一、感知覺障礙
人們借助于眼、耳、鼻、舌、身(皮膚、粘膜)等感官及內感受器可感知外界事物和軀體內部器官的活動情況。感覺是感官對客觀事物個別屬性的反映，如形狀顏色、大小、重量和氣味等。知覺是客觀事物的各種屬性通過感官在人腦整合起來，并借助于以往的經驗，形成的完整的印象。知覺包含有感覺的成分，即多種感覺組成知覺，知覺是以感覺為基礎。感覺的材料越豐富，知覺也就越完整、越正確。感覺和知覺的區別在于，感覺是對事物個別屬性的反映，知覺是對事物整體屬性的反映。人們在感知過程中，外界客觀事物在腦中出現的成像稱為映象。以前感知過的事物在頭腦中再現的形象稱為表象。兩者的區別是，映象是“當時的實象”，具有輪廓鮮明、完整、詳細、生動等特點，其形象也持續恒定，不隨意志變化面變化。而表象是“以往痕跡的重現”具有輪廓比較模糊、暗淡、粗糙等特點，其形象也游移不定，可隨意志而喚起或消失。表象又不同于知覺，它是感知覺形象的再現，是對直觀形象的概括，是由感性知覺到思維、由映象到概念的過渡環節。它來自于知覺，但與知覺又有本質的區別。
(一)感覺障礙：感覺障礙可能由感覺神經細胞和傳導感覺的神經纖維束的結構損害引起，也可能由中樞神經系統的功能障礙引起，前者多見于神經疾病，后者多見于精神障礙。精神障礙患者的感覺障礙主要有以下幾種:(1)感覺增強也稱感覺過敏。是對外界一般強度的刺激感到非常強烈，甚至難以忍受。如感到陽光特別刺眼，一般的聲音特別刺耳，輕微地觸摸皮膚感到疼痛難忍等，這類癥狀多見于神經癥、癔癥、更年期綜合征、腦外傷后神經癥綜合征、感染后的衰弱狀態等。(2)感覺減退也稱感覺抑制。與感覺增強相反，是對外界強烈的刺激不能感知或感覺輕微，如對強烈的疼痛、難聞的氣味，都只有輕微的感覺。嚴重時，對外界刺激不產生任何感覺，即感覺消失。多見于抑郁狀態、木僵狀態、意識障礙和催眠狀態。感覺消失見于癔癥，稱轉換癥狀，如失明、失聰等。或在強烈情感影響下，注意力高度集中于突發事件，身體雖受到嚴重損傷，也可能暫時不感疼痛。需要注意的是，感覺減退及消失亦見于神經系統疾病，但與精神障礙有截然不同的特點。在精神障礙的病人中，這類癥狀多不存在神經系統器質性損害的定位體征，即使有也不符合神經系統的生理解剖定位，且與神經組織分布范圍不同，這類感覺障礙常可通過暗示作用而改變。(3)感覺倒錯。對外界刺激可產生與正常人不同性質或相反的異常感覺。例如，對涼的刺激反而產生熱的感覺。用棉球輕觸皮膚時，病人產生麻木感或疼痛感。多見于癔癥。(4)內感性不適(體感異常)。是軀體內部產生各種不舒適和/或難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、溢出、流動及蟲爬感等等。病人不能明確指出體內不適感的部位和性質，常用像……或好似……來描述不適體驗，此點與內臟幻覺不同。這類癥狀是構成疑病觀念的基礎。多見于神經癥、癔癥、抑郁狀態、更年期精神障礙，也見于精神分裂癥和腦外傷所致精神障礙。如癔癥的“歇斯底里球”“梅核氣”。
