在所有緊急入院的患者中，急性冠脈綜合征（ACS）患者屬于其中最兇險的一類。雖然在近幾年，通過提高診療技術使其發病率和死亡率都有明顯減少，但這些患者的再缺血事件和死亡風險仍然很高。2012在ACS領域取得大量新數據，其內容涉及診斷、藥物與介入治療等方面。對這一高?；颊呷后w的持續關注，是我們對這一疾病進行深入理解和提高患者臨床結局的基石。
在新療法和新策略方面，ACS已經有些年頭沒有像2012年這樣取得顯著的進步了。過去的一年里，歐洲和北美分別發布了新的學會指南，重要的是ACS的研究也將非侵入性診斷、支架的類型/選擇以及為減少ACS進行PCI術后梗死面積所做的附加治療等納入進來。在近幾年的趨勢中，發表指南最多、也是改變臨床實踐最多的領域集中在對于ACS患者的抗血小板/抗凝藥物的選擇和利用，涵蓋了藥物保守治療和介入治療個兩方面。本綜述力求概括去年這些領域取得的重大進展。
歐洲心臟病學會（ESC）在2012年不僅更新了STEMI的指南，同時也做出了對心肌梗死的第三次定義。指南包括了一些關鍵領域中重要的新推薦：仍然強調早期診斷的重要性，對于懷疑有STEMI的患者推薦在首次醫療接觸（FMC）10分鐘內做好心電圖，并且推薦確診STEMI的患者最好在90分鐘內行急診PCI（即PPCI，可接受的最長時間為120分鐘）治療。如此嚴格的標準可能對鄉村影響較大，因為從鄉村到達可以進行PPCI中心的轉移時間是個大問題；考慮到這一因素，指南強調了為達到這一時限目標的網絡合作的重要性。這份指南也強調對于不典型表現的STEMI進行正確評估的重要性，包括左束支傳導阻滯（LBBB）、起搏心律以及aVR導聯的孤立ST段抬高，尤其是有心肌缺血伴隨癥狀時。低溫療法已被推薦為所有STEMI伴發心臟停搏復蘇后患者的治療措施，當心電圖顯示持續性的ST段抬高時，應及時進行冠脈造影，以指導下一步的PPCI治療。另外，根據最近發表的臨床研究和薈萃分析結果，認為在減少反復血管再通治療和避免之前危及生命的支架內血栓形成方面，目前一般來說藥物洗脫支架（DES）要好于裸支架（BMS）。較氯吡格雷更有效的抗血小板藥物普拉格雷和替卡格雷也開始廣泛用于STEMI患者，雙聯抗血小板治療（DAPT）的理想療程是1年，但對于接受藥物洗脫支架治療的患者，可降低到6個月。
同這份指南相配套的還有第三次對心肌梗死做出新定義。該指南支持心臟肌鈣蛋白作為鑒別心肌壞死的生物標志物，定義自發的心肌梗死（MI）時，肌鈣蛋白水平應高于應用特定的分析方法測定的參考值范圍的第99上百分位數。指南中也有對于不同情況下的MI的深入認識和分類方法，這使得在不同的試驗和注冊研究之間實現標準化成為可能，這種發展尤其表現在血管再通治療之后：冠狀動脈搭橋術（CABG）后肌鈣蛋白在正常基線水平、MI定義為在前48小時內升高到基線水平10倍以上以及肌鈣蛋白在正?；€水平（或者升高20%并達到穩定，或者術前開始下降）的患者在PCI術后高于參考范圍的99百分位數5倍以上。ACCF/AHA也更新了對于不穩定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死處理措施的指南：為血管再通而進行的血管造影，目前推薦在有癥狀表現的12到24小時內完成，在PCI術前進行DAPT負荷治療也得到支持。替卡格雷和卡拉格雷目前是作為氯吡格雷的備選藥物，大部分患者的阿司匹林推薦維持劑量為每天81mg。雖然在北美和歐洲的臨床治療中有些許不同，但該指南在很多領域第一次將美國的共識引進指南。
二．危險分層
對于急診室主訴胸痛的患者進行正確鑒別和恰當的分診仍是個大難題：很多是低危并且非心源性的，但一小部分有冠脈疾病的患者，即使進行了諸如心電圖和生物標志物檢查并且應用了臨床危險評分（例如GRACE,TIMI）等恰當的檢查，也并不能在臨床上得到有效鑒別。ESC指南中認為，有助于STEMI診斷的不典型心電圖表現應受到更多的關注；LBBB是一種已被廣泛認識的診斷STEMI的不典型心電圖表現，但Widimsky等回顧性分析了6742名以急性MI入院的患者，發現顯示右束支傳導阻滯（RBBB）的患者中，心外膜血管的阻斷更為常見（51.7對39.4%；P＜0.001），RBBB相對于LBBB的休克和死亡發生率分別為（14.3對13.1%；P=NS;15.8對15.4；P=NS）。在相似的心外膜血管閉塞中，Wong等發現aVR導聯ST段抬高的重要性，經常預示著左主干閉塞，對于表現為下壁和前壁心肌梗死的患者來說提示更高的死亡率。
