類風濕關節炎屬于自身免疫性疾病
搜狐健康：提起類風濕關節炎，有一個形象的比喻叫"不死的癌癥"，您能不能先給我們介紹一下什么是類風濕關節炎？
曾小峰：類風濕關節炎是常見的一種風濕性疾病，是由于自身免疫紊亂導致的一種自身免疫性疾病，主要侵犯的部位是關節，所以它是一個自身免疫性疾病導致的關節炎，最終結果會引起關節破壞，是一類致殘性非常高的疾病。同時，類風濕關節炎非常復雜，除了關節以外，其它臟器也會受到累及，包括肺、皮膚、血管等。
搜狐健康：類風濕關節炎病因是由于自身免疫紊亂，這是什么概念？
曾小峰：每個人體內有一套免疫系統，這套免疫系統主要針對外來物質的入侵，當病毒、細菌等進入體內后，體內免疫系統的淋巴細胞會分泌針對病毒細菌的抗體，殺死病毒細菌，是身體的防衛系統。
一旦體內的免疫系統出現紊亂以后，它產生的抗體不是針對外來的細菌、病毒，而是針對自身的組織產生抗體，等于是打內戰，這樣就產生了自身免疫病。
搜狐健康：相當于免疫系統識別有了問題。
曾小峰：對，抗體針對自身的組織，導致正常組織的損傷。
類風濕關節炎臨床上容易誤診
搜狐健康：剛才介紹了類風濕關節炎非常復雜，可以攻擊的器官也比較多，那類風濕關節炎的臨床表現是不是也比較復雜？
曾小峰：因為類風濕關節炎是一種以關節炎表現為主的自身免疫病，所以最主要的表現還是關節炎，出現的可以是對稱性的小關節腫痛，比如紅腫熱痛、晨僵等。如果有肺部表現，可以是肺纖維化、肺部結節等引起的肺部咳嗽、胸悶、氣短等，主要看影響到哪個部位，關節是最主要影響的部位。
搜狐健康：現在各種關節炎發病率都比較高，大家比較容易混淆，類風濕關節炎臨床上容易跟哪些疾病產生混淆？
曾小峰：類風濕關節炎主要影響的關節是對稱性的小關節，膝關節、肘關節等大關節也可以受到影響。
風濕性疾病是一大類疾病，能叫出名字的有一兩百種病，為什么這些病都歸到風濕病里面？因為它們有共同的臨床特點，就是可以引起軟組織損傷和關節炎癥，所以這一大類病都可以出現關節炎和關節腫痛，臨床上如果不能好好區別就容易誤診。
過去，有的強直性脊柱炎患者被誤診為類風關。另外，老年人最常見的骨關節炎，就是老百姓通常說的長了骨刺，也屬于風濕性疾病，也常被誤診為類風關。
通常誤診分兩個方面，一方面是把類風關誤診為其它風濕性疾病，還有就是把其它風濕性疾病如紅斑狼瘡、干燥綜合癥等誤診為類風關。這類患者的早期疾病表現完全可以跟類風關一樣疾病，很容易被誤診。
搜狐健康：在臨床上，如何確診類風濕關節炎？
曾小峰：隨著科技的發展，對類風濕關節炎的診斷越來越精確，越來越早。以往完全是靠臨床診斷，通過關節腫痛、晨僵等癥狀診斷類風關，再加上X光片，但往往從X片中發現問題的時候疾病往往已經比較晚期，確診很晚。
現在隨著科技發展，血清學上發現很多抗體跟類風濕有相關性，完全可以幫助我們臨床診斷類風關，很多病人在很早的時候就出現這些抗體，通過影像學、病人的臨床表現、血清學化驗，就可以比較早地診斷出類風關。
搜狐健康：那現在的誤診可能會越來越少。
曾小峰：科技的發展很重要，但是依然容易被誤診。這其中?？漆t生就顯得非常重要，風濕免疫科醫生受過專業的訓練，對風濕病的認識非常全面，所以鑒別起來非常方便，所以建議廣大患者要到風濕免疫?？漆t生看病。