(二)知覺障礙：知覺障礙是精神科臨床上最常見的，而且是許多精神障礙的主要癥狀。常見的知覺障礙包括錯覺、幻覺和感知綜合障礙。(1)錯覺。指對客觀事物產生了歪曲的知覺。也就是把實際存在事物歪曲地感知為與實際完全不相符的事物。它的產生條件有兩個:一是有客觀事物的存在;二是對其的錯誤感知。即把甲事物感知為乙事物。如將地上的一條繩索看成一條蛇。正常人也可以存在錯覺，在精神緊張、恐懼、照明不良和期待的心情等條件下都可產生錯覺。所以，錯覺的精神病理意義不是很大。有的學者按照其發生的原因可將錯覺分為下列幾種:①感受性錯覺:指外界刺激的強度較弱、周圍感受器有病變以及大腦感受區功能變化等情況下產生的錯覺。如在黑暗的傍晚，把樹影看成一個人;說話的聲音較低時，容易出現錯聽;耳聾的人常出現錯聽;視力差的人常出現錯視:在疲勞狀態下，入睡前和醒轉后，大腦功能未完全恢復清醒時也易出現錯覺。②情緒性錯覺:處于高度緊張、焦慮恐懼或期待的情緒狀態時出現的錯覺。成語“杯弓蛇影”“草木皆兵”就屬于此類錯覺。③心因性錯覺:也稱想象性錯覺或幻想性錯覺。指病人把實際存在事物，在主觀想象和暗示的作用下，錯誤地感知為與原事物完全不同的一種形象。如“白云蒼狗”，把白云通過想象，看成一條白狗，有頭有腳，有卷毛;把墻上的污垢，通過想象，添枝加葉，看成是一幅美麗的圖畫。此類錯覺與一般錯覺的主要區別在于:a.在出現錯覺的當時就已經意識到原事物是什么:b.內容與當時的幻想有密切關系;c.可見于健康人，也可見于輕度意識障礙、癔癥。④病理性錯覺:由于大腦功能失調所致，見于精神障礙中，易出于意識障礙時，如譫妄的病人把一條黑線看成蜈蚣在爬。錯覺也可見于精神分裂癥等功能性精神障礙。臨床上可根據感覺器的不同分為錯視、錯聽、錯嗅、錯味、錯觸和內感受性錯覺等，但以錯視最為多見。(2)幻覺。指沒有相應的現實刺激作用于感覺器官，而產生的感知覺。是一種虛幻的知覺，也就是說在客觀現實中并不存在的某種事物的情況下，病人卻感知有它的存在。如沒人說話，病人卻能聽到人說話的聲音。幻覺是最常見的知覺障礙，是以往知覺映象痕跡的不自主的重現，有時是簡單的，有時是經過拼湊融合后的重現，它是大腦感受區皮質的一種興奮現象。現研究，用電刺激這些皮質區域，立刻可引起幻覺是有力的證據。另外，先天的盲人或聾子，在患精神病時并不出現幻視或幻聽。因他們從未有過視覺或聽覺，所以腦中從未產生過感知映象，就不能產生表象而形成幻覺。在臨床上，按照幻覺主要涉及的感覺器官不同，可分為聽幻覺(幻聽)、視幻覺(幻視)、嗅幻覺(幻嗅)、味幻覺(幻味)、觸幻覺(幻觸)和內感受器幻覺。①聽幻覺:臨床上最常見。是指沒有聲音刺激時出現聲音的知覺體驗。幻聽的內容是多種多樣的，能聽到各種不同種類和不同性質的聲音，如講話聲、呼喊聲、歌唱聲和無線電廣播聲音等等。最常見、也最有臨床意義的是言語性幻聽，可清晰、也可模糊、可辨別出男或女，熟悉或陌生以及所在地點，一個人或多個人等等。內容可有夸獎、斥責、諷刺、嘲笑、威脅、辱罵或命令等等，因而常引起病人極端苦惱、憤怒和不安，甚至產生興奮、激動或自傷傷人行為。依據言語性幻聽的內容可將此分為評論性幻聽、爭論性幻聽和命令性幻聽。評論性幻聽(議論性幻聽)是指所聽到別人評論他的行為，多為不愉快的幻聽內容，象實況廣播那樣在報道或評論病人的行為。爭論性幻聽是指幻聽的內容是爭論性的，打仗、爭辯，病人是幾個聲音爭議的對象。