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大熊貓老師玩轉傷寒系列講座整理文稿：20090326

 剛才把小青龍湯的玩法已經講完了。今天開始講表郁輕證了。太陽病本證的表郁輕證。

 二三、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。                                                

先解釋詞：如瘧狀，指的是發熱惡寒呈陣發性，并不是指象瘧疾的發熱及惡寒交替出現。瘧疾這個病俗稱打擺子，主要是南方天氣熱時的病，是蚊蟲傳播的瘧原蟲，在北方沒有這種病，從開始行醫到現在30幾年當中，一個瘧疾病我也沒見過。第二個詞，脈微緩者，為欲愈也，這個微是稍微、略微的意思，指的是脈象的和緩，這個微字不是指微脈說的，傷寒里的脈微指的是位置靠下，沒有勁又小，似有似無，這樣一種脈象。在這只是稍微的慢點，指的是脈象的和緩，說這個意思，就是在臨床記脈象時，可記成稍數，稍慢點可以記成稍緩，或稍遲、稍沉、稍浮，在這里盡量不用微字，用微字容易給人造成一種微脈。第三個詞，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，這個陰陽，在這指的是表和里相對的位置關系說的，就是表和里都是虛的。第四個詞，面色反有熱色者，這個熱色指的就是紅色。下面說主題。

 太陽病經久不愈，可以出現的三種轉歸，及太陽邪郁證的正治。下面解釋這個條文。尤在涇是這樣說的，病在太陽，至八、九日之久，而不傳它經，其表邪本微可知，不嘔，圊便欲可，則里未受邪可知。病如瘧狀，亦非真瘧，亦非傳少陽也，乃正氣內盛，數與邪爭故也，至熱多寒少，一日二三度發，則邪氣不盛而將退舍矣，面色凡有熱色者，邪氣欲從愈從表出，而不得小汗，邪無從出，如面色緣緣正赤，陽氣怫郁在表，當解之熏之之類。身癢者，邪盛則攻走經筋則痛邪微而游走皮膚則癢也，夫既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發，故合兩個為一方，變大治為小治，桂枝所以為汗液之地，麻黃之所以為發散之用，且不使藥過病，以傷其正也。尤在涇其實解釋的已經很到位了。如果換成我們現在的話說，就是太陽病八九天了（這八九天指的是日久不愈，具體日期不是一定八天、九天，也可能更多的時間），即太陽病得的時間比較長了，雖然有熱多寒少（還是發熱惡寒的），但仍然是以發熱惡寒病辨，是瘧疾而又不是瘧疾，不嘔，邪沒有傳少陽，大小便正常，也沒有傳陽明。這幾句話是個排除短文，象瘧疾而又不是瘧疾，不嘔，知道沒有傳少陽，大小便正常知道沒有傳陽明，出現里熱癥，雖然時間比較8、9日，甚至更長些，但是這個病還是在太陽經。發熱惡寒每天發作二三次，即發熱與惡寒并見的，這時病人的邪郁，正氣依邪外出而不？？。

 在后面這段，提示太陽病表郁輕癥，出現了三種的轉歸，第一轉歸，脈微緩者，為欲愈也。即然病邪還在太陽，太陽病本身就是脈浮，以前反復強調，太陽病，脈浮，頭項韁痛而惡寒，這是必須具備的。看脈微緩者，為欲愈也，這個微緩，是個浮緩的脈象。有的書注解上說，脈象和緩，不顯浮象，以不顯浮象應該是不對的，如果是脈象已經和緩了，又沒有浮象，已經不是太陽病了。后面的欲愈也，就是即將好了的意思，欲愈，還沒有全愈，即將全愈。這里的脈微緩，應該是脈浮緩。出現脈浮緩，正即即將來復，不用治了，自己就會好了。

