2014-03-28
學以致用，做一代經方傳人！
研讀醫案，須設身處地，如臨其境，以期在潛移默化中把握胡希恕先生和馮世綸老師臨床應用《傷寒論》的“范式”，不斷加以強化、內化，復于臨床反復驗證、體會，久而久之，自可存乎一心，左右逢源！
這里的握手比較有力，這里的微笑比較持久！
·本案選自《中國百年百名中醫臨床家·胡希恕》“感冒論治”案5
張某，女，27歲，病案號125
初診日期1965年9月24日：一月來感冒，頭暈、咽痛、咽癢、鼻塞、流涕等反復出現，前醫曾診為“秋燥”、風熱束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊飲、銀翹散等，癥狀不減卻越來越重，因而找胡老會診。近癥：頭暈，頭痛，背痛，惡寒，咽癢而咳，咯痰困難，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦細數。
按語: 這位患者，感冒快一個月了，還沒好，象頭部及鼻咽部不適仍然存在，為什么呢？從年齡看，不會是老年人抵抗力差，或小兒易虛易實、易寒易熱之類。是體質不好嗎？案例中沒交代，但從下文記述分析來看，主要還是辨證用藥不當所致。
之前的醫生，有辨作“秋燥”的，可能是考慮時令的因素吧，“時維九月，序屬三秋”嘛，但從主要癥候來看是不支持的。清初三大名醫之一喻嘉言先生曾作“秋燥論”一文，并補“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”充實病機十九條，在治法方藥上創立“清燥救肺湯”治溫燥傷肺，氣陰兩傷之證，為秋燥重癥。其輕者，涼燥有輕宣溫潤之杏蘇散，溫燥有辛涼甘潤之桑杏湯。它們的程度有輕重，但是共同點在于“燥易傷肺”，“秋燥”之癥必兼肺系癥狀，如咳嗽，或干咳或夾痰。本例主癥不符，所以先不管其用方，“秋燥”的診斷不準確。
還有的醫生辨作“風熱束肺”而選用清涼、辛涼諸味，癥狀不減反增，又是什么道理呢？薄荷喉片和六神丸有清熱利咽、辟穢解毒之功，但因本例表證還沒有完全解除，一味清里，里氣受挫，無力祛邪自表而去，而且在自身不支的情況下，表邪反而乘虛入里，盤踞不去，所以久久難愈，反復發作。
至于銀翹散與桑菊飲，在我們現行教科書上歸入“辛涼解表劑”，兩者相比較而言，銀翹散表證還是明顯的，以發熱為主，桑菊飲發熱輕，而以咳嗽為主。胡老也曾用桑菊飲加生石膏治感冒后咳熱諸癥，實際吳鞠通先生也說過“辛涼輕劑、辛涼平劑”的話，在六經辨證體系里已兼陽明，只是尚處在輕淺階段，或稱為陽明輕證。胡老分析陽明病實質是里熱、實證，邪熱充斥，傷津耗液，亦迫其于外，因有《傷寒論》里說“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”這位患者的前期癥狀里哪有口渴、汗出、惡熱等癥啊？
所以主要原因還是方證不符。
胡老辨證為三陽合病，為柴胡桂枝湯合半夏厚樸湯加石膏方證：
柴胡12g 黨參9g 半夏12g 黃芩9g 桂枝9g 白芍9g
厚樸9g 蘇子6g 蘇葉6g 生姜9g 大棗4枚茯苓9g
炙甘草6g 生石膏45g
結果：上藥服三劑，頭暈、頭痛、口苦解，背痛、咳嗽減未已，仍微惡寒，脈已不數，與桂苓五味姜辛夏杏甘草湯，服六劑癥已。
按語：我們來看當前癥狀頭暈，頭痛，背痛，惡寒，表證仍在，雖經月未去也；咽癢而咳，口苦咽干，已入里化熱，兼少陽陽明見癥，咯痰困難，晚上尤甚，夾有痰飲，咽中不利，陰邪（痰飲）致病逢陰分加重。所以胡老辨證為三陽合病，處方為柴胡桂枝湯合半夏厚樸湯加石膏。
這個方子吃了三副，諸癥顯解，頭暈、痛解而仍微惡寒，表證減輕，但未盡除；口苦解，脈已不數，入里之熱已消；余咳痰未已，是有寒飲的緣故。為什么呢？考慮還是前面過度服用寒涼藥所致。馮老曾講到現今臨床所遇咳喘屬半夏厚樸湯證者非常多，原因之一就是當前過早過量過度使用抗生素還有清熱解毒類中成藥，中傷胃氣，致痰飲不化。
當然，我們這位患者要比半夏厚樸湯證要更進一步了，都用到“姜辛夏味”了，桂苓五味姜辛夏杏甘草湯是《金匱要略·痰飲病篇》治痰飲系列方之一，大家可以翻閱復習，總的原則是《金匱》所講“病痰飲者，當以溫藥和之。”也有部分患者，后期會以茯苓飲善后。
回顧反思這一過程，直有撥云見月之感，雖曰治病，實際也在治誤啊，我們為醫者，要精益求精啊！
