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細心品味技巧中的思路與理念

 (1)讓后半規(guī)管立起的一種形象理解

1.三個半規(guī)管相互垂直，上半規(guī)管平面及后 半規(guī)管平面與矢狀面成45度角，所以向一側(cè)偏頭45度可使偏頭側(cè)后半規(guī)管平面與矢狀面重疊；2.在顳骨解剖視頻上見，后半規(guī)管壺膜位于下方隨前庭繞向前，一個人從后半規(guī)管壺腹走到水平半規(guī)管壺膜，繞圓弧形走，要走60度。平臥頭前傾30度時，水平半規(guī)管立起并其壺腹在最上端，此時頭繼續(xù)后仰至30度，即從前傾30度到后仰30度，又轉(zhuǎn)了60度，后半規(guī)管壺腹才到達水平半規(guī)管壺腹立起的最高位（仰臥頭前傾30度時水平半規(guī)管的位置），也就是后半規(guī)管立起垂直于水平位且其壺腹位于整個半規(guī)管的最頂端。

(2)前庭康復運動就是挑戰(zhàn)極限

病人問：醫(yī)生，朝這個方向運動好暈，不敢做。答：暈才更要去做。病人又問：醫(yī)生，做多少次？答：做到極限。

(3)耳科金剛石鉆在鼻腔鼻竇手術(shù)中的運用

一.使用方法：使用加長適當大小全剛石鉆頭，轉(zhuǎn)速5萬轉(zhuǎn)（國產(chǎn)鼻科鉆僅5千轉(zhuǎn)），優(yōu)點是速度快、減少出血、保護粘膜不會被切割，內(nèi)鏡下鉆頭空轉(zhuǎn)中，單手有控制能力地平穩(wěn)地壓向磨除目標（危險！禁滑鉆），適時用水沖涼。二.哪些手術(shù)使用：1.磨切泡樣中鼻甲或骨質(zhì)增生的中鼻甲（磨切加個切字表示磨開的方向象刀切一樣）；2.粘骨膜下磨除下鼻甲后上緣增生的骨質(zhì)（當你不想外移下鼻甲或外移不動時）；3.粘骨膜粘軟骨膜下磨除偏曲的中隔骨質(zhì)，可以盡可能多保留骨質(zhì)；4.磨切硬化的篩竇、額竇、蝶竇；5.眶內(nèi)容減壓術(shù)磨開眶紙板（鉆速要調(diào)低）；6.鼻腔淚囊造瘺術(shù)磨開淚囊。 

所以說，鼻科手術(shù)需要常規(guī)配備國產(chǎn)耳科加長（不加長也能用）金剛石磨鉆。還可以培訓醫(yī)生使用耳科鉆。缺點是，對解剖要求更高，因為鉆速快而更容易損傷眼眶、視神經(jīng)管及顱底，故于重要部位時需調(diào)低電鉆轉(zhuǎn)速，必要時用硅膠板保護。

(4)對于鼻塞病人需要詳細詢問病史

尋找鼻塞與其他系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性，探索鼻塞感與鼻阻力、肺潮氣量與肺活量之比、心搏出量、腹壓、胃酸反流、睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁、減充血藥物等的關(guān)系。

(5)鼻塞的根本原因

經(jīng)常見到鼻擴容術(shù)后幾個月鼻塞感回到術(shù)前感覺，鼻內(nèi)鏡下中鼻道暢、鼻腔無寬大。這時（術(shù)前應(yīng)該想到），要考慮鼻塞的根本原因，可能是由于心肺功能下降或胃酸反流所致，教患者深呼吸加晨練擴大肺活量，人參歸脾丸或其它方法制胃酸，可以從根本上改善鼻塞癥狀。反過來想，心肺功能下降及胃酸反流引起的鼻塞，是否是一種人體自身防護性機制呢？這時手術(shù)去改善鼻塞感（事實并未改善），是不是適得其反，加快了心肺功能的下降呢？

(6)減少損傷，保留殘壁

鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放時，盡量多地保留中鼻甲、盡量多地保留篩泡前緣及下緣，可以減少術(shù)腔術(shù)后增生，減少囊泡生成，縮短痊愈時間。徹底開放病變鼻竇并不是完全切除，要盡量保留殘壁，需要考慮到術(shù)后術(shù)腔內(nèi)再生增生的問題。

(7)小兒急性化膿性中耳炎住院治療的必要性

耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜充血、向外膨隆、明顯鼓室積膿征象時，建議患兒入院治療。盡早靜脈全麻下鼓膜切開，預防鼓室前后峽肉芽生成，影響中耳氣流交換，預防顱內(nèi)感染。鼓膜前下后下交界處弧形切開，吸凈膿液，將切口擴大至1.5～2mm大小，大多不需置管。術(shù)后穿孔愈合超快，不必擔心穿孔長期不愈合，如愈合過快，可考慮使用氧氟沙星地塞米松混合液滴耳。

(8)組織胺

組織胺在過敏與發(fā)炎中，其作用是人體一種自身防護、排異，及自愈機制。組織胺屬于一種化學訊息，亦是胺類神經(jīng)遞質(zhì)，參與中樞與周邊的多重生理功能。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，組織胺是由特定的神經(jīng)所合成，可能參與睡眠，荷爾蒙的分泌，體溫調(diào)節(jié)，食欲與記憶形成等功能；在周邊部分，組織胺主要儲存在于肥大細胞、嗜堿粒細胞和腸嗜鉻細胞，可引起癢、打噴嚏、流鼻水，使血管擴張引起局部水腫等現(xiàn)象。組織胺對腸粘膜屏障有保護作用，組織胺通過促進腸粘膜修復，增強腸粘膜的機械屏障。此外，組織胺會使肺的氣管平滑肌收縮引起呼吸道狹窄進而呼吸困難，腸道平滑肌收縮降低血壓以及增加心跳等多項生理反應(yīng)（倍他司丁是組胺類藥）。

所以說，在化膿性鼻竇炎、化膿性中耳炎、化膿性氣管炎肺炎的治療中，使用抗阻胺類藥會降低自身防護及排異功能，可能導致化膿性疾病遷延不愈，甚至加重病情，故要慎用。

（9）尋找痛點

耳針刺樣痛的病人，無陽性體征時，按揉同側(cè)舌骨大角、斜方肌前緣、胸索乳突肌中上1/3幾個點，尋找痛點，按揉幾分鐘！有意想不到的效果，可能疾病有莖突舌骨肌拉傷、耳大枕小神經(jīng)痛、動頸總脈鞘炎等。時刻注意排除耳帶狀皰疹早期。

（10）鼻腔鼻竇手術(shù)術(shù)后換藥方法及洗鼻的妙用

7天內(nèi)排除感染，除鼻前孔處干痂外，盡量勿動鼻腔內(nèi)粘膜（反復吸引，棉花擦試，清理偽膜血痂，反而更易粘連）；第7天時須行鼻腔清理，換藥時禁用付腎（加重鼻粘膜纖毛系統(tǒng)破壞），盡量減少術(shù)腔粘膜損傷避免粘連；7~14天是防止鼻腔粘連的最最關(guān)鍵時期，重點處理中鼻道最前端及最后端、中鼻甲與下鼻甲之間、下鼻甲與鼻中隔之間。術(shù)后長期洗鼻可以防治粘連；常年洗鼻可以解決大部分鼻息肉病及過敏體質(zhì)病人復發(fā)的問題；鼻后孔閉鎖開放術(shù)后不需填塞，長期一日多次洗鼻可以防止再粘連，且愈合形態(tài)自然。

