有人說，民營非營利性醫院的“春天”到了。1月19日召開的國務院常務會議通過了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》，鼓勵社會力量與公立醫院共同舉辦新的非營利性醫療機構、參與公立醫院改制重組，支持發展專業性醫院管理集團。

    上海交通大學醫學院公共衛生管理學院執行院長馬進教授說：“國家鼓勵開辦民營非營利性醫院的背后，是對現有公立醫院公益性不足的不滿。”他解釋說，從經濟學理論上看，這一政策給民營非營利性醫院留出了空間，很有可能成為此類醫療機構發展的“春風”。

    民營非營利性醫療機構，指的是其投資股東不能分紅，產生的利潤要全部投入醫院再建設。與此同時，這類醫療機構能夠獲得與公立醫院一樣的稅收、醫保等政策優惠。這樣的醫療機構能不能像政府部門希望的那樣，對公立醫院的管理模式產生沖擊，以推動公立醫院的改革呢？

    在長春，有一家開辦了10年、跨越兩輪醫改的民營非營利性醫療機構——吉林心臟病醫院，已漸漸地贏得了更多患者的信任，來自農村的患者們正在用他們的腳投票。

    來自歐洲的專科醫生給貧困農民治心臟病，而農民無需支付一分錢。這樣的治療，吉林心臟病醫院已完成600余例，并且計劃到2017年7月將總共完成一萬例貧困心臟病患者的治療。

    手術不花錢？！農民們怎么也想不到，甚至有些患者開始并不相信。很多人只是抱著“試試看”的想法撥打了熱線電話，卻意外體驗了一次完全不同于以往的治療，醫患互動模式進入良性循環。

心臟手術，貧困農民不花錢

    劉廣軍沒有注意到那么多步驟，只記得那一天外面的天空已經昏暗了，可醫生、護士們仍在麻利地為父親做各種檢查，驗血、拍片……一切緊鑼密鼓。

    60歲的農民劉占海性格溫和老實，胸口那條長20厘米的垂直傷口帶來的疼痛，提醒他是一個兩天前才完成心臟搭橋手術的病人。他咬牙忍痛翻身下地，在兒子劉廣軍的攙扶下，在病房里緩緩挪步。

    “沒想到，我還能再走路，這病還有機會治。”從重癥監護室出來，劉占海一直在笑，他說要快點好起來。手術前的他，心臟功能已經差到無法出門，可聽說治病至少要10多萬元，僅靠5畝地為生的劉占海不敢去治，也不想告訴在縣城里開出租車的兒子。

    他整天躺著，看電視，數著未知過日子。有一天，電視里的鄉村頻道說，吉林省的貧困農民可以免費做心臟病手術，做手術的都是高鼻子的歐洲“洋醫生”。激動的劉占海不知道“洋醫生”是不是一定比中國醫生好，但不知道是真是假的“免費手術”，讓他充滿希望。他拎起電話，打給兒子，說出隱瞞已久的病情，想讓兒子回來帶他去試一試。

    劉廣軍沒想到父親的病這么重，更沒想到有免費手術。他第二天就帶著父親趕到位于長春郊區凈月大道上的吉林心臟病醫院咨詢。最后被告知只要補齊《貧困證明》，就能來做手術。

    劉家父子是去年11月底預約的，等了一個多星期，住院通知就來了。“那天下午4點才趕到醫院，我們還以為住不進來了。”劉廣軍記得，那天，自己交了2000元押金，同時得知醫院將承擔父親住院期間的飯錢。父子倆頗感意外。接下來，意外還在繼續涌來。