我國有約500萬類風關患者
搜狐健康：現在我們國家三甲醫院基本上都會設風濕免疫科？
曾小峰：這是我們的一個愿望，也是我們風濕科醫生美好的愿望。目前國家還沒有完全達到三甲醫院都建設風濕科，但是我們已經跟衛生計生委提過建議，三甲醫院將來必須要設獨立的風濕免疫科。
但我們知道，有些很大的醫院，包括像上海一些非常大的醫院，至今還沒有風濕免疫科，這也是比較遺憾的地方。風濕免疫學科是比較新興的學科，非常具有前景，因為風濕病都是常見的疾病。
搜狐健康：說到常見的疾病，比如說類風濕關節炎在我們國家大概發病情況是什么樣的？
曾小峰：所有疾病的流行病學調查在我國做得都不是很好，應該說沒有很好的流行病學調查來統計我們中國人到底發病情況怎么樣。但是我們可以通過一些局部性的流行病學調查推斷出中國人的類風關發病率大概是0.2%—0.4%，患者總數至少在五百萬以上，這是非常大的一個數字。
如果包括其它的風濕疾病，比如骨關節炎，那中國至少有一億到兩億的病人。為什么這么說呢？骨關節炎在老年人中非常常見，70歲以上80%都有，中國如果有兩億老年人，就意味著有一個多億的病人。
重視早期治療控制類風關疾病進展
搜狐健康：我們對于類風濕關節炎的基本情況有了一些認識，那它被稱為“不死的癌癥”，是不是無法治愈呢？
曾小峰：科技技術尤其醫學是有局限性的，很多疾病目前都無法根治，這也是目前醫患關系比較緊張的一個原因。很多病人的期望很高，吃藥就要根治。但是，往往類風關這一類的自身免疫性疾病都不能根治。但是我要告訴大家，隨著科技發展我們現在可以控制類風濕關節炎。經過規范化的治療可以控制疾病不發展的，用藥之后也能減少或者阻斷殘疾的發生。并且通過治療能夠減輕患者的疾病痛苦，改善生活質量，同時延長生命。讓類風濕關節炎患者可以接近正常人的壽命和生活質量，這就是我們現在能達到的治療效果。
搜狐健康：類風濕關節炎一般多長時間可以進展到殘疾？
曾小峰：國外有流行病學的調查研究，可能十年左右患者就會徹底殘廢。殘疾都是由于關節破壞所導致，在患病的前一兩年就可能開始出現關節破壞。一旦病人殘疾后會嚴重影響日常生活質量，所以它對老百姓的社會生活影響是非常大的。
另外，類風濕關節炎對國民經濟的影響也很大。美國做了一個調查，致殘性的關節炎對美國國民經濟的影響大概占GDP的1%，比心血管疾病還要厲害。這是因為類風濕關節炎病人不能上班，需要人來照顧，并且要終身吃藥，吃藥可能有副作用要去治療。所以就像一個鏈條，多米諾骨牌一旦倒下來，影響是一系列的，對國民經濟的影響非常大。
國際上WHO非常重視關節性疾病，曾經有一個“關節十年計劃”，把2000—2010年定為關節十年，目的是提高大家對關節炎這類疾病的重視。
搜狐健康：所以類風濕關節炎強調早期接受規范化治療這一點很重要。
曾小峰：非常重要，早期治療可以避免后期的一些問題，包括致殘、生活質量降低等。這些都是可以通過早期治療避免的。對壽命的延長也非常重要。
搜狐健康：那什么算早期治療呢？
曾小峰：國際上對早期有不同的界定，有的指發病半年內叫早期，有的認為發病一年之內叫早期，但是只要確診以后越早控制越有效。有一個時間窗，一般認為最好要在發病的三到六個月內控制疾病。