（11）蝶竇自然開口與視神經(jīng)管的關(guān)系

擴大蝶竇自然開口要盡量保護內(nèi)緣及下緣，當我們向外擴大蝶竇開口時，頭腦里沒有蝶竇口與視神經(jīng)管與頸內(nèi)動脈的空間立體位置形象感時，您不害怕嗎？如依附，則視神經(jīng)管附于蝶竇后外上壁，頸內(nèi)動脈附于蝶竇側(cè)壁外中后。視神經(jīng)管在頸內(nèi)動脈上方，二者呈八字形排列。視神經(jīng)管位于蝶竇開口（注意！是蝶竇自然開口）后外上約2cm。大致形象判斷，僅做參考。

（12）打開后篩，快速找到上鼻甲的最佳切入點

即中鼻甲基板重直部與水平部交界靠近中鼻甲處，1.打開后，于竇腔內(nèi)側(cè)中甲后部顯露上鼻道，便會找到上鼻甲；2.打開后，其外下方的后篩是病變最易殘留處；3.打開后，其外后上可以尋到篩竇終末氣房。

（13）糖尿病病人易感染、感染重、難控制、傷口難愈合的原因

1.糖尿病病人血脂高，微血管硬化閉塞，導致局部血運差；2.人體防御能力下降，感覺遲鈍，體液免疫及細胞免疫反應(yīng)降低，白細胞趨化能力及巨噬細胞吞噬能力下降；3.胰島素分泌少，導致機體代謝異常，糖元、蛋白脂、膠元等合成能力降低；4.傷口中葡萄糖含量增加，更利于某些細菌繁殖，局部氧化反應(yīng)增強致周圍正常組織易壞死。 

（14）真菌性外耳道病的治療

真菌性外耳道病的療程需要1個月（數(shù)百例證實）。徹底治愈不能只依靠抗真菌藥，而是禁挖耳及保持外耳道干燥用75%醫(yī)用灑精灌耳20天以上（禁用棉簽灑精涂耳），酒精可保持外耳道保持干燥，酒精可促進外耳道上皮脫落，使用酒精前必須明確外耳道無皮損且鼓膜完整（否則劇痛）。標準治療方法：1.耳內(nèi)鏡檢查見外耳道真菌或污濁干酪樣分泌物后，為避免痛苦，不予清理，用5％碳酸氫鈉耳浴，每日2~3次，連續(xù)2天，復診，沖洗干凈后，耳內(nèi)鏡復查排除鼓膜穿孔。2.用潔爾陰洗液或復方黃藤洗液溫水1比1稀釋，每日2~3次耳浴，連續(xù)9~14天，復診（外耳道滲出嚴重者3天復診沖洗1次），洗凈外耳道，耳內(nèi)鏡復查。3. 9~14天后停用潔爾陰洗液或復方黃藤洗液，改滴入65%~75%酒精，無痛（表明外耳道無皮損），每日灌耳1~2次，持續(xù)2秒，連續(xù)20天，治愈。這樣可以大幅度降低復發(fā)率。當然，不用潔爾陰或復方黃藤洗液可改用抗真菌藥膏（曲安奈德益康唑軟膏或達克寧軟膏）外涂，但比用潔爾陰或復方黃藤洗液更麻煩。抗真菌藥膏因真菌耐藥性有的病例無效，建議藥廠能夠生產(chǎn)治療真菌性外耳道病的中藥外用制劑。

（15）眩暈傻瓜康復法

先確定前后左右哪個方向轉(zhuǎn)動暈的厲害，然后開始治療。方法：臀（上半身運動時）或頸（僅頭部轉(zhuǎn)動時）固定為中心，向不暈的方向快速轉(zhuǎn)動90度，向暈的方向要緩慢回位，重復運動，重復運動時間要盡量長。適用于任何種類眩暈，特別是手法復位無效的耳石癥。原理可以參照第71條。 

（16）關(guān)于鼻腔擴容術(shù)

鼻腔擴容術(shù)后必然會有鼻腔粘膜增生，下面擴大了，會引起下面上面同時增生，導致額竇引流通道狹窄。所以擴容術(shù)并沒想象中那么簡單。

（17）清潔外耳道小技巧

5%碳酸氫鈉耳浴1~2天后，再行外耳道沖洗或內(nèi)鏡清理，對于真菌性外耳道病一樣適用，可以避免直接耳內(nèi)鏡下清理的損傷及痛苦，減少清理時間，而且更干凈。耳浴期間可以加用抗組胺類藥止癢,注意：5%碳酸氫鈉耳浴超過3天，易引起外耳道紅腫疼痛。3%雙氧水洗耳有清潔、消除肉芽、促進上皮生長等作用，每次用量20~80ml，間隔1分鐘分4管使用，量少無用，每日只沖洗1次，否則易致外耳道紅腫疼痛。

（18）消除鼓膜肉芽

細菌感染用地米加氧氟沙星液耳浴，真菌感染用地米加氟康唑液耳浴。3~5天即可明顯見效，可見糖皮質(zhì)激素強大的分解作用，故要慎用激素。雙氧水和碘伏加外耳道沖洗也有消除肉芽的作用。反之，如何增加肉芽促進穿孔愈合呢？請參照病理書肉芽的形成：促使傷口發(fā)炎滲出紅細胞，無菌的膿液是肉芽生長的養(yǎng)分。

（19）關(guān)于聲帶息肉手術(shù)

下支撐喉鏡時肩下不墊枕更容易暴露聲帶前聯(lián)合。聲帶小結(jié)及息肉切除術(shù)后，如果任克氏間隙已開放并引流通暢，最好不禁聲，有利于任克氏間隙恢復，防止聲帶溝形成。

（20）保護人體各部位完美的連接皺襞

扁桃體切除術(shù)時，要避免損傷腭舌弓與舌的連接處的皺襞，盡量少損傷腭舌弓，好處有1.術(shù)后術(shù)區(qū)恢復快，形態(tài)佳；2.防止咽腔上下徑變窄；3.減少術(shù)后不良反應(yīng)。

（21）鼻骨骨折復位術(shù)的麻醉

鼻骨骨折復位術(shù)的麻醉，只表麻鼻頂后，內(nèi)鏡下在中甲前上及對應(yīng)中隔處，粘膜下注射少許1%利多卡因，施術(shù)時無痛。術(shù)后填塞幾乎無用。鼻中隔同時骨折時，建議全麻一同復位，以減少患者痛苦。

（22）術(shù)后取膨脹海綿

鼻竇術(shù)后取膨脹海綿前半小時服用卡馬西平片0.1g，取時無痛。首先拉松海綿，停留幾分鐘（體外凝血時間需2~7分鐘），再拉再停直至鼻孔處，停留幾分鐘后再完全取出，可明顯減少出血。

（23）咽鼓管異常開放

萎縮性鼻炎、咽鼓管異常開放，長期一天多次鼻腔沖洗是有效的，配合鼻后孔深呼吸（見第58條）療效佳。

（24）溝通

一棟樓，鼻腔是大廳，鼻竇是大廳周圍的房間，正門口是前鼻孔，后門口是后鼻孔。上頜竇是一樓房間，篩竇是二樓三樓房間，額竇是四樓最前房間，蝶竇是四樓最后房間，鼻竇竇口鼻道復合體是通向房間的走廊，鼻中隔是大廳的柱子，竇口是房間的門。鼻炎就是大廳發(fā)炎，鼻竇炎就是大廳周圍的房間發(fā)炎，鼻竇炎形成的常見原因就是大廳柱子彎曲，走廊狹窄，房門打不開，房內(nèi)外氣流不能交換，引流不暢。真空性頭痛的原因就是房門堵塞，房間內(nèi)缺氧形成負壓所致。鼻竇手術(shù)就是拓寬走廊，打開房門，搬開房門邊的息肉石頭。中隔手術(shù)就是處理大廳的柱子。鼻甲相當于大廳中的屏風或隔扇，切除或切除過多會引起鼻腔寬大。病人聽到如此解釋，會給您多加一分。