    住院病房在2樓，劉家父子并沒有像以往看病一樣，自己摸索、打聽，尋找病房的所在地，而是由客服人員陪同。進了病房，里面已有護士在等他們。

    趙連敏，是吉林心臟病醫院后天性心臟病病區的護士長之一。與原來所在的醫院相比，她覺得如今自己更像是生產線上的工人：“做事被設定了程序，像機器人一樣。”接診新病人，有12道步驟。在劉家父子還在登記的時候，病房護士就已經接到電話，護士們立即將住院病人信息分發給當值醫生，通知保潔阿姨鋪床。留給保潔阿姨鋪床的時間是3分鐘。3分鐘后，病人到了，護士們必須在病房等候，自我介紹，請他們換衣服，等待醫生。醫院預估，病人換衣服的時間大約需要5—10分鐘。

    劉廣軍沒有注意到那么多步驟，只記得那一天外面的天空已經昏暗了，可醫生、護士們仍在麻利地為父親做各種檢查，驗血、拍片……一切緊鑼密鼓。趙連敏說：“只要是預約過的病人，他們來得再晚，我們也要把第一天必須完成的檢查做好，相關輔助科室都必須等待，以便及時出具報告。”

術前談話，患者家屬聽得懂

    這張《手術知情同意書》上，很少有觸目驚心的字眼——“發生某某并發癥，可能死亡”等，而是充滿了鼓勵，“出現感染的風險很小（1/1000）”。

    在吉林心臟病醫院，劉家父子覺得，自己作為病人從未被如此重視過：護士們常常在笑，說話客氣；醫生們的時間似乎很寬裕，他們盡可能地回答問題。

    令劉廣軍印象深刻的是醫生的術前談話，花了2個小時，他居然聽懂了。更特別的是，給父親手術簽字，他沒害怕。

    醫生的術前談話一共有兩次，手術醫生、麻醉醫生各一次。手術醫生拿著手機和心臟模型來跟劉廣軍談話。對著模型，醫生邊比劃邊解釋，先解釋病情，再講解手術步驟——醫生將為劉占海的心臟搭3根橋，以重新構建心臟的供血通路。手機播放的是一段視頻，那是心內科醫生為父親做心臟造影時的錄像。這段錄像有點像一段黑白相間的默片，細細的血管交錯著、搏動著，突然其中的一根逐漸變粗，像是有液體在流動，但在某處，突然又消失了。“消失的地方，就是堵塞的地方。”劉廣軍說，如果現在有人問他心臟病的事，他也能說出個二三來。

    術前談話后的家屬簽字，劉廣軍也經歷了與眾不同的一刻。他拿到的這張《手術知情同意書》上，很少有觸目驚心的字眼——“發生某某并發癥，可能死亡”等，而是充滿了鼓勵，“出現感染的風險很小（1/1000）”。劉廣軍說：“過去，有親戚在醫院簽完字腿都軟了，我在這里倒沒覺得，還挺有信心的。”

    4個小時的手術完成后，有個年輕醫生過來告訴劉廣軍：“你們很幸運，有兩位外國主任給你爸爸開刀。”鄉村頻道介紹過，這家的主刀醫生都是“洋醫生”，劉廣軍分不清他倆，只覺得挺“靠譜”的。

    給劉占海開刀的是兩位心臟外科醫生——羅蘭德·法索爾和斯特凡·克魯格。前者是吉林心臟病醫院的首位外籍醫生，是國際應用心血管生物學學會的創始人、歐洲心胸外科協會成員、奧地利心臟外科學會成員；后者來自德國，是德國胸心血管外科協會會員。之所以會到中國來，是因為他們兩人都覺得歐洲并不需要那么多醫生。克魯格說：“歐洲有很多的心臟專科醫生，病人卻不多，可在中國情況相反，病人很多，醫生非常缺。”

    法索爾說：“我們能在中國做很多事情，開刀治病，還有教一些年輕的中國醫生，他們需要更為規范的培訓，才能接近歐洲水平。”吉林心臟病醫院的“術前談話書”都是這些歐洲醫生來了之后，重新設計制作的。法索爾說：“醫生的責任是讓患者聽得懂，不害怕，然后才可能有信任和良好的依從性。”