命令性幻聽是指幻聽的內容是命令病人做什么事，自己往往無法違抗，故可產生危害行為。以上三種言語性幻聽均常見于精神分裂癥，若排除器質性因素，對診斷精神分裂癥具有很重要的意義。②視幻覺:也較常見，是指沒有視覺刺激時出現的視覺形象體驗。幻視的內容有時為簡單的光、單個的顏色、單個的物體，有時為復雜的情景性場面。其形象可能模糊不清，可能鮮明生動，與看到實物一樣清楚。有時幻覺形象固定不動(稱穩定性幻覺)，有時是活動多變的場面，象舞臺和電影形象那樣活動而多變(稱舞臺性幻視):有時幻象比實物大(稱視物顯大性幻視)，有時幻象比實物小(稱視物顯小性幻視或稱小人國幻視)。較常見的是客觀現實中可有的形象，但有時，尤其在譫妄的狀態下，可見到一些兇惡恐怖的鬼怪、猛獸等。病人對幻覺的態度也不同，有的病人好象一個旁觀者，有的則是參與者。因而他們所表現的情感反應和行為舉動也有所不同。幻視多見于意識障礙時，在白天意識清晰狀態下出現幻視多見于精神分裂癥。幻視常其他感官的幻覺一起出現，但幻視持續時間多較短，對病人的影響較幻聽小。③嗅幻覺:指沒有嗅覺刺激時，聞到一些難聞的令人不愉快的氣味。如聞到腐敗的尸體氣味、化學物品燒焦味、硫磺味、血腥氣味和濃烈刺鼻的藥物氣味等，往往引起病人不愉快的情緒體驗。常在幻嗅基礎上繼發被害妄想,也可以是幻嗅繼發于被害妄想。常見于顳葉癲癇(常為先兆癥狀)、顳葉器質性損害(常為首發癥狀)和精神分裂癥。④味幻覺:指沒有相應味覺刺激時嘗到食物內有某種異常的特殊味道，因而拒食。常繼發被害妄想，一般與其他幻覺形式合并存在，主要見于精神分裂癥。⑤觸幻覺:也稱皮膚粘膜幻覺。患者感到皮膚或粘膜上有某種異常的感覺。如蟲爬感、蟻走感、通電感、刀刺感、風吹感、發熱感、液體流動感(稱潮濕性幻覺)等等。有時感到口腔有毛發黏著，陰道內有異物及性交的感覺。可見于精神分裂癥或腦器質性精神障礙。在可卡因中毒的病例中，幻觸與被害妄想共存，稱“可卡因狂”。⑥內臟幻覺:指病人體驗到軀體內某一部位或某一臟器的一種異常知覺體驗。可產生于某一固定的器官或軀體內部，病人能清楚地描述自己某一臟器在扭轉、斷裂、穿孔，或有昆蟲在胃內游走。這類幻覺常與疑病妄想、虛無妄想結合在一起。多見于精神分裂癥、抑郁癥以及更年期精神障礙。⑦前庭幻覺:指病人體驗到身體不能保持平衡。如睡在床上時覺得會滾下來，故緊緊抓住床沿以免掉在地上。站著時覺得站立不穩，會摔倒，因而扶著椅子、或抱著旁人不放。有時病人傾斜著身軀，張開雙手走路，以維持身體的平衡。這類癥狀見于精神分裂癥和腦干器質性病變。⑧運動幻覺:指病人處于靜止狀態時感到身體在運動。如病人未說話，但感到咽喉、舌唇在運動，好象在說話一樣，稱言語運動性幻覺。人沒有運動，但感到四肢、軀干或身體其他部位在運動，稱為精神運動性幻覺，見于精神分裂癥。按幻覺結構的完整程度和性質，可將幻覺分為以下類型:①原始性幻覺:也稱要素性幻覺或未分化性幻覺或不成形的幻覺。這類幻覺性質上屬于感覺成分，缺乏具體的形態和明確的結構，如看見一道閃光、火花、紅色等，稱為光幻視；聽見不明確的聲音如嗡嗡聲等，稱為聲幻聽。原始性幻覺多發生于腦器質性損害時，并且有定位價值，如光幻視可能為枕葉初級感覺皮質區域病變，聲幻聽多為顳葉初級聽覺區的病變。