很多人一出現關節痛，首先想到的是去看骨科，或者自己買些止痛藥吃，極少人會將此類現象與風濕性疾病聯系在一起。最終耽誤了病情，導致關節變形。在類風濕關節炎自然病程中，5-10年致殘率可達60%。10月12日是“世界關節炎日”，那么，類風關這種“死不了的癌癥”中醫名家是如何辯證施治的呢？接下來我們進入今日醫案！
類風濕關節炎屬中醫痹證之“頑痹”“骨痹”及“歷節病”等范疇。其發病在營衛不固或督陽虛寒的情況下，風寒濕三邪雜至，侵犯關節，滯經滯絡，損腎傷骨而發病。關節形態的改變是病損程度的客觀反映。若關節腫痛為主，血沉快（蛋白反應陽性），病變在活動期，治當祛風除濕、消腫止痛。若關節晨僵，指關節出現“梭形變”，疼痛不甚，為風濕痰瘀凝滯，深入骨骱，滯絡傷骨，治療重在祛痰化瘀通絡，兼補腎強骨，以恢復關節功能。若關節畸形強直，伸屈不利，甚或縮筋，疼痛劇烈，為痰瘀凝滯關節，滯經入絡損骨傷腎，治宜散寒化瘀通絡，補腎溫壯督陽，控制病情發展。
臨床驗案
苗某，女，70歲，住陜西省咸陽市某小區。2012年8月9日初診。
主 訴：指關節疼痛、晨僵，逐漸變形近1年，伴膝關節酸沉。
現病史：12年前指關節疼痛，經醫院檢查診斷為類風濕關節炎，間斷服藥，時重時輕，雙手指關節逐漸變形。近1年疼痛明顯，關節晨僵半小時以上，雙下肢膝關節酸沉，全身乏力，住院1月癥狀有所改善，出院后關節疼痛如初。檢查：雙手關節輕度梭形變，右手中指、無名指活動受限、壓痛明顯，雙膝關節輕度腫脹、無明顯壓痛點。舌紅，苔薄黃，脈弦澀。血清檢查：抗“O”288U，類風濕因子32IU，C-反應蛋白36.7mg/L，血沉86mm/h。
西醫診斷：類風濕關節炎活動期。
中醫診斷：痹證。
辨 證：肝腎虧損，肢絡凝滯。
治 法：補腎強骨，通絡止痛。
方 藥：巴戟天15g，杜仲12g，桑寄生15g，千年健15g，威靈仙15g，索骨丹15g，制川烏10g（開水久煎），木瓜15g，絡石藤20g，伸筋草15g，炙甘草6g。12劑。水煎，早晚服。另囑：藥渣加老鸛草40g，川椒20g。加水煎后熱敷患處。
二 診（9月5日）：雙手指關節疼痛明顯減輕，晨僵明顯好轉，膝關節酸沉好轉。舌淡，苔薄黃，脈沉細澀。守法治療，調整方藥：
黃芪30g，巴戟天15g，索骨丹15g，制川烏10g（久煎），木瓜15g，千年健15g，威靈仙15g，絡石藤15g，伸筋草15g，川牛膝15g，炙甘草6g。10劑。水煎，早晚服；藥渣外敷，用法同上。
三 診（9月18日）：手指關節疼痛消失，膝關節腫脹消失，夜尿多，舌淡紅，苔薄黃，脈細澀。查血沉：36mm/h。9月5日方去索骨丹、制川烏、絡石藤、川牛膝；加覆盆子15g，沙苑子12g，金櫻子12g，固攝膀胱治尿頻，鞏固療效。
王某，女，35歲，陜西省永壽縣監軍鄉人。2011年11月6日初診。
主 訴：指關節對稱性腫脹、疼痛2月。