臨床指南，共同遵守“明規則”

    不遵循臨床醫學指南，或者不把指南上升到足夠重要的位置，醫生的執業行為就會出現隨意，而隨意是醫療質量的隱患，可能帶來并發癥、后遺癥，甚至是病人死亡。

    劉占海的手術非常順利，當天晚上，劉廣軍就獲準進入重癥監護室探視父親。那一天，他最奇怪的是，醫生只給父親掛了一瓶水。從重癥監護室出來，他馬上給親戚朋友打電話，想知道老外醫生這么做安全嗎？一些朋友表示了擔心，但也有朋友告訴他說：“現在控制用抗生素，不用也許是好的。”父親在重癥監護室里住了一晚，第二天就轉回到普通病房。劉廣軍發現，其他病房里的病友們都不掛水，這才漸漸地放下心來。

    不預防性使用抗生素，慎用輸液，正是這群歐洲主刀醫生帶來的理念，而且格外堅持。他們堅信，手術中安全操作以及術中術后的科學評估，可以保證手術的效果和安全。預防術后并發癥，靠的不是抗生素和輸液。

    有研究表明，通過規范“手衛生”能將醫院感染發生率有效降低近30%，這遠比預防性使用抗生素有效。一直以來，國家衛計委也致力于遏制濫用抗生素，但在大部分公立醫院中，要做到實在太難了，人們的慣性難以被改變。

    在吉林心臟病醫院，院長黃海采用了一個有些極端卻很有效的方法。一年前，院方在醫院每個公共洗手池的側后方安裝了攝像頭，院內感染的管理人員能在電腦上實時監控醫護人員和員工洗手是否符合標準。趙連敏說：“如果不洗手或是洗手不標準，第二天就會被醫院通報。最初，我有時進病房會忘記洗手，突然意識到后，趕緊退出來補洗。”

    為規范洗手，醫院專門制定了一套規章，從洗手設備的配置，到洗手時機、標準動作等，一一規范，甚至細到“醫療同仁應于下班后，洗好手才可以回家。”堅持了很長一段時間，醫院的人漸漸習慣了，趙連敏說：“現在很少有通報了。”

    “洋醫生”團隊所堅持的理念很多，比如不到手術指征的病人，堅決不能開刀。給貧困農民免費手術的計劃，吸引了很多病人，曾在米蘭大學一家附屬醫院任心血管介入科和導管室主任的心臟內科專家皮埃特·范東尼負責篩選病人，被他拒絕的病人，誰來打招呼都不行。

    “洋醫生”們堅持的理念大多有章可循，這些“章”被國際醫學界視為醫生行為的法律，稱為“臨床醫學指南”。臨床指南基于大量的臨床研究或臨床實驗所得，美國每年投入數億美元推動臨床實用指南的制定，歐洲出臺指南的速度之快也很驚人。指南提供了一個可能性，患者無論到什么地方或哪一級醫療機構，不論哪一個醫生接診，都可以得到同樣類似的處理和治療。

    然而，這一點恰恰是中國醫學的薄弱環節。同一個科室的不同醫生，甚至是同一個醫生看的同一種疾病，都有可能給出不同的治療方案。

    骨科醫生出身的黃海說：“過去醫生總會以個體化差異解釋，但這解釋說服不了我。不遵循指南，或者不把指南上升到足夠重要的位置，醫生的執業行為就會出現隨意，而隨意是醫療質量的隱患，可能帶來并發癥、后遺癥，甚至是病人的死亡。”黃海認為，這是公立醫院最難做到的事情，也是他堅持核心醫療團隊得請歐洲“洋醫生”的原因。

    劉占海在吉林心臟病醫院只需要住院一周，總費用為4.5萬元，約為大部分公立醫院同等疾病治療總費用的一半。這樣低廉的費用為醫院贏得了公共醫療保險和慈善基金的支持，吉林心臟病醫院從2014年7月起承接了名為“吉青·吉心”的慈善救助項目，由新農合、大病醫保以及慈善基金共同承擔1萬例吉林貧困患者的心臟病治療。