與原始性幻覺相反，有固定的形態、完整的結構，性質上屬于知覺性成分的稱為復雜性幻覺或成形幻覺，精神科臨床中見到的幻覺絕大多數屬于此種類型。②真性幻覺:也稱完全性幻覺或知覺性幻覺。病人體驗到的幻覺形象如同外界客觀事物形象一樣，比較鮮明、生動、完整，存在于外部客觀空間，是通過感覺器官而獲得的，不隨病人的意志為轉移。并通常可清楚地敘述是聽到的或看到的，常堅信不疑，并對幻覺做出相應的情感與行動反應。見于各種精神病性障礙。③不完全性幻覺:也稱類幻覺。這類幻覺不完全具備幻覺的特征，在構成成分上介于知覺和思維之間，有感知的成分，但更傾向于表象的成分。臨床上包括下列幾種特殊形式。a.假性幻覺也稱偽幻覺或表象幻覺或概念性幻覺。是與真性幻覺相對應的概念，對其范圍看法尚不一致。這類幻覺首先由康金斯基通過他自己患病的體驗而描述的，所以也稱康金斯基綜合征。它的特征為:第一，幻覺形象不鮮明、不生動、不完整，有時殘缺不全，如看到單個的肢體或半截頭像;第二，幻覺形象存在于腦內、體內的主觀空間，而不是投射于外部客觀空間，如聽到肚子里有說話聲音:腦子里有某種物體現象。第三，不是通過感覺器官而獲得，如自眼能看到眼前有十字架在晃動:眼注視前方時看見身后站著一個人;可以聽到數百里以外的親人在說話等,這些幻覺形象存在于正常人的感覺閾值以外,故稱為闕外幻覺。臨床上多為假性幻聽和假性幻視。這類癥狀多在意識清晰狀態下出現，是精神自動癥綜合征的主要癥狀之一，多見于精神分裂癥。b.精神性幻覺，病人感到腦內有一種無聲的語言，沒有語言的形式，聽不到聲音，具有語言的表達功能，病人知道表達的意思，但其出現和消失不能由病人控制。此癥狀較少見。c.思維化聲病人在思維的時候，能聽到腦內有聲音把思維的內容說出來了，聲音的內容與思維內容完全一致，并感到這聲音是自己的。如看書時，就能聽到腦內有聲音把看過的句子念出來;自稱其思維是“有聲思維”。若聲音的出現與思維同步出現稱為思維鳴響，若聲音緊跟思維之后出現則稱為思維回響。d.讀心癥，病人在思維時，聽到腦內有一種別人的聲音，說出來的內容正好是病人的思想。因而病人認為自己的思想內容事先被別人知道了，從而繼發出現內心被揭露感。真性幻聽、假性幻聽、精神性幻覺、思維化聲、讀心癥均屬于言語性幻聽,為不同時代、不同國家的學者所報道，臨床上有時混淆不清，但搞清它們之間的異同點后就不難鑒別了。真性幻聽是外界異己的聲音說出了異已的思想;假性幻聽是腦內異已的聲音說出了異已的思想:精神性幻覺是腦內無聲的語言在表達自己的思想，但失去調控能力;思維化聲是在腦內,自己的聲音說出了自己的思想:讀心癥是腦內異已的聲音說出了自己的思想。e.思維顯形:也稱思維顯影。病人在思維的同時，能立即看到思維的內容，這是出現于視覺系統的不完全幻覺，相當于出現在聽覺系統的思維化聲。f.強迫性幻覺，指病人反復出現某種內容完全一致的幻覺體驗，無法擺脫，因而感到苦惱不安。此癥狀較少見，常常由強迫觀念發展而來，多以強迫表象形式出現。以上不完全性幻覺主要見于精神分裂癥，強迫性幻覺多見強迫癥。按照幻覺出現的附加條件，又可將幻覺分為下列幾種類型。①功能性幻覺:也稱機能性幻覺。是指現實刺激引起某種知覺體驗的同時，出現同一感官的幻覺體驗。