（25）安全線與O點

鼻內(nèi)鏡手術(shù)，很多新手往往在切鉤突時損傷眶紙板。這里有一條安全線可以避免損傷眶紙板。中鼻道最前端和下鼻道最前端的連線，與下鼻甲上緣的交點O，即鼻淚管后緣與下鼻甲上緣的交點，也是鼻淚管下端的后方。切鉤突時以這個相交點O為起點插入的沿長線即所說的安全線，因這條線與眶下平行，既使插入數(shù)厘米依然在眶下，當然插入半厘米就可進入半月裂了，找到半月裂就很難在切鉤突時損傷眶紙板了。在這條安全線以上操作時才有可能損傷眶紙板，即在所說的交點O以上操作才有可能損傷眶紙板。而且這一交點O也是尋找上頜竇自然開口的位置。

（26）耳內(nèi)鏡下上鼓室鼓竇乳突開放術(shù)

目前已過時，但仍適用于初學者。手術(shù)的初衷，先說下中耳膽脂瘤自然根治術(shù)腔形態(tài)，上鼓室鼓室盾板缺如，鼓峽封閉，錘鉆關(guān)節(jié)壓扁并被上皮封閉，前至上鼓室前壁，后至鼓竇，上至腦板均被上皮封閉，這就是自然根治術(shù)腔，因為自然自愈而存在，或說完美自愈（其實并不完美）。我們的耳內(nèi)鏡下上鼓室鼓竇開放術(shù)正是遵循這一道理而行手術(shù)，類似于鼻竇開放術(shù)，缺點是：1.開放的鼓竇乳突引流至外耳道的通道易因外耳道皮膚增生而狹窄，導致不易干耳；2.中耳含氣腔下降；3.中耳未探查，未予聽骨鏈重建。

（27）碘酒在耳鼻處的妙用

碘酒（又名碘酊）而非碘伏在耳鼻處的使用，以鼻前庭為中心向四周漫延的以金黃色萄球球鏈球菌感染為主的小兒膿皰瘡，外用碘酊不脫碘療效奇佳。外耳道濕疹導致耳甲腔耳廓皮膚潰爛的，外涂碘酊不脫碘療效奇佳，只需3天。缺點：使用時短暫刺痛感，個別人有過敏反應(yīng)。有醫(yī)生推薦莫匹羅星（百多邦）軟膏，未曾對比療效。

（28）咬蘋果法

會厭或披裂急性水腫明顯，遮蓋部分喉前庭時，用“咬蘋果法”處理。70度喉內(nèi)窺鏡或鼻內(nèi)窺鏡或纖維喉鏡下，用喉咬鉗于最凸出處咬2口，可使水腫盡快消除，同時使用激素，可以極大限度地避免氣切及減少發(fā)生會厭囊腫的可能。

（29）鼻中隔偏曲矯正術(shù)沒有必要完全矯正

理由如下：1.大部分鼻中隔偏曲的人是沒有癥狀的，矯正后部分患者仍有鼻塞；2.鼻中隔偏曲后，凸側(cè)鼻甲、鉤突、篩泡等變小，反之凹側(cè)變大，偏曲越明顯反差越大，故要求矯正偏曲中隔的同時要處理凹側(cè)的增生的結(jié)構(gòu)，矯的越正，處理的越多，損傷越大，不完全矯正可減少凹側(cè)損傷；3.高位偏曲完全矯正后更容易塌鼻，最好是手術(shù)手法輕，少損傷，使用耳磨光鉆磨等操做，使中隔不完全矯正為佳。矯正的幅度，建議矯正到不影響鼻竇手術(shù)，中隔不與鼻腔外側(cè)壁相觸，中鼻道后端通暢即可。

（30）小兒全麻扁桃體切除術(shù)注意事項

1.插管前需要麻醉師會診了解咽腔情況，扁桃體過大時，插管技術(shù)不熟練，有必要在有自主呼吸時插管，以防室息；2.術(shù)中使用電刀及雙極電凝可以少出血，功率不超過10W；3.手術(shù)體位肩下墊枕，不僅利于呼吸更便于手術(shù)操作；4.下全麻開口器時是輕柔順力向前拉，阻力過大時說明遷拉方向錯誤；5.術(shù)中必須保護腭舌弓與舌根連接處的粘膜皺襞不被損傷（損傷后引起口咽上下徑變窄），術(shù)畢取下全麻開口器2分鐘后必須再次壓舌確定術(shù)區(qū)有無出血；6.術(shù)后囑家長嚴密觀察小孩有沒有頻繁吞咽動作，排查術(shù)后出血；7.術(shù)后第14天內(nèi)必須多次復診排除感染。

（31）滲出性中耳炎的治療

初期時，西醫(yī)使用糖皮質(zhì)激素，抗生素，促排痰藥，通鼻噴劑，療效尚可，但仍有部分病人無效，所以接診第一天便囑病人該病療程長、痊愈較慢，最少需要2周才能明顯緩解，必要時還要手術(shù)話治療，以減少病人流失。療效差時輔以通宣理肺丸、六味地黃丸、舒肝健胃丸等中成藥。

（32）對于下鼻甲手術(shù)解決鼻塞的問題

經(jīng)典下鼻甲部分切除術(shù)不可取，粘骨膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)不可取，會引起鼻腔寬大綜合征。推薦使用下鼻甲外移或粘骨膜下下鼻甲骨后上部分磨除術(shù)。（后面有更新）

（33）鼻竇術(shù)后術(shù)腔囊泡增生的根本原因

鼻竇術(shù)后術(shù)腔自愈時，術(shù)腔越寬大囊泡增生越多，且持續(xù)時間久，在不影響竇腔引流時盡量不予處理。如想減少囊泡增生，手術(shù)中在解決問題的同時術(shù)腔做的要盡量小，中鼻甲也要盡量少切除。粘骨膜下下甲骨中甲骨部分切除術(shù)，淚前隱窩入路上頜竇腫物切除術(shù)，幾種術(shù)式都易引起鼻腔寬大。

（34）肺正常呼吸張縮對心臟有按摩作用已有定論

下鼻甲過小導致鼻腔過寬，鼻阻力過小，閉口呼吸時類似于腺樣體肥大的張口呼吸，長期會導致肺不能充分張開而肺潮氣量下降，導致肺對心臟的按摩作用減弱，心臟射血回血減少，是否引發(fā)心煩胸悶等癥狀有待研究，但腺樣體肥大會引起雞胸性情改變已有定論。所以說下鼻甲手術(shù)要謹慎。近幾年接診20余例術(shù)后鼻腔寬大清潔的病人，他們的主要表現(xiàn)都是鼻塞頭痛胸悶氣短心煩，部分人抑郁有自殺傾向，部分人自覺體虛并未與鼻自相聯(lián)系在一起。向病人交待病因，讓病人了解病情，治療方法是通過跑步，打坐，深呼吸，俯臥撐等方法盡量提升肺潮氣量，增加肺對心臟的按摩作用，告訴病人肺潮氣量明顯增加后各種不適癥狀可以緩解。給其痊愈希望，病人欣喜而歸。建議各位專家努力完善鼻腔縮窄術(shù)，徹底解決患者痛苦。

（35）腭舌弓與腭咽弓不宜縫合在一起

腭舌弓連接于舌根及軟腭前面，舌根向后下回縮時腭舌肌牽拉軟腭向前，開大鼻咽下口。腭咽弓連接于軟腭后方與咽側(cè)壁后方之間，吞咽時軟腭被向后遷拉，關(guān)閉鼻咽下口。所以說，行腭咽成形術(shù)時，腭舌弓與腭咽弓縫合在一起是錯誤的，術(shù)后吞咽劇痛與鼻腔反流與此相關(guān)。

