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來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是風(fēng)濕免疫疾病中比較常見(jiàn)的疾病，根據(jù)2009年我國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.28%，目前患有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者約500萬(wàn)，且女性患者為男性的2-3倍。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如果得不到有效控制，會(huì)出現(xiàn)滑膜、軟骨與骨質(zhì)破壞，進(jìn)而發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形，造成不可逆的損害導(dǎo)致肢體殘疾。據(jù)了解，未經(jīng)治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎兩年致殘率達(dá)50%，三年致殘率高達(dá)75%。

北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任蘇茵教授已有30余年臨床一線工作經(jīng)驗(yàn)，在近日的一次采訪中，關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，她向我們強(qiáng)調(diào)了以下這些事。

近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家論證第四次類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療指南，其中提出的治療目標(biāo)與國(guó)際一致：讓患者完全緩解或者處于低疾病活動(dòng)度狀態(tài)。蘇茵教授說(shuō)：“要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)需要醫(yī)生和患者的共同努力。”

在我國(guó)一項(xiàng)全國(guó)40多家醫(yī)院參與的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床治療現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，患者的完全緩解率還不足20%。蘇茵教授表示，在我國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中，實(shí)際發(fā)生的完全緩解率有可能更低，因?yàn)橛行┤瞬⒉粫?huì)去醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療。

雖然國(guó)外的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療完全緩解率也很低，只有21%-25%，但蘇茵教授指出，國(guó)外的患者管理比我們更系統(tǒng)。

“我國(guó)患者流動(dòng)性太大，隨意性很強(qiáng)，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知非常局限，經(jīng)常有患者服藥幾天或一個(gè)月，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，就更換治療，對(duì)正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生所采取的治療方案缺乏信任，到處嘗試所謂的‘偏方’和‘根治’手段，貽誤治療，因此加強(qiáng)患者教育讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)非常重要。”

關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解率低的另一個(gè)原因是風(fēng)濕病診治的認(rèn)知還需提高。蘇茵教授認(rèn)為，普及并提高基層醫(yī)師對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與規(guī)范化治療任重而道遠(yuǎn)。一般治療指南或推薦是為了給醫(yī)生治療疾病提供可遵循的原則，但能否將指南及推薦與臨床實(shí)踐很好結(jié)合是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者達(dá)到緩解的關(guān)鍵。

治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)藥物“慢作用抗風(fēng)濕藥物”的規(guī)范使用是首要問(wèn)題，如藥物是否足夠劑量和足夠療程，其次新藥生物制劑的選擇是否恰當(dāng)，第三就是掌握達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度后怎樣減停藥物也是患者持續(xù)緩解的關(guān)鍵。此外，超聲、核磁等檢查手段可幫助判斷病情活動(dòng)度，協(xié)助減停藥物。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因非常復(fù)雜，是多種原因?qū)е聶C(jī)體免疫失衡的結(jié)果。其中公認(rèn)環(huán)境因素中與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病有關(guān)的是吸煙，吸煙不僅是患病的危險(xiǎn)因素，還會(huì)影響治療藥物的效果。

蘇茵教授還提示，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病還與女性雌孕激素有關(guān)，女性一般容易在人流和生小孩之后誘發(fā)此病；此外，慢性病毒感染也與此有關(guān)，如慢性牙周炎等；雖然遺傳基因也和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病相關(guān)，但類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并不是遺傳病，只是攜帶了特定基因后發(fā)病率會(huì)比正常人高。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致殘率高、治療達(dá)標(biāo)率低，更突出了早期診斷及早期治療的重要。蘇茵教授說(shuō)：“早期給予分類(lèi)診斷和治療，避免患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、軟骨損失，對(duì)預(yù)防殘疾非常重要。”

而現(xiàn)狀是很多患者對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)知還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有些患者對(duì)致殘的定義有著自己的看法，比如有些患者的肘關(guān)節(jié)已經(jīng)伸不直了，但卻認(rèn)為只要不影響日常活動(dòng)就不在意，疼痛嚴(yán)重就自服止痛藥物。

蘇茵教授近期門(mén)診中還遇到過(guò)一位手已經(jīng)發(fā)生變形了的患者，卻還堅(jiān)決不肯接受治療，因?yàn)榘凑栈颊呃斫膺€沒(méi)有影響到他的生活。而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)畸形是不可逆的，只能做外科矯形手術(shù)，而早發(fā)現(xiàn)早治療則可以避免關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。

因此蘇茵教授提出要加強(qiáng)患者的教育，不僅告知患者治療的目的和意義，還要清楚告訴患者治療中可能出現(xiàn)的各種情況及問(wèn)題，例如藥物副作用問(wèn)題等。有些患者服藥后胃部難受，就認(rèn)為是醫(yī)生不行，把藥停了之后改吃偏方了，還有些患者不遵醫(yī)囑，自己看藥物說(shuō)明書(shū)服用，這些問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致病情難以控制，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重后果，因此醫(yī)患溝通在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的治療非常重要。

生物制劑的優(yōu)勢(shì)有多大？蘇茵教授舉例說(shuō)：“像常用的慢作用抗風(fēng)濕藥物甲氨蝶呤，單用有效率不到30%，聯(lián)合其它慢作用抗風(fēng)濕藥的有效率也不超過(guò)60%，而生物制劑可以達(dá)到70%~80%，尤其對(duì)頑固性或難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，生物制劑的使用更為重要。”因此，在歐美指南中，已經(jīng)把生物制劑提到了很高的推薦位置，一種慢作用藥物3個(gè)月或6個(gè)月無(wú)效，就可以加用或者換用生物制劑。

在我國(guó)的一項(xiàng)臨床非干預(yù)治療的調(diào)查顯示，我國(guó)生物制劑的使用率非常低，還不超過(guò)10%，而且用藥持續(xù)時(shí)間較短，能夠用到半年以上的患者比例很低。其中重要原因是與傳統(tǒng)慢作用抗風(fēng)濕藥物相比，生物制劑的價(jià)格還是比較高。

此外，對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)也是需要關(guān)注的問(wèn)題；還有就是患者的依從性和方便性也會(huì)影響藥物的持續(xù)應(yīng)用，對(duì)于使用間隔較長(zhǎng)且可在專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下自行注射的藥物如修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）可能會(huì)提高患者治療的依從性。

近年來(lái)，生物制劑治療風(fēng)濕免疫疾病已被越來(lái)越多省市地區(qū)納入大病醫(yī)保政策，為患者治療、提高依從性、加強(qiáng)疾病管理提供了有利的條件。最后，蘇教授提到說(shuō)，生物制劑進(jìn)入醫(yī)保支付范圍，會(huì)給更多的患者帶來(lái)益處，為社會(huì)及家庭減負(fù)。