搜狐健康：類風濕關節炎最常見的關節癥狀是發生在手指關節？
曾小峰：最常見的是近端指間關節腫痛，手指有三個關節，遠端指間關節、近端指間關節和掌指關節，再往上是腕關節。遠端指關節類發病比較少。
主要癥狀是關節的腫痛，病人活動不便。早上起來晨僵，影響到腕關節，可能動不了，做動作手都彎不了，手的功能喪失。我有一個朋友是很有名的畫家，因為類風關無法作畫，不僅對他個人造成影響，對社會也造成很大損失。
搜狐健康：目前我國類風濕關節炎患者的就診情況怎么樣？
曾小峰：現在中國沒有這方面的數據，我們也正在做全國風濕性疾病的數據庫，將來可以顯示中國人的就診情況、發病情況等資料。
但是中國人看病比較復雜，患者可能去各級醫院去看病。另外，不同醫生對疾病的認識也不同。甚至有些地方知道看風濕科但是醫院沒有風濕科，可能看骨科或者疼痛科
搜狐健康：現在呼吁患者早期去風濕免疫科治療。
曾小峰：只要有關節腫痛的病人，從某種意義上都屬于風濕病的范疇，都可以到風濕免疫科去看。
搜狐健康：如果關節已經受損比較嚴重，目前的治療只能讓他緩解，不能讓他恢復，是嗎？
曾小峰：這要具體分析，肯定是關節和骨頭破壞了才致殘，軟組織腫痛不致殘。早期在關節沒有破壞的時候用藥治療，只要炎癥消退完全是正常人。沒有關節破壞就不會導致殘疾。
生物制劑對類風濕關節炎控制更有效
搜狐健康：目前類風濕關節炎治療的方法包括哪些？
曾小峰：西醫角度的常規治療，現在最主要的治療藥物是DMARDs類藥物，這些藥又叫緩解病情藥，這一大類藥可以緩解類風濕關節炎的癥狀，又叫慢作用藥，這類藥要求吃很長時間，兩三個月才能看出效果。
第二類藥是現代科技發展的生物制劑。這類藥物是近十到二十年剛剛出來的，對疑難的自身免疫性疾病有效果。生物制劑是最有前景而且是發展最為迅猛的一大類藥，對治療疾病、控制疾病非常有效的藥物。
搜狐健康：生物制劑比傳統治療藥物的先進性表現在哪些方面？
曾小峰：這是兩類不同的藥，一類是化學合成藥物，而生物制劑是通過生物合成的藥，兩者在結構上是不一樣的。另外化學藥物不是靶向治療，生物制劑是靶向治療，可以針對某些細胞因子、炎性因子進行抑制。
我們認為腫瘤壞死因子是類風濕炎性介質中非常重要的一類因子，很多生物制劑就是抑制腫瘤壞死因子。即將上市的針對白介素6受體的托珠單抗，是直接作用于白介素6這個靶點，對其它的因子不抑制。
搜狐健康：生物制劑的副作用會小一點？
曾小峰：也許。生物制劑是靶向藥物，像導彈一樣定向打擊，是非常精確的治療。但是精確治療的前提是首先要發現哪些是主要引起類風濕關節炎的因子，直接把它定點消除，這就是生物制劑可以達到的靶向治療的原因。因為生物制劑只針對一個介質，所以是單抗。
搜狐健康：生物治療針對不同的抗體，那首先要檢查了解病人的炎性介質？
曾小峰：這些炎性介質都是大家公認存在的，當然將來隨著科技的發展可能我們會分化出不同的人群，不同類型的病人有不同的靶點，那才是真正更進一步更先進的靶向治療。
搜狐健康：就是我們經常說的個體化治療的概念。
曾小峰：對，這是未來的方向，大家已經非常重視。很多國家重點投入的研究都是在做分子分型的研究，就是要選出不同表現的類風關病人或者紅斑狼瘡病人，找到它的發病原因，通過抑制不同的靶點達到個體化的治療。