    進入2015年，已經有600余位心臟病患者獲得了救治。與此同時，排隊等待治療的患者也越來越多，他們的等待時間將要超過1個月。

    在劉占海住院期間，即便父親沒有胃口，劉廣軍也沒有吃過一口父親的飯。他說：“這是醫院免費給父親的飯，我不能占醫院的便宜，他們對我們夠好了。”

    奧地利醫生羅蘭德·法索爾（左二）在做心臟外科手術。 （均本報資料照片）

    住院部的走廊被國外志愿者手繪成了“動物園”。

“吉心醫”，能不虧損嗎？

    盡管長春市衛計委主任齊國華認為吉林心臟病醫院還不足以對公立醫院形成沖擊，但在2年多前，他的確拿著吉林心臟病醫院的治療價格跟當地公立醫院“砍價”，以促成衛計委牽頭的一個公益性醫療項目的開展。最終，公立醫院降了價。

    在上海交通大學醫學院公共衛生管理學院執行院長馬進教授眼里，這就是民營醫院發出的沖擊波、“鯰魚”效應的顯現。他說：“政策方面未來將對民營非營利性醫院給予更大的支撐，這既是國家鼓勵扶持多元化辦醫，同時也是對現有公立醫院公益性不足的不滿。

    吉林心臟病醫院的價格到底有多低？

    記者請教了一位長期從事醫療器械銷售的陳先生，他查閱了這家醫院網站上公示的大部分心臟疾病的治療報價，表示：“這家醫院基本上將醫療器械、醫療藥品采購領域內的‘灰色地帶’都壓縮掉了。”以一臺冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療為例，包括安放單支進口藥物支架在內，吉林心臟病醫院的總費用為3.5萬元，而公立醫院單支進口藥物支架的報價就要4萬元。

    齊國華說：“吉林心臟病醫院的價格是現在長春公立醫院同等疾病治療費用的2/3，有的還只有一半。”

    上海兒童醫學中心前任院長、小兒心外科劉錦紛教授說：“他們的確將醫院的運營費用壓縮到了極限。”

    盡管價格降得很低，但陳先生和劉錦紛都認為，只要合理用藥、合理檢查，并且保證一定的治療數量，這家醫院還是能夠有結余。“有得做！”這是他們的結論。

    為什么“有得做”呢？首先是“灰色地帶”的壓縮。

    據陳先生透露，目前醫療產品銷售領域已經發生了很大變化，很多國外的醫療設備、醫療器械和藥品企業都成立了對口類似私營、民營醫療機構的部門，從這個部門報出的價格普遍低于報給公立醫院的采購價格。“通常是八折，也有可能到六折，甚至更多。”陳先生說。

    吉林心臟病醫院負責建設和采購的是副院長黃河，他是院長黃海的弟弟。2009年，他從美國回國，負責新院的建設。建設期間，無數的供應商向他做出了回扣的暗示，他坦白地告訴對方：“這等于從我的左口袋放到了右口袋，有什么意義呢？”這種“灰色地帶”的嚴格控制，讓吉林心臟病醫院新院的建設投入僅為3億元，其中包括2.8萬平方米的建筑面積、CT、核磁共振、5間百級層流手術室、3間導管室、300張病床等。

    “也許在其他地方，花6個億也不算多。”陳先生說。

    與此同時，吉林心臟病醫院采取單病種收費模式，也為控制費用起到了決定性作用。“單病種收費模式”，多年來被中國醫療管理部門極力推薦。它指的是，通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，這個標準接近合情、合理、合法的醫療成本消耗。社保機構或者商業醫療保險按照該標準與住院人次向醫療機構支付費用。