2012年心電圖方面的最重要同時也是最簡單的發現是：Antoni等發現了一種強有力的也是很簡單的方法進行危險分層；他們對PPCI術后出院患者進行了1年和4年的隨訪，發現12導聯心電圖測量的出院心率是患者死亡的獨立且強有力的預測因子：出院心率大于70次/分的患者，在隨訪的兩個時間點（1年和4年）的死亡率要升高兩倍，心率每增加5次，1年死亡率增加29%、5年死亡率增加24%。這些發現使得心梗后最佳治療策略（例如應用諸如β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑以及依伐布雷定等心率控制藥物）的獲得有了新線索，雖然在該研究中觀察到的獲益尚需大規模臨床試驗進行確證。
三．抗血小板和抗凝治療
在這一年，受關注的主要領域是在ACS和對ACS的PCI治療中對于目前抗血小板/抗凝方式的進一步改善；隨著ACS患者死亡率和不良事件的發生率逐年下降，在決定他們應該進行藥物保守治療還是介入治療、對于預防缺血事件和避免出血增加平衡兩個方面的探索一直存在。因子Xa抑制劑利伐沙班可能部分滿足了這些要求；在之前的ATLASACS-TIMI46二期研究中，近期發生ACS的患者中接受利伐沙班治療的臨床結局改善，遺憾的是，同標準療法基礎上加用安慰劑組相比，出血增加，呈現劑量依賴性。ATLASACS2-TIMI51研究確證了之前的陽性發現，顯示在心血管死亡、心肌梗死以及中風的組合終點方面，應用利伐沙班可使其降低(HR0.84;95%CI0.74-0.96;P=0.008)。然而，利伐沙班又導致了更多的非致命性出血，尤其是在較高劑量組。2.5mg、一天兩次的劑量中致命出血事件要比5mg、一天兩次組少（0.1對0.4%；P=0.04），并且心血管和全因死亡率要低(2.7對4.1%;P=0.002；2.9對4.5%;P=0.002)。結果顯示利伐沙班可能成為目前主流療法的有效替代，尤其是在出血風險較低的患者中可選。
之前有研究證明在增強對血小板的抑制方面，可通過提高藥物劑量或尋求更強力的抗血小板藥物來得到提高，但這一結果是否會有臨床結局的改善尚未可知。應用氯吡格雷后，行DES的擇期PCI后患者，殘存高血小板有再次被激活的可能，TRIGGER-PCI研究目的是調查將氯吡格雷轉換成普拉格雷是否會改善預后；但這一研究由于氯吡格雷和普拉格雷治療組之間的基本臨床終點（6個月時的死亡/心梗）并無差異（總共只有1個事件）而早早結束，雖然普拉格雷對血小板的抑制作用是增強的。更大水平的TRILOGY-ACS研究將7243名有不穩定心絞痛或有NSTEMI但未進行血管再通治療的患者隨機地進行氯吡格雷或普拉格雷治療，兩組間的基本臨床終點（心血管死亡/心梗/中風）并無不同，出血時間也并無改變。這兩項研究確證了目前進行的DAPT治療是安全有效的；這也提示，對于一些處于較高的缺血和/或出血風險之中的患者，可能需要尋找更好的分層方法來篩選出高危風險的患者，并相應地改變治療方式。
導管室/PCI中的藥理學研究顯示，STEMI患者PPCI治療后應用凝血酶直接抑制劑比伐盧定，在減少出血事件發生的同時，又不增加缺血事件，這一觀點得到了廣泛支持。ACUITY和ISAR-REACT4的匯合分析調查了3798名行PCI治療NSTEMI患者，術后將其隨機化地分為接受比伐盧定或者肝素加IIb/IIIa抑制劑（GPI）組。兩組間的死亡、心梗復發或緊急目標血管再通（TVR）的組合終點并無不同(OR1.04;95%CI0.85-1.27;P=0.69)，但主要出血在比伐盧定治療組明顯減少(OR0.54,95%CI0.40-0.72;P＜0.001)。然而，這些結果在PCI前負荷應用DAPT、經橈動脈介入（分別減少了事件的發生和出血風險）等目前最先進的治療措施下是否能夠被重復尚需確證。四．急性冠脈綜合征中的冠脈介入和心臟保護