搜狐健康：相比傳統治療藥物，生物制劑在療效上也會有很大的提升？
曾小峰：從臨床看，生物制劑確實在消炎鎮痛、控制炎癥發展、控制影像學改變等方面確實效果非常明顯，甚至優于傳統的藥物，就是我們說的DMARDs類緩解病情的藥物。
搜狐健康：生物制劑需要終身使用，還是病情得到緩解后就可以停藥？
曾小峰：這也是大家研究的問題。目前生物制劑在國外都是長期應用的，有用到十年甚至十多年的病例。但是這也有一個問題，因為這些藥物都非常昂貴，所以大家都在探索新的治療方法，希望能夠到某個時候可以停藥?，F在做了很多的研究，提示有些生物制劑經過一段時間治療以后部分病人可以停用。
搜狐健康：很多網友提到一個問題，生物制劑會不會產生依賴性？
曾小峰：目前我們只能說是抑制而不叫依賴，是因為病情不能根治只能控制，不用藥等于就放棄治療。停藥后，很多患者可能復發。但是也有一些生物制劑經過治療之后，身體內產生一些抗體，產生針對這個藥物的抗體，可以中和藥物。
搜狐健康：生物制劑的安全性還是可以保證的。
曾小峰：現在病人最擔心的是安全性，醫患關系很多也是由于病人質疑安全性，應該說所有的藥物能夠進入到市場，都是通過藥檢部門的批準和安全性的檢驗，都是有安全性保障的。
但是副作用、不良事件是在所難免的，任何藥都有，主要是大家怎么看待藥物副作用。藥物副作用實際是一個概率問題，就好像坐火車的副作用就是出軌，是同樣的道理。絕對不是說吃了藥就會有副作用。目前來看，大部分生物制劑是非常安全的。
新型生物制劑為患者提供新選擇
搜狐健康：國內已經上市了三四個生物制劑，即將上市的托珠單抗，比以往的生物制劑有什么優勢和特點？
曾小峰：我非常期待這個藥物的上市，現在上市的生物制劑都是針對TNF-α的，而托珠單抗針對的是全新靶點，是針對白介素6受體的單抗。TNF-α是炎性家族中非常重要的炎性介質，白介素6也是非常重要的炎性介質，某種意義上來說這兩個都抑制會更有效。
從目前世界上做的一些臨床研究來看，托珠單抗有很多的優勢，療效方面可以優于甲氨蝶呤等藥物。這是一個劃時代的藥，這提示我們治療類風關不單純是針對TNF-α一個靶點，又有新的靶位白介素6。
搜狐健康：治療類風濕關節炎又有了一個新的方向。
曾小峰：可以說很多炎性介質在類風關的發病和疾病進展中都有很重要的作用。我甚至覺得通過托珠單抗的出現，將來也許會改變我們對于類風關的治療策略。
搜狐健康：只要患者診斷為類風濕關節炎就可以用生物制劑，還是到一定程度才能用生物制劑？
曾小峰：世界上對于類風關治療有很多的指南首先診斷為類風關后，用緩解病情的藥物（DMARDs），如果無效就可以很快進入生物制劑的治療，這是一種比較推薦的模式。
第二，如果沒用過緩解病情藥，但是患者有很多預后不良的因素，比如X像上有關節破壞、血沉C反應蛋白很高、關節腫痛很明顯等，那么患者可以早期使用生物制劑。
過去生物制劑的治療都是針對TNF-α，現在提出針對白介素6受體的托珠單抗也放在一樣的地位使用。
搜狐健康：只要達到這個標準以后就推薦盡快使用。
曾小峰：這里面的問題主要是經濟上的問題，價格太昂貴?？梢哉f21世紀將會是一個生物制劑時代，生物制劑會越來越多。生物制劑因為是靶向治療，是一個精準治療，對疾病的治療是直奔主題去的，這是將來治療的方向。