（36）外耳道膽脂瘤并發(fā)中耳感染需分期治療

通過癥狀，查體，中耳CT可以確診。患者因耳痛劇烈，就診及時，門診醫(yī)生想要象取耵聹一樣取出，損傷外耳道皮膚后，發(fā)現(xiàn)難以成功，給予抗炎治療，療效差，有些病人會耳痛2周以上，導致外耳道壁皮膚潰爛，肉芽生成，向內(nèi)感染致鼓膜穿孔，中耳腔積膿，形成急性化膿性中耳炎。 

此時外有膽脂瘤，內(nèi)有中耳炎，很多醫(yī)生讓病人入院，全麻下未取出肉芽及膽脂瘤便直接行中耳乳突根治術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)、上鼓室成型術(shù)及外耳道成形術(shù)。本人認為不可取。

原因：外耳道膽脂瘤對周圍組織產(chǎn)生的是壓迫性破壞，外耳道變寬、鼓室循板骨質(zhì)破壞（但仍有菲薄皮膚及粘骨膜將外耳道與中耳腔隔開）、鼓膜向內(nèi)移位、聽小骨被壓迫變形（但依舊連接完整，只是被壓迫而活動差而已），即使形成中耳炎，只是因感染導致鼓膜穿孔進而行成中耳炎，多數(shù)膽脂瘤并未進入中耳腔。根本病因是外耳道膽脂瘤，應(yīng)該先取出外耳道膽脂瘤及肉芽，控制感染，使局部III類傷口變?yōu)镮I類傷口，再決定是否行中耳手術(shù)及外耳道成形術(shù)。

本人對10余例外耳道膽脂瘤并發(fā)中耳炎的患者，予靜脈全麻下取出外耳道膽脂瘤及肉芽，術(shù)后氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次內(nèi)鏡下清理殘余膽脂瘤上皮。2周~1月后，經(jīng)CT證實中耳炎癥消失，鼓膜遺留小穿孔，外耳道寬大，基本干耳，聽力明顯改善，此時再行中耳改良根治等手術(shù)方為最佳時機。

（37）另一種上半規(guī)管耳石的復位方法

適用于長臂、短臂、崤帽 、大的、小的各種耳石。方法：比如右側(cè)上半規(guī)管耳石，床正中腳垂地正坐位，頭右偏45度固定（這時右上半規(guī)管與冠狀面平行，壺腹于右側(cè)，半管凸向上。），扶患者（頭右偏45度不變）向左側(cè)傾倒至床面，繼續(xù)使頭向床檐下旋垂60度~90度（90度時使耳石落于長短臂中間，60度時使耳石落于長臂中間），同時低頻振動棒振動乳突（沒有振動棒用手指有固定頻率地扣敲乳突），出現(xiàn)眩暈（輕度為長臂管石，重度為短臂管石，因為上半規(guī)管動靜纖毛排列與水平半規(guī)管相反，動纖毛朝向管側(cè)）提示有效，眩暈停止后，扶患者（頭仍右偏45度）緩慢抬頭將頭放平于床（同時低頻震動或手手指扣敲乳突），有重度眩暈提示有效（說明耳石在遠離壺腹運動中），不暈后（說明耳石到達長腳尾端近總腳處），頭仍右偏45度，快速坐起（耳石被向左下甩出總腳，進入橢圓囊）。復位完成。左則反之。

（38）難忘的記憶

基層醫(yī)院年輕醫(yī)護時常忘記耳鼻喉全麻手術(shù)器械托盤的擺放位置。好吧，這樣記：耳科手術(shù)放在眼上；咽喉科手術(shù)放在奶上；鼻科手術(shù)放在蛋上。

（39）耳鼻咽喉科醫(yī)生的自信

耳鼻喉疾病的診治與神經(jīng)系統(tǒng)、血循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身各系統(tǒng)病相關(guān)聯(lián)；需要熟知解剖學、生理學、病理學、藥理學、微生物學、免疫學；耳鼻喉用藥一樣涉及到全身各系統(tǒng)、各類藥物。疾病及手術(shù)涉及人體重要臟器，常與死神擦肩而過。一個成熟的耳鼻喉科醫(yī)生，內(nèi)外婦兒兼修、細致入微、雷厲風行、更加自信。

（40）新手學解剖的方法

顱骨、尸頭、大學耳鼻喉頭頸外科學教材、解剖彩色圖譜、手術(shù)學圖譜、視頻、常見癥狀及體征描述。這些工具缺一不可。反復橫向縱向細讀六遍以上，直至可以完全看懂手術(shù)圖譜中各種高難度手術(shù)方法為及格。平時工作種遇到各種疾病中與解剖相關(guān)的不懂問題時，及時回看解剖。耳、鼻、咽喉頸、氣管、食道等分部位集中學習。注意解剖層次的理解，如骨、骨膜、肌肉、筋膜、組織間隙、神經(jīng)、血管、皮下組織、皮膚，逐一加入，逐層理解，建立不同層次的不同質(zhì)感。能夠?qū)⒔馄逝c生理病理融會貫通。

（41）鼻腔淚囊造瘺術(shù)失敗的常見原因

1.僅咬磨開了鼻淚管上端接近淚囊的上頜骨額突骨質(zhì)，并未咬磨開淚囊下部骨質(zhì)，導致淚囊與鼻淚管交界處的狹窄再閉合。即咬磨內(nèi)壁骨質(zhì)的高度未達到中鼻甲最前端的高度，未達到淚囊移行為鼻淚管上方的較寬闊處骨質(zhì)；2.造瘺口黏連，簡易解決方法：錘形管引流（請看優(yōu)醫(yī)酷柴向華手術(shù)視頻）；3.沒有解決淚液減少的問題，簡單解決方法：使用生理鹽水或人工淚液每日多次滴眼。

（42）鼻中隔手術(shù)中重點避免的幾點

1.粘軟骨膜粘骨膜勿對穿，如對穿可于鼻底轉(zhuǎn)瓣修補；2.剝離上方時須要時刻注意篩板的位置，且勿進入顱內(nèi)；3.切除偏曲的篩骨重直板時，勿損傷鼻梁上軟骨與硬骨交界處，會導致塌鼻；4.保留軟骨板時，軟骨板與上頜骨鼻嵴連接處要去除部分軟骨，簡稱去地基。

（43）任何手術(shù)術(shù)后都需要病因治療

比如：1.鼻竇炎術(shù)后，需要改善睡眠，治療胃酸鼻反流，控制變態(tài)反應(yīng)，增強心肺功能，防止感染等；2.扁桃體腺樣體術(shù)后，治療喉咽反流，控制變態(tài)反應(yīng)性疾病，增強免疫力等；3.聲帶息肉術(shù)后，治療喉咽反流，修正發(fā)音方法等；4.中耳炎術(shù)后，治療喉咽反流、鼻竇炎，改善肺功能等。

（44）耳內(nèi)鏡中耳手術(shù)中尋找鉆鐙關(guān)節(jié)的方法

在鼓索神經(jīng)與鉆骨長腳之間的狹窄縫隙內(nèi)尋找，沿鐙骨肌尋找。

（45）我們忽視了病因治療

關(guān)于小兒腺樣體扁桃體手術(shù)的問題，我們經(jīng)常遇到切了腺樣體后扁桃體又增生肥大，繼而切了扁桃體后腺樣體殘體及舌扁桃體又增生肥大，鼻鼻竇炎遷延不愈，似乎陷入了一個怪圈走不出來。有一天跳出圈外，忽然發(fā)現(xiàn)，患兒咽喉及鼻咽總有胃酸往返，同時患兒的肺潮氣量也較正常兒童要小（想象中，尚未證實）。患兒咽淋巴組織增生的根本病因之一是不是喉咽反流病呢？試著通過鍛煉增加肺潮氣量按摩后背或制酸藥或調(diào)理脾胃的中藥去治療喉咽反流病怎么樣呢？究其根本：是我們忽視了病因治療，其實咽喉胃酸反流就是扁桃體腺樣體舌扁桃體增生肥大的一個主要病因。

