發布欄目：藥師與安全合理用藥發布時間：2020-08-24
隨著經濟快速發展和人群生活方式的明顯改變，中國高尿酸血癥和痛風患病率顯著增高。痛風是一種由于嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結晶沉淀在關節滑膜、滑囊、軟骨及其組織中引起的反復發作性炎性疾病。
今天我們主要談一下急性期的藥物注意事項。
痛風急性發作的典型癥狀：
急性痛風性關節炎好發于下肢單關節，典型發作起病急驟，數小時內癥狀發展至高峰，關節及周圍軟組織出現明顯的紅腫熱痛，疼痛劇烈。大關節受累時可有關節滲液，并可伴有頭痛、發熱、白細胞計數增高等全身癥狀。急性期自然病程常小于2周，治療及者癥狀可于數小時內緩解。
急性期兩大治療原則：
原則一：及早使用。當發現患者出現痛風期急性發作時，應當立即使用解熱鎮痛抗炎藥物，比如秋水仙堿、非甾體類抗炎藥物或糖皮質激素等。越早使用，緩解癥狀越明顯。
原則二：不宜加用降尿酸藥物。痛風急性發作期急需解決的問題是關節炎癥與疼痛，降尿酸藥物本身沒有消炎鎮痛的作用。相反，因其能顯著降低血尿酸水平，促使關節內痛風石表面溶解，釋放不溶性尿酸鹽結晶，被趨化而至的白細胞吞噬后釋放炎性因子和水解酶，從而加重關節炎癥或引起轉移性痛風。因此，在痛風急性發作期間，不宜加用降尿酸藥，而應該在疼痛癥狀完全緩解、過了急性期之后的2-4周再服用降尿酸藥。
痛風急性期的藥物分類：
秋水仙堿：
目前用于痛風急性發作期的一線治療藥物，其有效治療痛風性關節炎急性發作、預防復發性痛風性關節炎急性發作。推薦急性痛風發作時秋水仙堿首劑量1 mg，1 h后追加0.5 mg，2 h后改為0.5 mg qd / bid，秋水仙堿的治療窗窄，應避免長期、過量口服。用藥前及用藥期間，需監測尿酸水平及24小時尿酸水平。
不良反應：
①胃腸道反應是嚴重中毒的前驅癥狀，表現為腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振等，一旦出現應立即停藥。
②對腎臟有一定的損傷，表現為少尿、蛋白尿、血尿、酮體尿、腎脂肪變性，用藥期間監測腎功能。
③長時間服用藥物后會對造成骨髓抑制。避免長期使用，監測血常規。
④對肌肉和周圍神經有損傷。
秋水仙堿與其他藥物的相互作用：
使用P-gp或強效CYP3A4抑制劑（紅霉素、克拉霉素、環孢素、硝苯地平等）及經CYP3A4代謝的藥物（如他汀類藥物）的患者，慎用秋水仙堿或減量使用。
非甾體類抗炎藥
抑制組織對尿酸沉積的炎性反應減輕痛風急性關節炎發作時的局部軟組織紅腫、熱痛及全身反應，對血清尿酸水平無影響。目前也是治療痛風急性發作的一線藥物。
用藥注意事項：
1.既往有復發性消化道潰瘍/出血病史絕對使用禁忌
2.若無禁忌推薦早期足量的使用。
3.非甾體類抗炎藥分為非選擇性的cox抑制劑和cox-2抑制劑。非選擇性的cox抑制劑主要不良反應是胃腸道反應，對有不能耐受胃腸道反應的患者，應選擇cox-2抑制劑，而其不良反應是心血管不良反應，因此對有心血管基礎疾病及高危人群的患者，盡量避免使用這種藥物。
4.長期使用此類藥物，會對腎功能有損傷，用藥期間應監測腎功能。
阿司匹林對尿酸的影響：
阿司匹林對于尿酸代謝的影響具有劑量特異性：小劑量阿司匹林(75-325mg/d)輕度升高血尿酸；中等劑量阿司匹林(l-2 g/d)抑制腎小管對尿酸的排泄，引起血尿酸水平升高；大劑量阿司匹林(>3g/d)可明顯抑制腎小管對尿酸的重吸收，促進尿酸排泄。小劑量阿司匹林相關的心腦血管的收益大于輕度的升高尿酸，因此對于高尿酸血癥患者可繼續服用小劑量阿司匹林用于冠心病的一、二級預防。用于期間注意堿化尿液、多飲水，監測血尿酸水平。
糖皮質激素
糖皮質激素用于治療急性痛風期的治療，主要有以下幾點注意事項。
1.糖皮質激素適用于嚴重急性痛風發作伴有明顯全身癥狀，不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全的急性痛風患者。
2.對于多關節或嚴重的急性發作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素。
3.對單個或兩個關節受累的急性痛風患者，可行關節腔抽液和注射長效糖皮質激素。
4.為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥后可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。
我們要根據患者的具體狀況選擇適合患者的治療藥物，并交代患者在使用此類藥物的注意事項。
作者：李穎
現任：哈爾濱醫科大學附屬第四醫院臨床藥師
藥物臨床試驗倫理秘書