 在皮膚病的辨證方面，后世有好多種說法，但幾乎沒有人提到張仲景所提到的這一條，沒有人從以其不能得小汗出，身必癢，從這個上面去解釋。以后遇到癢的病人，比如不典型的，皮膚上沒有改變，就是癢，你用指甲劃一下很快出一道，象這種癢的病人，往往可能是張仲景在這條提出的意思。這就是一個陽虛，邪不外出，停留在皮膚表面，與肌表的風寒形成博，所導致的癢，這種情況還是不少見的。以后見到皮膚發癢的病人，要想到張仲景曾經提到過這個一個病機。癢，如蕁麻疹病人，出那種癢疙瘩，急性蕁麻疹好辦，用點抗過敏藥就行了，或用一些清熱疏風的中藥方劑，效果很快就好了。但也有些急性蕁麻疹發病是因為消化道所導致的，在這就必須強調一下辨證時要注重脈象，碰到過幾個比較嚴重的蕁麻疹，一起特別快，幾乎全身性的，包括面部都是腫的。我們在用藥時，遇到這種情況不過就是清熱、疏風、透表，就這么點事。西醫就用抗過敏的，撲爾敏、西施敏這類的東西，碰到過比較嚴重的，用西藥抗過敏的藥，告訴我用葡萄酸也有效果，最開始都沒給中藥。二三天以后一點作用都沒有，蕁麻疹發展起來還挺嚇人的。摸脈象，唯獨在脾胃脈的位置出現出現一個沉細，說明是脾胃的原因，消化道的原因，或者是寄生蟲的原因，導致的蕁麻疹出現，雖然沒有用中藥而是用西藥，從消化道用了驅蟲的，健胃的，消食的，用了這些藥，效果也特別好，半天時間就消掉了。碰到過幾次這樣的情況，但是他們都不愿意用中藥，假定用中藥的話，用健脾胃，再就用烏梅湯之類的驅蟲，都會很好。休息會吧。

行，老實講，這個我沒有聽到，你就說太陽病陽明病從大小便鑒別上，我們知道太陽病因為發熱有時候也會出現小便短赤和大便干燥。在陽明病當中呢，陽明病應當是里熱證，它大概的分陽明經熱證和腑實證。陽明經熱證和腑實證，經熱證就是我們說的四大，而且陽明腑實證呢比陽明經熱證還要嚴重。它是出現那個承氣湯證的，像高熱、神昏譫語、煩躁等，就出現這個，用幾個承氣湯的這個指征的。但是不管是陽明經熱證還是陽明經腑實證，都是里熱證。這種里熱證呢，本身就燒灼津液，應當出現這種尿短赤，或者是尿少這個黃。所在在鑒別這個陽明經熱證的這個問題還不大，也就有或者大便正常或是輕微的郁結。而出現腑實證的時候大便就是干的。所以用承氣湯下它。但是太陽病一般不影響到大小便。但是在有些情況比如說我們看到一個很簡單的太陽病就是因為發燒，發燒燒了津液嘛！又沒有及時的喝水，他也會出現這個小便短赤，但是如果太陽病出現小便短赤的話，一定是發燒時間比較長，三四個小時燒下去的話一定會出現小便的少、黃，短赤現象。但是原則上太陽病不影響大小便。陽明病肯定影響大小便。這就是我們在臨床當中一個是從問診上，假定它就說這個發燒，我們要仔細的區別，太陽病是發熱惡風寒的。陽明病它是不惡寒的，我們沒有問這點，然后就問大小便怎么樣，它自然說小便少，熱澀啊，這時候你一定要不管是燒怎么樣一定要問他喝多少水。其實真的是經驗，比較老道的話，其實真的摸摸脈，太陽病和陽明病也是很好鑒別的。這個脈象這個東西它是不會騙人的。這是高天的這個問題。

 還有一位網友問這個蕁麻疹和麻疹是同類嗎？不是。先從病因上講，麻疹是麻疹病毒，是一種熱性的傳染病，在北方呢一般是在冬春的季節，它是首先是在頭，前胸后背的出現很少的像小米一樣的疹子，伴有的癥狀就是發熱、咳嗽、胸悶、口渴這些等等；它的病因是一種麻疹病毒。蕁麻疹是一種過敏性疾病，這個急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹都是一種過敏性的疾病。比如這個花粉過敏，冷空氣過敏，對某種藥物過敏。還有的魚蝦過敏，還有的幾乎對所有的吃的東西都過敏。蕁麻疹是因為過敏導致的，在急性發病的時候接觸到過敏源一下子可能幾分鐘十幾分鐘之內迅速地全身就出現大片的，急性的蕁麻疹治療比較容易，但是慢性的蕁麻疹可以遷延幾年十幾年，遇到點過敏源就起來了。哪位還有什么問題？