搜狐健康：相信隨著我國醫保政策還有各方面的市場環境的推薦，情況可能有些改善。
曾小峰：我老舉例子說，這是科技發展的必然，在20世紀三四十年代的時候，青霉素是要用黃金來買的，但是現在青霉素是最便宜的藥。我相信現在的生物制劑也會走抗生素同樣的路，越來越多的生物制劑會越來越便宜。
搜狐健康：這類新的生物制劑藥物在臨床使用上對醫生的要求高不高？有沒有需要注意的地方？
曾小峰：建議在?？漆t生的指導下應用，首先對病人進行評估，看是否適合應用，有沒有禁忌問題，同時評估有沒有感染、結核等。這些評估可能只有?？漆t生才能做，并不是所有的類風關病人我們都建議用。
類風濕關節炎需堅持長期治療
搜狐健康：用了您談到的這些藥物以后有多大比例的患者得到完全的緩解？
曾小峰：在國外有很多研究，有些研究指出病人用藥三年以上，60%的人可以停藥，但是停藥以后又有人會復發。大部分病人通過堅持用藥可以完全控制，但是要長期治療。這是一個問題，我們只是說病情可控制，但是不能根治。
搜狐健康：服用生物制劑的時候，疾病有沒有可能在非常緩慢的進展？
曾小峰：生物制劑也有它的局限性，尤其是針對TNF-α的生物制劑，有百分之二三十的病人是沒效的，但是我不知道這些病人是不是需要用另外一個靶點的生物制劑來治療?？赡苄枰氖轻槍Π捉樗?/span>6或者有其它介質的藥物。
搜狐健康：這些沒效的人群在疾病前期能夠判斷出來嗎？
曾小峰：只能通過用藥才能判斷出來，沒效的病人換成針對白介素6的藥物是有效的。
搜狐健康：類風濕關節炎治療不止用一類藥物，生物制劑只是其中一類，還有鎮痛等其它類藥物要用嗎？
曾小峰：類風關治療是一個綜合的治療，剛才說的緩解病情藥本身沒有鎮痛作用，病人吃了之后依然還是關節疼，他可能會認為藥物沒效，這是一個誤區。實際上是有效，只是它的療效還沒出來，可能要兩三個月效果才慢慢顯示出來。在這個時候我們往往還要加上鎮痛的藥，改善病人的疼痛狀況。
我覺得綜合治療是非常重要的，有疼痛就要減輕疼痛，有別的問題要減輕別的問題。DMARDs藥講究聯合治療，同時好幾個藥合在一起用。生物制劑現在治療也是要求跟甲氨蝶呤聯合治療，托珠單抗可以跟甲氨蝶呤聯合使用。
我個人覺得，將來生物制劑也可能會聯合治療，針對TNF-α和針對白介素6的兩種生物制劑聯合治療，也許療效會更好。當然現在沒有人做這個研究，這只是我個人的一個想象，我個人覺得這也是一個很有前景的治療方案。
目前我國類風濕關節炎診療規范性亟待提高
搜狐健康：類風濕關節炎的癥狀表現得各種各樣，可能很多患者會去骨科就醫，骨科醫生一般推薦他到風濕科來看還是骨科也可以做治療？
曾小峰：我們也經常跟骨科醫生在一起交流，但是骨科大夫屬于外科系統，而藥物治療大部分屬于內科系統。外科系統主要在手術方面，藥物治療方面可能會有一些欠缺，當他處理不了的時候會建議到風濕免疫科。我們協和醫院的骨科會推薦到風濕免疫科來看，但是骨科醫生能不能用藥我不知道，大部分骨科醫生他們是外科系統更重視的是手術解決問題而不是藥物解決問題。
搜狐健康：當患者關節喪失功能需要做一些骨關節手術的時候，就要到骨科去了。