    這就是說，無論治療過程中有多少檢查、治療、手術，或是用了多少藥，患者所需支付的費用都不變。醫院多開藥、多檢查，對醫院和醫生而言，都只增加醫院的醫療成本，而不增加病人的付出。這又進一步壓縮了醫院的“灰色地帶”。

    黃海說：“吉心的‘藥占比’只有6%。”藥占比，指的是藥物收入在醫院總收入中的比例，這是“醫改”過程中，國內醫院管理非常敏感的數據。藥占比越低，意味著醫院的運營越不依靠藥物來增加收入。在“以藥養醫”飽受詬病的年代，很多醫院的藥占比都在40%-70%。經過多年醫改，即便是在2014年的上海，全市藥占比的平均水平也接近25%。

    科室沒有“創收指標”有的只是“臨床路徑”

    其次，是醫院運營成本的壓縮。

    劉錦紛教授更關心吉林心臟病醫院的行政人員比例和醫療質量的保證。

    “醫療質量越有保證，越能夠減少醫療額外費用的產生，越能夠控制成本。”他說，“手術并發癥的減少，會大大降低患者用藥、再檢查或是再手術的幾率，自然降低了成本。”

    在吉林心臟病醫院，與“單病種收費模式”配套實施的是“臨床路徑管理”。臨床路徑管理，確保的就是醫療質量。簡單地說，每一種疾病住院期間，每天該做什么檢查、用什么藥等都是根據國際醫學診療指南嚴格設定的。院長黃海說：“我們采用的臨床路徑是衛生部的相關專家多年前就制定好的，只是少有人用而已。”

    他認為，中國醫生是“師帶徒”的模式，個人有個人的習慣，卻不太尊重統一的標準。而在歐洲醫學領域，標準是醫生行醫的法律。“中國醫生走‘經驗主義’，歐洲依靠標準化的臨床路徑和醫學指南。”黃海說，“我只是照抄歐洲醫院的管理而已，讓所有醫院工作人員的行為都標準化。”在吉林心臟病醫院，共有585項標準維系著醫院的運營。

    一位吉林公立醫院的心外科醫生比較了他所在的醫院和吉林心臟病醫院的管理后表示，公立醫院的科室更像是強大的諸侯，科主任們都有自己的指標、任務，自然也就有了領地意識，以及立足于自身的話語權。這位醫生說：“這大大增加了醫院的管理成本，也讓很多改革寸步難行。”

    馬進說：“政府部門現在寄希望于民營非營利性醫療機構，能夠成為一支挑戰公立醫院壟斷地位的‘生力軍’。”

    “擴容”或可預期民營醫院成“熱點”

    2014年底，北京大學國際醫院的成立，引起了醫療市場的矚目。這家定位于三級甲等的綜合性醫院，先后投資45億元，正是國內首家民營非營利性綜合性醫院。

    “與公立醫院一樣，民營非營利性醫療機構將享受到許多優惠政策，例如稅收、醫保等。”馬進認為，這種介于營利性民營醫院和公立醫院之間的模式，既能夠像民營醫院那樣壓縮采購成本，提升管理效率，又能夠體現醫療的公益性。根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》，政府部門希望更多的公立醫院能夠參與民營非營利性醫療機構的建設。“也許民營非營利性醫院將成為未來醫改的新熱點。”馬進說。

    雖然吉林心臟病醫院還只是一家專科醫院，但很多人都從他們的管理上看到了成功的可能。不過，馬進同時指出，目前國家對于民營非營利性醫療機構的認證管理還有需要進一步加強的地方，例如，誰能夠辦民營非營利性醫院？

    馬進解釋，民營非營利性醫療機構的由來是帶有宗教性質的醫療機構，此后更多的慈善社團組織參與其中。但是目前在我國，對于醫院的營利或非營利性質的選擇權仍在投資方。他認為，參照歐洲的做法，我國應該對非營利性醫療機構的投資方做出限定，例如非營利性社會組織等，以規避可能存在的政策漏洞。