（46）顱鳴者的自訴

本人是耳鼻喉醫(yī)生同時也是顱鳴患者，熬夜、帶耳機、用腦過度、運動少、吸煙、喝酒、長期低頭看手機等都會使顱鳴（雙耳鳴）加重，每個人的精神力與體力一樣是有極限的，出現(xiàn)顱鳴也許是我們的精神力到達極限的一個表現(xiàn)。人體的能量來自血液，想要突破極限首先要增加血供。倍他司丁使腦部供血增加50%，診治數(shù)百例顱鳴患者，發(fā)現(xiàn)改善睡眠、鼻后孔呼吸（見第58條）、防止視疲勞及跑步是最有效的方法，聲信息習服療法療效最差。

（47）甩手功 意念治療顱鳴及睡眠障礙

本人是耳鼻喉醫(yī)生同時也是顱鳴患者， 自創(chuàng)治療顱鳴（雙耳鳴）的方法_甩手功 意念：改善睡眠后，做以肩為軸前后甩手臂間斷下蹲動作（即全身心放松站立，雙腳與肩寬，雙手掌心向下，雙臂前伸伸直，開始前后甩手臂，甩4次微微下蹲2次，甩手30次做擴胸動作2次，同時下蹲前用鼻后孔吸氣至丹田，下蹲時呼氣至胸口，反復持續(xù)20分鐘~半小時）。甩手半小時后，繼而雙手互握舉過頭頂做托天動作20次左右（托天同時抬腳根），而后向前向左向右彎腰雙手互握掌心向下觸地各10次左右，最后站直雙手掐腰左右環(huán)轉(zhuǎn)臀各20次左右。運動中一直集中注意力，閉目用意念持續(xù)冥想：大腦是星空，印堂內(nèi)有一顆明亮的月亮。每天可以間斷練習2次，即1小時。睡前關(guān)燈做半小時最佳。想象不出月亮時，可以多看畫中月亮。

原理：1.關(guān)燈放松身心；2.通暢人體12條經(jīng)絡(luò)；3.促進人體消化器官代謝。還有一個意外的好處：會讓你手術(shù)時手更穩(wěn)。

（48）治療突發(fā)性耳聾及梅尼埃氏病

鼓室注射地塞米松針劑后，內(nèi)耳淋巴液中地塞米松血藥濃度，是靜脈給藥的100倍，鼓室注射2小時后，內(nèi)耳淋巴液中血藥濃度達到最高值，24小時后下降為零。所以注射方法為：0.2ml，每日1次，連續(xù)5天。激素只是減輕水腫，并不是病因治療。

（49）長期咽異感癥的患者

建議常規(guī)在非急性炎癥期行食道鋇餐透視檢查，以排除梨狀窩痿、食道憩室及占位、縱膈占位等。

（50）鼻腔鼻竇手術(shù)知情同意書可以再加幾條

 1.術(shù)后重中之重的一點是：自取出鼻腔內(nèi)填塞物的第二天開始，即術(shù)后72小時開始，每次1000ml，每日3次用生理鹽水沖洗鼻腔，最少持續(xù)3月 （千例術(shù)后病人，未見因術(shù)后沖洗導致出血者）；2.術(shù)后短期內(nèi)流膿涕、術(shù)腔囊泡形成是術(shù)后再生的正常現(xiàn)象；3.有鼻腔粘連、竇口再狹窄可能，因術(shù)后2周時傷口愈合速度最快，故術(shù)后2周內(nèi)復查是預防鼻腔粘連的黃金期；4.鼻塞感與睡眠障礙、腹壓高、胃酸反流、長期使用鼻減充血藥物、心肺功能下降、精神障礙等疾病相關(guān)聯(lián)，術(shù)前需要診查清楚，術(shù)后如果仍有鼻塞感，需要對上述相關(guān)疾病進一步治療；5.鼻腔鼻竇術(shù)后創(chuàng)面愈合最少需要3月，3月內(nèi)每周復診時鼻內(nèi)鏡檢查處理1次。人體鼻腔鼻竇手術(shù)術(shù)后傷口的再生、雙側(cè)再平衡及功能恢復需要漫長的過程，大約1~2年左右，才能達到最佳療效。術(shù)后1年內(nèi)術(shù)腔再生組織稚嫩，功能未完全康復，容易再發(fā)感染，故要重視術(shù)后護理，及時復診。

目的：1.讓患者明明白白術(shù)后復查的必要性；2.讓下級醫(yī)生交待手術(shù)時反復學習記憶復診的重要性。

（51）圍手術(shù)期治療，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的重要性排序

第一重要的是術(shù)前準備，比如沒注意問哮喘病史的，冒然手術(shù)會致病人死亡，沒降壓降血糖、沒用藥減輕術(shù)區(qū)水腫及急性炎癥、沒問月經(jīng)期，等等導致手術(shù)延期，沒有擺好手術(shù)體位、術(shù)前沒停用人參及阿斯匹林等抗凝藥導致手術(shù)難度加大；第二重要的是術(shù)后護理及康復，病因治療比手術(shù)更重要；第三重要的才是手術(shù)，因為任何手術(shù)都是治標不治本。

（52）耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)術(shù)前CT閱片時易忽視的重要幾點

1.沒用骨窗明確中耳內(nèi)的硬化灶，導致對手術(shù)難度評估不足；2.沒有與正常耳對比患側(cè)鼓膜內(nèi)陷深度，導致術(shù)中沒有設(shè)法擴大中耳含氣腔；3.沒注意頸靜脈球高位，導致處理下鼓室病變時大出血。

（53）耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)手術(shù)室內(nèi)術(shù)前準備

1.體位：稍墊肩，微垂頭，患耳朝上，持鏡側(cè)肘下放置支撐物，患者蛋上再放置一個器械托盤。2. 需要2個吸引器，常規(guī)備薄硅膠板磨骨時保護外耳道皮膚，備雙極電凝，鋪單上鋪塑料薄膜（避免微毛絮過多，用水清洗器械頭也可避免微毛絮進術(shù)野）。

（54）形象理解前庭與耳蝸

前庭由三個互相重直且斷端與橄欖球相通的3/4半管（半規(guī)管）、一個橄欖球（橢圓囊）、一個排球（球囊）組成，排球（球囊）又與大蝸牛（耳蝸）的口相通。橄欖球內(nèi)有一個桌子（橢圓囊感受器，耳石重力感受器），桌子上有一堆石頭，石頭脫落進入半規(guī)管，引起眩暈便是耳石癥。三個管、橄欖球、排球、蝸牛相通，其內(nèi)積水高壓引起眩暈聽力下降便是梅尼埃氏病。其內(nèi)的水本來是清澈的，不明原因變渾濁了，引起眩暈聽力下降便是迷路炎。

上面說的是膜迷路，膜迷路外面包裹一層象牙質(zhì)骨殼是骨迷路，橢圓囊與球囊在同一個房間里，房間上開個窗便是前庭窗，蝸牛底（鼓岬）開個窗便是蝸窗，前庭窗上鉆骨長腳放個電磁振動仔（漂浮質(zhì)量傳感器FMT）（另一種是FMT置于圓窗龕），便是中耳振動聲橋植入，蝸窗內(nèi)插入導絲電極至蝸頂便是人工耳蝸植入。