 這種邪未解于肌表的，針對后世所有治癢的這些個真的沒有人注意張仲景的這個。我們剛才說了一個蕁麻疹，這是現在比較常見的。下面再說一個麻疹，這個麻疹以前呢認為這個麻疹就是個小孩病。這些年呢隨著麻疹疫苗的使用，不光是小孩，青年人或者有些個中年人也開始出麻疹。以前在這個麻疹是終身免疫的，小孩這個出過一次以后就不再出了。但是現在，也有出第三次的。這個麻疹呢，它出呢，是在皮膚上出現紅色的疹點，像小米大小的，你用手摸摸呢，皮膚是不光滑的，摸著皮膚下面有小的東西。它出疹的順序往往是前胸和后背先出，小孩子的這種證比較典型，面色紅，眼睛上眼皮有些個浮腫，按我們這個土話就是那種有點發胖，首先是面部隱隱約約的透出這些小疹子來，然后就是前胸和后背。出的時候肯定是非常高的，密密麻麻的都是。往往在疹子出現幾天伴有發燒，這時候在口腔呢，在第二臼齒可以見到紅點，發燒可以持續一到兩天，然后隱隱約約的疹子就出來了。如果說這個疹子的顏色是鮮紅的，或者說那種紫紅的，這是熱證的表現。如果說這個疹子是一個紫黑的，那就是一個毒，疫毒性的。在疹子沒出之前會有發燒，疹子出完以后呢，如果是順順當當出來的話，什么也不用用，那么燒自然就退了。慢慢的逐漸回了，三到七天就好了。如果，有些個出的不順當，他可以伴隨有發熱啊，咳嗽啊，煩躁啊，出現這個脈的洪大啊，數實，舌是紅的，或是紅絳的，出現這些情況。我們西醫就認為往往疹子出的不透暢，導致一個肺部的感染，并發肺炎。我們中醫對疹子的認識呢，真正說疹子這名是在宋代的許叔微的《傷寒九十論》當中他提到的。在這個溫病學興起以后，吳鞠通的《溫病條辨》，還有《溫熱經緯》這個上面對于疹子說的較多，他們認為疹子是一種風熱郁肺，內閉營分，阻遏熱毒所導致的。他這個方法一般是清營透疹，比較常用的就是銀翹散，玄參啊，大青葉啊，如果說熱證熱毒盛出現煩躁、神志不清的，那么加用一些清營涼氣的。因為這個麻疹是一個多發病，每年不少見。他跟我們這兩個條文的不是一個意思啊，對于麻疹的病人可不能用麻黃、桂枝、葛根湯的！因為他們病機是不一樣的。所以我們見的時候的要注意一下。這是第一點。

 第二個玩法，條文當中提到其人不嘔。這個嘔指的是什么?指的是少陽證。清便欲自可，大小便正常指的是沒有陽明證。也就是在條文當中他說了太陽病沒有嘔，，，像瘧疾一樣發熱多惡寒少它又是沒有少陽，清便自可大小便正常那沒有傳陽明。那么其人不嘔代表著太陽病，清便欲自可代表的是不是陽明病。陽明癥太陽病，我們下一條要說，25條我們要說陽明病和太陽病他這個細節，25條上面，在這兒玩法二其人不嘔也就是少陽病不見。少陽病呢可由外邪直接進入少陽，它也可以由太陽傳入少陽。那個條文它提到如虐狀，瘧疾，發熱惡寒，少陽病它的指證也是一個寒熱往來。像這個條文當中，一日二三度發，那么我們憑這個癥狀上和少陽病的寒熱往來是不大好區別的，坐到這兒說少陽病就是一個寒熱往來，這個人他一會就發熱惡寒，一會又沒事沒感覺了，一會又出現這些，一日二三度發嘛，這時候是不好做區別的。不好區別也要區別，區別點是什么地方？首先我們知道少陽病寒熱往來是一個很重要的癥狀，再有就是脅痛，口苦咽干，目眩，欲嘔，這是癥狀。但是最主要的區別什么，就是剛才高天打的，就是在這個脈上。少陽脈弦嘛，是一個弦脈。太陽病是一個浮脈。如果你搞清楚的話那么問不問它的癥狀都行。什么舌苔啊，問不問都行的，因為太陽的浮脈和少陽的弦脈它的區別是很明顯的。所以它們這個鑒別點最主要的就在脈象上。這是它的玩法二。下面再把25條說一下。

