùn)化不足，發(fā)生腹脹；胸脅脹痛，噯氣，屬肝氣郁滯；膽汁排泄不暢，肝郁化熱，表現(xiàn)為口干口苦。初診患者疼痛明顯，急則治其標(biāo)，重用金錢(qián)草、郁金利膽止痛、生大黃通腑，柴胡劑疏肝清熱，以緩解患者疼痛癥狀，但素體脾虛，大量利膽藥多戕伐脾胃正氣，加用蒼術(shù)、薏米顧護(hù)脾胃。再診時(shí)疼痛減輕，故緩則治其本，加用白術(shù)顧護(hù)脾胃正氣。后期注重調(diào)整患者脾虛之體質(zhì)，改用中成藥補(bǔ)脾基礎(chǔ)上結(jié)合利膽，故病情穩(wěn)定長(zhǎng)期未再發(fā)作。