現病史：患類風濕關節炎10余年，近2月手指關節對稱性腫痛，以腕及掌指關節腫脹、疼痛為主，晨起后關節僵硬，活動后僵硬緩解。服用“抗風濕藥”（藥名不詳）作用不顯，且出現胃脘脹滿，全身不適，乏力，酸困，食欲差。見患者上肢雙腕、掌指關節腫脹明顯，有壓痛，下肢足趾、踝關節微脹，無壓痛，雙踝關節跟腱部位可見風濕結節，舌紅，苔黃，脈數。查風濕三項：抗“O”380U，類風濕因子30IU，C-反應蛋白12mg/L；血沉46mm/h。
西醫診斷：類風濕關節炎活動期。
中醫診斷：痹證。
辨 證：風濕熱瘀，凝滯關節。
治 法：清熱除濕，化瘀通絡。
方 藥：絡石藤30g，忍冬藤20g，桑寄生15g，索骨丹15g，豨簽草30g，伸筋草15g，透骨草15g，木瓜15g，桑枝15g，桂枝10g，炙甘草5g。12劑。水煎，早晚服。另囑：藥渣加老鸛草40g，花椒20g，加水再煎后，熱敷踝關節。
二 診（11月20日）：關節腫脹、疼痛大減，晨起僵硬明顯好轉，稍活動后關節靈活，舌紅，苔薄黃，脈弦數。上方去忍冬藤、豨簽草、透骨草；加黃芪30g，千年健15g，威靈仙15g。12劑。水煎，早晚服；藥渣熱敷加藥，用法同上。
三 診（12月4日）：關節腫脹、疼痛明顯減輕，壓痛不顯，晨起指關節活動也較前靈活，風濕結節存在，舌黯紅，苔薄白，脈弦數。從肝腎虧損，痰瘀滯絡治。
①內服方藥：桑寄生15g，千年健15g，威靈仙15g，制南星10g，白花蛇1條（研沖），木瓜15g，豨薟草20g，透骨草15g，地鱉蟲6g，白芥子10g，蜈蚣3條。10劑，粉碎，水泛丸，綠豆大，每次服10g，每日2次。
②關節外敷方：南星地鱉花蛇散：生南星30g，地鱉蟲20g，白花蛇3條。10劑。粉碎，醋調，紗布包敷手指關節疼痛處，睡前用，每晚換敷1次，連用10天。
四 診（2012年2月6日）：上藥還未服完，但關節疼痛基本消失，晨起稍有僵硬感，查：類風濕因子弱陽性，血沉28mm/h。囑：上內服方藥每日服1次（10g），鞏固療效。
高某，男，63歲，陜西省鳳翔縣董家河鄉人。2010年8月10日初診。
主 訴：關節疼痛6年，指關節逐漸變形、僵硬4年。
現病史：患關節疼痛6年，曾在當地醫院診斷為類風濕關節炎，經常服用布洛芬、消炎痛、雷公藤片、強的松等藥物。近4年來，指關節逐漸變形，晨起僵硬，嚴重時伴膝關節疼痛。近日天氣變寒疼痛劇烈，以手指關節對稱性疼痛為主，腰酸膝軟，晨起僵硬。查：雙指關節梭形變，有壓痛，肘、膝關節稍大，不紅腫，雙肘鷹嘴部位可見風濕結節。舌淡，苔薄白，脈弦緊。
西醫診斷：類風濕關節炎。
中醫診斷：痹證。
辨 證：督陽虛寒，寒凝骨骱。
治 法：溫腎壯督，化瘀通絡。
方 藥：制川烏10g（開水久煎），巴戟天15g，威靈仙15g，千年健15g，木瓜15g，索骨丹15g，白花蛇1條（焙研，沖服），乳香10g，沒藥10g，地鱉蟲6g，炙甘草5g。12劑。水煎，早晚服。藥渣加老鸛草40g，花椒15g，加水煎后，熱敷關節。