25條：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法，若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。這段條文的提要：太陽病服桂枝湯后兩種不同的轉歸和治療。下面是解釋，我們先看前人的解釋；我把醫宗金鑒的解釋念一下：服桂枝湯，大汗出，病不解，脈洪大，若煩渴者，則為表邪已入陽明，是白虎湯證也，今脈雖洪大而不煩渴，則為表邪仍在太陽，當更與桂枝湯如前法也。服湯不解，若形如瘧，日再發者，雖屬輕癥，然終是為風寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黃一湯，小發榮衛之汗。其不用麻黃桂枝各半湯者，蓋因大汗已出也。這是醫宗金鑒的解釋。解釋的也是很到位的。我們再看這條的時候，我們把這條和57條相互參照一下，高天找一下57條發上來。

57條：傷寒發汗，已解。半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。這個我們以前講過，57條說的是傷寒發汗已解半日許復煩，過了以后呢有出現這個煩，脈浮數者可更發汗，宜桂枝湯。說傷寒病發汗已經好了，但是過了半天又出現這個病，我們在講這個條文的時候說了，余邪未盡又不是復感新邪的，是余邪未盡，大部分的邪氣已經解了，但是剩下的余邪重新聚結在一起，所以叫做復結為病。復結為病呢，張仲景在這兒以一個復煩一個發汗代表著癥狀又重新來了，它又重新表現出傷寒病的表證，這個脈象是浮數。浮數說明氣機還是在表的，所以可以更發其汗，用桂枝湯。在這個條文當中，我再在講條文當中肯定也講了傷寒發汗既然是太陽傷寒，那么應當是麻黃湯。他已經好了，但是半日后脈浮數可更發汗，這時候為什么提到用桂枝湯？我們在講條文的時候呢肯定也已經說到已經發過汗了。不宜用麻黃湯，所以用桂枝湯小發其汗。這是57條，它的脈象是浮數的。那么我們25條當中呢提到洪大，服桂枝湯，大汗出，脈洪大用桂枝湯。但是傷寒發汗，已解，也用桂枝湯，它們這個相同之處，像這個這25條它為什么服桂枝湯，因為它是一個太陽中風為主的，再服桂枝湯嘛，服桂枝湯以后他本應當是熱熱乎乎的出點汗，那么這種汗我們在講桂枝湯的注意事項的時候就特意的提到了不應是大汗，應該是熱乎乎的微汗，才能痊愈的。現在應用桂枝湯是因為用不得法導致大汗出。大汗出以后，然后又有一個脈大，后面跟著一句與桂枝湯，在這兒張仲景這個沒表述出來的也即是沒有經過文字表述出來的，就是大汗出脈洪大在這個時候應當與陽明病作一下解釋，服桂枝湯以后假定說不解，邪在陽明了，那么陽明證的就是大汗、脈洪大，但是陽明病還有一個大渴，陽明證是四大。出現這些還應該出現一些里熱證的煩躁。25條提到一個大汗出脈洪大，假定說它又有大渴，又有大熱，那么就是邪傳入陽明了。里熱證了。那么出現里熱證的話肯定不會說用桂枝湯了。那就要用白虎湯了。但是在這兒提到一個汗出脈洪大用桂枝湯，那么在這兒就是一個服桂枝湯出來的通身的大汗，摸他的脈是洪大的，但是它不會大熱大渴煩躁，不會有這些癥狀。這時候還是用桂枝湯。這點，也就是說服用桂枝湯沒有發生變證的，雖然汗不得法，但是邪仍然在太陽，所以還是用桂枝湯。這是太陽病用桂枝湯它的第一種轉歸。邪還在太陽，所以還是用桂枝湯。