曾小峰：這是類風濕關節炎治療不同的階段，到了殘疾影響生活的時候，我們也會建議到骨科做手術，包括膝關節、髖關節的關節置換，不做置換就解決不了他的生活問題，生活質量很差。
搜狐健康：今天我們談的主題是類風濕關節炎的規范治療，介紹了很多藥物的規范治療。那目前我們國家風濕免疫科的醫生對整體規范治療的認知情況是什么樣的水平？
曾小峰：規范化診療是非常重要的一件事，尤其在中國更需要進行推廣。中國的醫生和國外醫生最大的區別就是中國不同區域不同醫院的醫生水平差別很大。這個病在美國哪個地方看都是這么治，有非常嚴格的規范化標準。中國就很混亂，可以自由地選擇治療藥物和方法，我們首先要提高中國醫生對風濕病的診斷治療水平，全國統一標準并進行推廣。
中國目前有很大的問題，很多最先進的治療在電線桿上，什么治不好的病在電線桿上都能治好。規范化治療不是針對大醫院、三甲醫院。協和醫院很多治療運用的是最先進的治療方法，因為疑難雜癥用常規治療是沒效的。但是對基層醫院應該要求規范化治療，不能隨便做實驗室治療。三甲醫院有教學科研的任務，可以做一些探索性的治療，但是基層醫院我個人覺得必須是規范的，必須按照國際上的有循證醫學的要求來做，這樣才會提高治療效果。
規范化診治非常重要，但是中國最重要的問題是規范化診治必須在基層上落實。
搜狐健康：您作為學會的帶頭人在這方面有沒有一些計劃？
曾小峰：最近一段時間無論從學會角度還是醫師組織，規范化治療一直是我們很重要的工作，我們現在制訂規范化的診治指南，可以在全國推廣。
搜狐健康：推廣是很重要的，另外您剛才談到診療不規范，一個原因是醫生的規范化普及，另外，我們在宣傳方面可能也需要一些規范，這個肯定不是醫生能夠解決的問題，需要更多的政府部門去協調，像您這樣的專家在大眾媒體做一些健康科普教育是非常有必要的，首先提高大眾對類風濕關節炎的認識，起碼讓患者治療上可以少走一些彎路。
曾小峰：在所有大的國際指南中都會提到患者教育是非常重要的環節，我們要對病人進行教育。但是這個病人教育是要讓病人知道他的病如何管理，如何看病，如何去治療。他要掌握這些流程，不會走彎路。但是教育是多層面的，現在很多病人希望看一次病就把所有的東西都解決，這是不可能的。這就要通過不同的層次來進行科普宣傳，包括政府部門組織的病人患者教育活動，要對不同的患者進行不同的教育。
類風濕關節炎病人日常要注意功能鍛煉
搜狐健康：說到患者教育方面您能不能給我們的患者介紹一下，他們在日常生活中應該注意哪些方面?
曾小峰：
很多人問我忌諱什么，我們一般要求病人正常生活，該吃什么吃什么，什么東西都要有一個度。類風濕關節炎從西醫角度認為不是吃出來的，跟飲食沒有關系，不像痛風是由于吃東西誘發發作，跟嘌呤攝入過高有關.類風濕關節炎不是，應該說在飲食方面沒有太大的禁忌。
另外因為要吃一些藥，所以要盡量避免感染，要過正常人的生活。
搜狐健康：身體功能鍛煉這一塊是非常重要的，尤其關節功能的保護，這個是不是有一套非常專業的指導？
曾小峰：我們國內這方面相對滯后，國外所有的風濕免疫性疾病包括風濕病醫院都是跟理療在一起，病人的治療和理療康復是連在一起的，在治療過程中進行理療和康復.我們希望這些病人可以做適當的理療，對保持關節功能是有利的。