ACS/STEMI的PCI治療術中，微血管堵塞與梗死面積的增加和不良預后相關；它的病理機制可能是：PCI術中血栓和斑塊物質造成遠端血管栓塞的機械堵塞和遠端血管床收縮/高激活的加強所共同導致。為尋求減少STEMI患者進行PPCI治療術后遠端栓塞的發生，2012年進行了3項研究：INFUSE-AMI試驗，納入表現前壁STEMI的452名患者，在梗死的頭4小時內，將他們隨機分為2x2因素設計，接受血栓抽吸術或者不進行血栓切除而經導管冠脈內給予阿昔單抗或者不用阿昔單抗；所有患者同時接受比伐盧定作為標準治療。通過磁共振成像測得血栓抽吸術并未影響30天時的心肌梗死面積，但冠脈內給予阿昔單抗則有影響（中位梗死質量18.7g(IQR7.4-31.3g)對24.0g(IQR12.1-34.2g);P=0.03）。考慮到在檢驗冠脈內相對靜脈內兩種方式給予阿西單抗療效的AIDA-STEMI試驗（n=2065）結果為陰性，這是振奮人心的發現，雖然試驗中缺少與傳統靜脈注射阿西單抗的對比。同全部的臨床試驗在可靠臨床終點方面失敗一樣，AIDA-STEMI試驗的MRI亞組（n=795）研究未能顯示在梗死面積或再灌注損傷中的任何改善。第三個也可能是最新的減少梗死面積治療策略是，應用外層覆有微網的裸支架來包住易碎的物質--正是這些物質可能在PCI時栓塞遠端血管；在MASTER研究中，將433名STEMI患者隨機化地接受PPCI（根據術者判斷應用BMS或者DES）或接受新的MGuard支架。結果是：接受MGuard支架的STEMI患者的基本終點較好(57.85對44.7%;P=0.008)，治療血管的TIMI3級血流實現率(91.7對82.9%;P=0.006)。
然而，中位ST段完全回落在兩治療組間并無不同，心肌灌注分級也無差異，30天的安全結局（死亡、不良事件）以及MRI測定的梗死質量也相近。顯然，要在更廣范圍內應用這些新技術，需要更大數量隊列、更長期的研究數據來確證這些發現。相對于當前這一代DES,應用BMS有潛在的TVR更高發生率(目前在ESC指南中支持PPCI)，這種觀點尤其需要長期大量觀察驗證。
STEMI患者中，減少梗死面積/增加心肌存活的研究進行過多次，但是都因不能提供可靠臨床終點方面改善的證據而宣告失敗，可能說明PCI的有效性和安全性已經達到頂點。缺血預處理、后處理（在早期再灌注時呈現反復的可逆性缺血癥狀）仍然是研究的熱點，在酶學標準上是可以減少梗死面積，但MRI的評價結果與之相矛盾。Zhou等進行的一項薈萃分析似乎說明：在納入10項較小的應用后處理的隨機化研究時，此策略可達到總體獲益。POST研究納入了700名患者，隨機接受標準療法或在PPCI的冠脈血流恢復后接受4輪的1分鐘球囊充氣閉塞/1分鐘放氣治療。令人失望的是，該研究即使有如此大的規模和強說服力的數據，但未能實現ST段完全回落。該研究結論是30天時兩者效果相似，但要對此種手段做出定論，納入病例又顯得數量過少。
實際上，與上文提到四項關于心肌保護的研究相比，不同策略之間，在不考慮介入方式選擇時，替代終點方面仍存在一些相對細小的不同點可以選擇來進行研究。
五．AMI中的細胞療法
作為一種心肌保護的替代療法，細胞療法主要選擇在在MI或在PCI時進行。目前修復心肌的再生療法日益受到關注，雖然干細胞療法有廣闊前景，但AHA的兩項相關臨床試驗結果令人失望。Swiss-AMI研究在200名PPCI術后的STEMI患者隨機應用安慰劑、早期（5-7天）或晚期（3-4周）進行冠脈注射同型骨髓來源的單核細胞（BMCs）。兩個時間點的注射都沒影響4個月時的基本終點、LVEF，也沒影響左心室容量、瘢痕大小以及局部功能指數等次要終點。同樣的，NHLBI贊助的TIME試驗，納入120名PPCI術后有左室功能不全的患者，隨機接受安慰劑或在心梗后3天或7天冠脈內同型BMCs注射治療。6個月時也未對左室功能的恢復造成影響。這兩項研究的目的都是為弄清心梗后輸注干細胞的恰當時機。但干細胞同安慰劑相對比，事件發生率并無不同；然而，Kang等證明用G-CSF刺激和動員外周血中的干細胞進入梗死相關動脈的療法后，患者雖然在2年時左心室功能指數并無差別，但心梗之后5年的主要不良事件是降低的。顯然，在尚未形成ACS后左心室損傷的細胞治療策略的背景下，這一結果有進一步研究的價值。結論：雖然2012年又一次在ACS領域取得了一些新數據，但很多臨床研究最終結果為陰性或者等效，盡管我們在替代指標方面有所進展，但個體化DAPT策略在改善臨床結局方面令人失望，包括一系列在ACS的PCI術中提高心肌保護的操作方法、避免梗死引發心室重塑和功能不良的細胞療法等對介入治療的改良手段都未能明顯改善臨床結局。這些數據或許說明我們目前面臨的窘境：ACS重癥患者的診療領域，精心設計和嚴格執行的大規模臨床試驗已無法甄別這些細微的提升。