二 診（8月25日）：關節疼痛減輕，但晨起仍僵硬，舌淡，苔薄白，脈弦緊。效不更法，上方去白花蛇舌草、地鱉蟲；加桑寄生15g，穿山龍20g。12劑。水煎，早晚服。藥渣外敷加藥，用法同上。
三 診（9月10日）：關節疼痛明顯減輕，晨起關節僵直好轉，關節壓痛消失，腰酸膝軟，舌淡，苔薄白，脈弦緊。辨證：腎督陽虛，痰瘀滯絡。治法：溫腎壯督，通絡止痛。方藥用自擬壯督通絡丸：
桑寄生15g，仙茅12g，鹿角片10g，白花蛇3條，千年健15g，威靈仙15g，木瓜15g，地鱉蟲8g，河螃蟹（曬干）30g，蜈蚣2條。粉碎，水泛為丸，綠豆大，一包10g，早晚沖服。2月量。
2011年1月12日見到患者，關節僵直好轉，手指關節僅在天氣驟變時稍疼痛，已能干農活。
某，男，52歲，住陜西省西安市西關正街。2013年9月10日初診。
主 訴：患類風濕關節炎6年，近2月左膝關節疼痛，活動有響聲。
現病史：6年來雙手指關節疼痛、晨僵，曾在多家醫院診治，診斷為類風濕關節炎，間斷服“抗風濕藥”，指關節疼痛緩解。近2月來左膝關節疼痛，活動時關節處有響聲，上下樓梯時疼痛明顯、有困疼感，上肢及腰背肌肉有酸感，納差。查見上肢指關節輕度梭形變、壓痛不顯，左膝關節有壓痛、無腫大。右膝關節X片報告：滑膜炎。舌淡，苔薄白，脈沉細澀。
西醫診斷：①類風濕關節炎；②左膝關節滑膜炎。
中醫診斷：痹證。
辨 證：腎虛骨損，寒濕滯絡。
治 法：補腎強骨，散寒通絡。
方 藥：制川烏10g（開水久煎），骨碎補15g，川斷15g，巴戟天15g，川牛膝15g，千年健15g，威靈仙15g，木瓜20g，伸筋草15g，透骨草15g，白花蛇1條（焙研，沖服），焦三仙各12g。10劑。水煎，早晚服。藥渣加老鸛草40g，花椒20g，加水再煎，熱敷左膝關節。
二 診（9月24日）：用上藥2天后，左膝關節疼痛消失，關節活動時響聲消失，上下樓梯活動自如，膝關節晨僵減輕，口干苦，飲食正常。舌紅，苔白，脈沉細弦。上方7劑，隔日服1劑，連服14天，鞏固療效。
您治類風濕關節炎的經驗是什么？
可概括為：止痛先用烏頭類，藤走經而蟲通絡，關節腫大消痰瘀，制止變形溫督陽。
止痛通絡消腫用藥有何經驗體會？
止痛用川烏、草烏、附子類作用最好，如驗案中基本都用川烏。藤類藥善于走經祛風濕，如驗案1、2中用的絡石藤、忍冬藤，此兩藥通絡止痛性偏寒，在活動期關節腫脹、血沉快時用之適宜；天仙藤適宜肩臂酸痛；藤藥中雷公藤止痛作用最好，書載有小毒，但實際有大毒，慎用之。通絡藥還有如驗案3中的乳香、沒藥及蟲類通絡藥白花蛇、地鱉蟲、蜈蚣等，關節久痛不配通絡藥難奏效。
關節腫大與晨僵如何用藥？
關節腫大治痰瘀，如驗案中的制南星、威靈仙、白芥子即是此意。此外，驗案3中地鱉蟲配河螃蟹化瘀消腫，可化關節囊凝瘀敗血，制止關節損害止痛作用好，風濕從傷治。關節晨僵或僵直用伸筋草、木瓜、桑寄生、桑枝柔筋止痛。
制止關節變形如何溫督陽？
類風濕關節炎骨端關節骨質空虛與腎督陽虛寒有關，如驗案3、4中的巴戟天、鹿角、桑寄生、骨碎補等補腎溫壯督陽，可使骨端關節骨質充實。