膜迷路內(nèi)部淋巴液為內(nèi)淋巴液，膜迷路與骨迷路之間的淋巴液為外淋巴液。

（55）西醫(yī)醫(yī)生開中成藥的必備條件

1.學習中醫(yī)基礎(chǔ)理論；2.學習中藥學；3.會辯證，明確虛實、寒熱、燥濕、歸經(jīng)等。就像一個西醫(yī)醫(yī)生不懂診斷、不懂藥理一樣，去給病人開藥治病，好比瞎貓碰死耗子，亂開藥。比如用清熱解毒的中成藥治療咽炎，要明確是熱相（紅腫熱痛液膿性）還是寒相（不充血收縮痛液清）？有沒有脾胃虛寒？寒相時是不能用的，脾胃虛寒的沒有熱相的是不能用的，否則會使病情加重。

（56）鼓室成形術(shù)

有位前輩講，鼓膜穿孔修補術(shù)就象是給沒蓋的茶壺制做一個壺蓋。大穿孔內(nèi)植法時主要做到幾點，1.鼓溝及鼓環(huán)是承托壺蓋的凹槽，要充分暴露，沒有鼓溝就磨出一條溝來；2.壺蓋要夠大，盡量有可動性；3.中耳含氣腔要夠大；4.茶壺出水口（咽鼓管鼓室口）不要被筋膜堵住；5.鼓室內(nèi)盡量少填明膠海綿，托住邊緣不內(nèi)陷即可；6.掀起外耳道皮瓣，有時難免鼓環(huán)與外耳道皮瓣分離，復位皮瓣時復位軟骨環(huán)使凸側(cè)朝外，皮瓣復位后，鼓環(huán)剛好回到鼓溝；7.移植物上做楔形切口卡于錘骨柄防移位時，楔形切口不能過大，否則移植物下陷壓迫砧骨長腳，導致聽力下降；8.盡量在鼓環(huán)上剝離鼓膜，保留鼓環(huán)，可以確保鼓室容積不變小；9.術(shù)腔填塞油紗條的目的主要是防水從而防感染；10.術(shù)后14天取油沙條，取出后無感染時不需要滴抗生素滴耳液，反而更利于傷口恢復。

（57）睡前禁食的重要性

小兒易患耳鼻咽喉疾病者多數(shù)偏胖，多數(shù)與胃酸反流有關(guān)。所以睡前禁食很重要，1歲以內(nèi)睡前10分鐘，2歲左右睡前半小時，4歲以上睡前1小時禁食，包括牛奶，對于腺樣體、扁桃體術(shù)后及慢病鼻竇炎患兒尤為重要。常年如此禁食利于改善鼻塞癥狀，防止扁桃體腺樣體術(shù)后復發(fā)。還要注意平時每餐飲食勿過飽。

（58）神奇的鼻后孔深呼吸法

 第一式：擴張肺上下徑 或臥、式坐、或立、或行走中，忘記鼻前孔，舌頂上顎且高拱，面帶微笑，用鼻后孔緩慢深吸氣5秒，沿脊椎將氣吸入丹田，再緩慢呼至胸口，長期習慣成自然，最終改變呼吸方式，吸氣時丹田及小腹鼓起，呼氣時自下而上全腹收縮。舌后高拱的目的是縮小口咽腔，增加經(jīng)鼻吸氣阻力。原理：讓肺充分擴張，增加肺潮氣量及肺活量，縮小肺潮氣量與肺活量比值，用肺及腹壓按摩心臟。

第二式：進一步擴張肺左右徑。用鼻后孔深呼吸法將氣吸入丹田后，此時不要呼氣，繼續(xù)吸氣，將肺左右徑進一步?jīng)_開，再緩慢呼至胸口。

第三式，夜眠呼吸法_開心舒肝法：側(cè)臥，在鼻后孔呼吸法的基礎(chǔ)上，舌頂上腭，將氣用后鼻孔或喉上綬慢吸入左肺底撫心，右肺底撫肝，象手在身側(cè)輕撫。意念自然放在或左側(cè)、或右側(cè)、或左右交替，緩慢呼吸，感受久違的濕潤，見到春雨后的生機。

用于治療：1.鼻腔寬大綜合征（可分為原發(fā)與繼發(fā)），可以擴大肺活量，緩解鼻塞、胸悶、氣短、煩燥、失眠、乏力等癥狀。短期內(nèi)加重咽干咽癢癥狀，通過自我調(diào)節(jié)呼吸力度后逐漸會緩解；2.治療鼻咽部分泌物潴留癥（有這樣一組病人，女性多見，主訴長期間歇鼻塞，查體鼻腔未見明顯異常，但鼻咽部大量粘膿性分泌物潴留，輔查鼻竇CT未見異常，書本上對該病尚無確切診斷），1月左右根治，原理是增加鼻咽部氣流，促進鼻咽部肌肉運動，加快揮發(fā)及排出鼻咽部分泌物；3.多數(shù)老年人鼻粘膜萎縮，出現(xiàn)鼻腔寬大綜合征，此方法呼吸有助長壽，故又可命名-與天爭命呼吸法。

（59）關(guān)于扁桃體手術(shù)術(shù)中止血

1.扁桃體切除術(shù)中止血可使用鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)；2.用紗球擦試創(chuàng)面尋找出血點，此時要用力，擦試力度等同與用力吞咽力度；3.血壓不宜控制過低，可能隱藏出血點。

（60）面對病人的心態(tài)

將心比心，以誠相待。

(61) 高清顯像系統(tǒng)與普通顯像系統(tǒng)手術(shù)對比

高清顯像系統(tǒng)與普通顯像系統(tǒng)手術(shù)對比，并不僅僅是清晰度不同，更重要的是距離感不同，高清的有明顯的放大作用。用兩種顯像系統(tǒng)手術(shù)，是兩個概念，兩個世界。用高清顯像系統(tǒng)手術(shù)，會使手術(shù)技能及效果更上層樓，手術(shù)更安全，手術(shù)技能進步更快，縮短手術(shù)醫(yī)生的成長時間，拓寬手術(shù)醫(yī)生的發(fā)展空間。

(62) 畫中物

 內(nèi)鏡手術(shù)顯示屏的畫面是平面的嗎？面是平面的，畫中物是立體的。通過光線的強弱、顏色的不同，及對解剖上下左右前后大小的理解，可以使畫中物形象立體化，再通過手中器械的“敢”觸，可以確定畫中物的深淺大小質(zhì)地。

(63) 長期使用鼻用激素慎防中隔穿孔

 3月以上長期使用鼻用激素者需要每月一次行內(nèi)鏡檢查。間斷涕中帶血時更要注意，如鼻中隔及鼻腔外側(cè)出現(xiàn)膿痂，一定要耐心清理，膿痂下很可能有潰瘍，可以早預防早發(fā)現(xiàn)早治療鼻中隔穿孔，及時停用鼻用激素。

(64) 簡單的道理嗎？

很多病是因不會吃、不會便、不會休息、不會運動、不會呼吸、不會思考引起的。這涉及疾病的根本原因，有些醫(yī)生忽視了。問診時，除主訴外，睡眠、胃痛胃脹、大小便等是否正常是必問的。

 (65) 巧治癔病性失語

于天突穴處皮下注射生理鹽水1ml（對病人說藥名為“神藥立開音”），每日一次，顯效。

天突，別稱玉戶、天瞿，出《靈樞·本輸》中，屬任脈。位于頸部，當前正中線上，胸骨上窩中央，在左右胸鎖乳突肌之間，深層左右為胸骨舌骨甲狀肌；布有皮下頸靜脈弓，甲狀腺下動脈分支，深層為氣管，再向下，在胸骨柄后方為無名靜脈及主動脈弓；布有鎖骨上神經(jīng)前支。主治氣喘、咳嗽、暴喑、咽喉腫痛、嘔逆、癭瘤、梅核氣。

(66)雙耳鳴多數(shù)因神經(jīng)衰弱（熬夜、過度用腦及腦缺氧）所致，還與視疲勞相關(guān)。

(67)痊愈I期II期外耳道膽脂瘤的好方法

取出外耳道膽脂瘤后，耳道壁有肉芽時用氧氟沙星地塞米松混合液滴耳5天，無肉芽后每次用3%雙氧水80ml分4管（1管20ml），間隔1分鐘沖洗外耳道，每天1次，每隔1周內(nèi)鏡下清理外耳道痂皮1次，連續(xù)1~2月，痊愈，不再復發(fā)。

(68)扁桃體切除術(shù)后，用1.5%雙氧水飯后含漱術(shù)腔，可以明顯減少術(shù)后扁桃體窩滲血的幾率。

(69)關(guān)于上鼓室重建術(shù)的修補材料

需要放置軟骨或硬骨在上鼓室內(nèi)，于移植物下方支撐。單純用筋膜不可取，術(shù)后1年左右會內(nèi)陷并再穿孔，尤其是膽脂瘤型或粘連型中耳炎。

(70)含骨形成蛋白的骨修復材料

可用于上頜骨各種囊腫切除術(shù)后空腔填充，也可用顳肌筋膜包裹用于鼻腔縮窄術(shù)充填鼻腔外側(cè)壁。

(71)耳石癥是謬論嗎？

因耳石復位效果不好，所以將耳石又分為長臂、短臂、管壁、管腔、崤帽 、大的、小的、輕的、重的等等各種耳石，可我們見過耳石了嗎？沒有！為什么眩暈復位機對所有眩暈患者都有效果呢？我們耳石復位是改變了耳石的位置還是改變了前庭神經(jīng)及中樞的血供和淋巴循環(huán)呢？半規(guī)管手術(shù)肌肉填塞治療耳石癥是固定了耳石還是改變了淋巴循環(huán)呢？

(72)腭咽成形術(shù)的幾點體會

1.劃線筆標注的幾個點：除常用點外，還有腭舌弓上中1/3交點、翼鉤；2、縫合最重要的一針是，切開懸雍垂與腭咽弓后，用可吸收線將腭咽弓上端吊縫在近翼鉤處；3.雍垂切除1/4，愈后2月無懸雍垂形態(tài)。術(shù)后懸雍垂消失的原因：切斷V形懸雍垂肌肉尖端后，軟腭下端向兩側(cè)張力縫合，1月后V形變成--形。即使不去除部分懸雍垂，向兩側(cè)縫合張力過大時，懸雍垂也可能消失，消失的懸雍垂填補了軟腭。

(73)錘骨柄與鼓膜修補材料的關(guān)系

我們常用帶軟骨的耳屏軟骨膜修補鼓膜，如何將軟骨修剪得大小適中呢？拉扯變形鼓膜張肌肌腱，將錘骨柄移位，擺到人工聽骨上后，用90°3cm皮刀，測量錘骨柄與前后上下骨窗緣的距離，觀察錘骨柄與周圍空間的形態(tài)，爭取一次成形，縮短手術(shù)時間。

(74)解決鼓室成形術(shù)后軟骨吸收導致的人工聽骨脫出問題

用錘骨或砧骨墊于人工聽骨與軟骨膜之間。需要拉扯變形鼓膜張肌肌腱，將錘骨柄移位。取下的砧骨盡量使用，勿輕易丟棄。

(75)解決鼓膜修補術(shù)術(shù)后遺留小穿孔

術(shù)后1月，待鼓膜充血消失后，用50%三氯醋酸灼燒穿孔邊緣，1月后復查，痊愈。期間禁用抗生素。

(76)鼓室成形術(shù)免填塞可取嗎？

鼓室內(nèi)免明膠海綿填塞會加重鼓室黏連。明膠海綿比納吸棉更容易吸收。

(77)腭咽成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)征可以放寬點

打鼾伴喉咽反流病引起咽喉炎頻繁發(fā)作的、打鼾伴慢性鼻竇炎長期不愈的、打鼾伴長期鼻塞的、打鼾伴粘連性耳炎的、打鼾擾人休息的，并非只限于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

(78)縮小舌體加強腭咽成形術(shù)術(shù)后療效

長期行第58條鼻后孔深呼吸及47條甩手功鍛煉可以縮小舌體。感覺好神奇。

(79)鼻中隔偏曲矯正術(shù)容易被忽視的一個手術(shù)適應(yīng)癥

用幾個案例說明，鼻中隔中鼻道平面偏曲矯正后個別單側(cè)耳鳴消失，鼻中隔中鼻道平面偏曲矯正后滲出性中耳炎不再復發(fā)，鼻中隔中鼻道平面偏曲矯正后黏連性中耳炎術(shù)后鼓膜不再內(nèi)陷。可以推測，鼻中隔中鼻道平面偏曲矯正可以改善咽鼓管功能障礙。

 (80)鼻中隔偏曲矯正術(shù)去除的骨板再植入

鼻中隔偏曲矯正術(shù)要盡量保持骨板的連續(xù)性，取出偏曲的骨質(zhì)后加以修整再植入，術(shù)后中隔正直且無骨質(zhì)缺損。數(shù)十例證實，完全可行。有人說，有必要嗎？反思，假如醫(yī)生自己被做手術(shù)，想不想再植入去掉的骨板保持中隔骨板的連續(xù)性呢？

(81)創(chuàng)新藥物性鼻炎下鼻甲手術(shù)方法

下鼻甲前端做縱行0.5cm~1cm長度切口（中甲前端與下甲前端連線上），切透骨膜，用可吸引剝離子在骨膜下，使下鼻甲前端至后端下鼻甲內(nèi)側(cè)面軟組織與骨質(zhì)骨膜下完整分離，而后復位，用膨脹海綿壓迫中鼻道及分離部分預防血腫（盡量留出部分通氣空間減少術(shù)后填塞痛苦），術(shù)畢。術(shù)中可結(jié)合下鼻甲后端骨質(zhì)輕度外移、用耳科磨光鉆磨除下鼻甲內(nèi)側(cè)面骨嵴等操作。原則上不去除任何下鼻甲骨質(zhì)及軟組織。10余例證實，療效奇佳，無鼻腔寬大風險。

(82)鼻炎鼻竇炎手術(shù)術(shù)后肺心消化功能康復比手術(shù)更重要

理念：鼻塞的根本原因是肺心消化功能弱，即鼻塞與呼吸功能、血循環(huán)功能、消化功能相關(guān)。詳細可閱讀筆者《再談鼻腔寬大綜合征》一文。(甲低引起的鼻塞屬內(nèi)分泌功能障礙)

(83)伴有鼾癥的鼻炎鼻竇炎手術(shù)先行腭咽成形術(shù)

理念：鼾癥會引起胃酸鼻咽反流，引起或加重鼻炎鼻竇炎。數(shù)十例手術(shù)證實，治療鼾癥后鼻腔鼻竇癥狀體征會明顯改善。

(84)聲帶小結(jié)與第58條鼻后孔深呼吸

熟練鼻后孔深呼吸可以減少聲帶小結(jié)術(shù)后復發(fā)幾率。原理，鼻后孔深呼吸時，可以前后拉伸聲帶，丹田呼吸發(fā)音，減輕聲帶疲勞。

(85)耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)不慎碰觸了裸露的面神經(jīng)需要鞘膜切開嗎？

陳穗俊教授舉例問，手臂局部被撞腫，要切開皮膚嗎？結(jié)論：面神經(jīng)被輕微碰觸或吸引是不需要面神經(jīng)鞘膜切開的，如果被“暴力”碰觸，則可能需要面神經(jīng)鞘膜切開減壓（超清監(jiān)視系統(tǒng)超細鉤針可操作）。筆者全麻術(shù)中判斷面神經(jīng)損傷程度的方法：抹提上瞼，觀察眼瞼自動復位程度，可復位則不需要鞘膜切開。

(86)外科的“技”與“術(shù)”與“完美手術(shù)”

外科醫(yī)生年輕時是培養(yǎng)“技”的階段，每獨自完成一種新手術(shù)都興奮不已，這里的“技”指完成手術(shù)的能力，年輕的醫(yī)生也為自己能做某某手術(shù)而“自豪”；成熟的外科醫(yī)生更重視“術(shù)”，這里的術(shù)是指手術(shù)的道理，是理念，如，這個手術(shù)是否需要做？如何做？術(shù)后如何康復？等等。

醫(yī)生完成一手術(shù)很順利很成功，并不代表他完成了一臺完美手術(shù)。舉例，鼾癥引起了輕度慢性鼻竇炎，這時醫(yī)生選擇了行鼻竇手術(shù)，手術(shù)很順利很成功，可這是害人手術(shù)！這是有技無術(shù)，術(shù)后治療效果必然不佳。治理污染的河水只清理淤塞物而不搬走河邊的化工廠是治標不是本。對于這個病人，如果醫(yī)生選擇行腭咽成形術(shù)，手術(shù)很順利很成功，搬走了化工廠，術(shù)后改善呼吸方法加運動減肥，術(shù)后3月無打鼾無反酸無鼻不適，這才是真正的“完美手術(shù)”。這才是真正的技術(shù)。又舉例，治療咽鼓管異常開放，各種手術(shù)縮小了咽鼓管咽口，手術(shù)很成功，但忽視了病因（出現(xiàn)咽鼓管異常開放的原因）治療，導致遠期療效不佳，這也是重技不重術(shù)的表現(xiàn)。再舉例，切除舌扁桃體后不治療胃酸反流，導致術(shù)后復發(fā)，也是重技不重術(shù)的表現(xiàn)。

(87)精準判斷鼻塞的位置

重視鼻周期，在同一側(cè)鼻腔，鼻塞及鼻塞緩解的兩個時段，分別行鼻竇CT檢查，兩相對比，可精準判斷鼻塞的位置。

(88)術(shù)中仔細探查鐙骨底板是否存在

中耳膽脂瘤破壞了板上結(jié)構(gòu)時，要仔細探查底板是否存在，即使底板缺如的幾率很小。如果底板缺如，冒然放置人工聽骨，會致前庭窗膜內(nèi)陷。

(89)解決膽脂瘤術(shù)后鼓膜內(nèi)陷的問題

中耳膽脂瘤術(shù)后，即使鼓室盾板修復的很好，也容易出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷。這里有一個簡單的方法可以解決這一問題，術(shù)后擇機放置及擇機取出鈦質(zhì)鼓膜通氣管。如，術(shù)后2月放置鼓膜通氣管，1年后再取出鼓膜通氣管。

(90)面部傷口9天拆線

因表情肌的原因，面部傷口5天拆線并不合適，兩側(cè)皮瓣內(nèi)表情肌向兩側(cè)收縮會使瘢痕變寬，9天拆線可以解決這一問題。

(91)前庭循環(huán)障礙Vs耳石癥

我們看不到耳石，也看不到前庭循環(huán)障礙，但可以Vs一下。一個半規(guī)管內(nèi)淋巴循環(huán)障礙，我們想到的是循環(huán)過快或過慢導致半規(guī)管內(nèi)壓力變大或變小。變位實驗時因循環(huán)壓力變化刺激毛細胞，在某個體位會出現(xiàn)眩暈，眩暈時間多數(shù)短暫（變位時間短，循環(huán)改變時間短，毛細胞受刺激時間短，循環(huán)壓力不同眩暈方向及時間也不同），這樣是否Vs了各種耳石（長臂、短臂、崤帽 、大的、小的、輕的、重的）引起的不同眩暈方向及時間？

半規(guī)管循環(huán)障礙的原因推測：病毒感染？血管紋改變？管內(nèi)微組織病變？看不到，無法證實。但耳石癥也無法證實其真實性。

第（15條)眩暈傻瓜康復法治療各種眩暈療效佳，這與耳石癥相悖，但與前庭循環(huán)障礙相符，傻瓜運動法偉大地改善了前庭循環(huán)。

我們繼續(xù)推，如果是全前庭循環(huán)障礙加耳蝸循環(huán)障礙呢？膜迷路淋巴循環(huán)受阻膜迷路水腫是梅尼埃氏病，內(nèi)耳血管栓塞或痙攣是突發(fā)性耳聾，內(nèi)耳循環(huán)中進入慶大霉素是藥物性耳聾，內(nèi)耳循環(huán)中進入病毒或細菌是迷路炎。

眩暈會引起惡心嘔吐血壓下降，同時惡心嘔吐與血壓下降也是為了緩解眩暈。惡心嘔吐使腹壓增大血液循環(huán)加快，改善前庭循環(huán)，血壓下降可以改善末梢循環(huán)，同時改善了前庭循環(huán)。

第（15）（46）（47）（58）條聯(lián)合，可以治療眩暈，加快康復，避免復發(fā)。

(92)耳鳴的形象病理生理

電腦是人腦，主板的中央處理器是意識中心，各種硬件是神經(jīng)中樞核團，各種軟件是各種電信號不同處理方式，聲卡是聽覺神經(jīng)中樞核團，變電站分線器是神經(jīng)節(jié)，輸電線是神經(jīng)，電線絕緣皮是神經(jīng)鞘膜，導絲是神經(jīng)纖維，電線接頭是突觸，風水火等機械能轉(zhuǎn)換成電流的裝置就是末梢神經(jīng)感受器及末梢神經(jīng)，毛細胞維纖束是聽覺末梢神經(jīng)，毛細胞是聽覺末梢神經(jīng)感受器。

耳廓收集聲音經(jīng)外耳道-鼓膜-聽骨鏈-前庭窗蝸窗傳至耳蝸，聲波機械能轉(zhuǎn)換成水波動能，淋巴液波動毛細胞再轉(zhuǎn)換成生物電流，電流進入毛細胞纖維束，集合進入聽神經(jīng)（電線），通過突觸（電線接頭），經(jīng)過神經(jīng)節(jié)（變電站分線器），到達聽覺神經(jīng)中樞（聲卡），將電信號轉(zhuǎn)換成聲音，播放出聲音給意識，我們的意識聽到了聲音。

耳鳴是一種異常聲音，是異常電流，是聽神經(jīng)中的異常電流，是神經(jīng)中樞中的異常電流，是我們的意識聽到的異常聲音。

哪里會產(chǎn)生異常聲音異常電流呢？外耳道（耵聹栓塞刺激鼓膜）？鼓膜（鼓膜張肌痙攣）？聽骨鏈（鐙骨肌痙攣）？耳蝸骨質(zhì)纖維化（耳硬化癥毛細胞變性）？耳蝸積水（膜迷路積水刺激毛細胞）？毛細胞變性異常放電（1缺血，2藥物或病毒使毛細胞變性）？神經(jīng)節(jié)中聽神經(jīng)鞘膜病變（變電站內(nèi)電線皮老化不絕緣，電線短路）？聽神經(jīng)受刺激（被血管刺激，血管搏動性耳鳴）？聽覺神經(jīng)中樞病變（聲卡故障）？顱鳴（電腦開機過久發(fā)熱，線路老化，風扇磨損，噪音變大）？意識障礙（幻聽）？睡眠中無耳鳴（電腦休眠，意識被屏蔽）？