其臨床特點是幻覺(通常是幻聽)和現實刺激同時出現，共同存在而又共同消失，二者并不融合在一起(此點與錯覺不同)。如病人聽見汽車輪子滾動聲音的同時，又聽見里邊有人罵他的聲音，汽車輪子滾動聲沒了，罵他的聲音也消失了。引起功能性幻聽的現實刺激聲音一般多是單調的。如鐘聲、流水聲、刮風聲、雨聲等。此類癥狀主要見于精神分裂癥。②反射性幻覺:也稱協同性幻覺。當某一感官受到現實刺激時，另一感官即產生幻覺。如病人聽到關門聲時，便看見眼前站著一個人(幻視)實際這個人是不存在的:如病人聽到別人打噴嚏聲時，感到自己頭部疼痛:或某病人說:“打在豬身上，疼在我身上”。有的學者稱之為牽連性感知覺。認為該癥狀既有牽連觀念(屬思維內容障礙)，又有幻覺的內容。這是共感的一種病理表現。共感是指興奮由一個感官擴散到另一感官，故也稱之為聯覺現象。此癥狀見于精神分裂癥、癔癥和癲癇的先兆期。
③心因性幻覺，指在強烈的情感體驗中，隨著生動的想象、回憶或期待中出現的幻覺。如親人離喪后，病人有時能聽到親人的說話聲或看見親人又回來了。在暗示、自我暗示和相互感應的基礎上，在一群人中出現類似的幻覺，稱為集體性幻覺，屬于心因性幻覺的一種。此類幻覺也見于有宗教狂熱的正常人和心因性精神障礙者。④入睡前幻覺:也稱催眠相幻覺。是指在覺醒到睡眠之間這一過渡階段中出現的幻覺體驗。包括入睡前、睡眠醒轉后以及白天坐著打盹這些似睡非睡狀態時，聽到叫自己名字或看到人影等。病人清醒后對幻覺內容能完全回憶。可見于正常人、發作性睡病以及精神分裂癥。⑤陰性幻覺:也稱負性幻覺。是指病人對實際存在的客觀事物感知不到。表現為視而不見，充耳不聞。雖然病人說看不到某種前面的物體,但他不會碰撞到該物體;雖說聽不見聲音,但對突然的聲音刺激會作出反應。陰性幻覺也可發生在觸覺等其他感覺方面。此癥狀多見于癔癥和催眠狀態，與暗示和自我暗示有關，也可見于精神分裂癥。在臨床上還可以見到以下幾種幻覺:①幻肢:屬于一種典型的體象障礙。是指截肢或殘廢的病人感到自己有該肢體的存在，否認自己有任何殘缺，或無肢體殘缺的病人發現自己存在第三只手、第三條腿見于喪失肢體等部分軀體的正常人、癔癥、心因性精神障礙和精神分裂癥。②軀體幻覺(存在感幻覺):病人感到自己身旁有一個看不見的異已個體(往往認為是“隱形人”)卻無法將其推開，多見于精神分裂癥和器質性精神障礙。③分離性幻覺:是指各種幻覺同時出現，病人不僅能與幻覺對象進行對話還能看到、觸到或從其他方法感知,對方通常是與病人有過深厚感情的人們。多見于癔癥或心因性精神障礙，往往與附體體驗伴隨出現。④自體幻覺:也稱自窺癥或鏡像幻影或自身體象幻覺。指病人在自己的身體以外的客觀空間中看到了自己的形象。如看到自己在談話或在干什么……似在鏡子里看到自己的影子一樣，有時是看到自己的全部，有時是部分。常是清晰無色的，突然出現，持續時間短(數秒鐘)。見于顳葉癲癇、意識障礙、腦器質性損害、抑郁癥、精神分裂癥和催眠狀態，也可見于正常人疲勞狀態時。⑤妄想性蟲獸寄生感:指病人感到有蟲獸寄生于身，能清楚描述蟲獸在體表或體內的活動情況。這是一種特殊的體感幻覺，具有妄想特征，見于疑病癥、精神分裂癥和丘腦病變。
(三)感知綜合障礙感知綜合障礙:是指病人對某種客觀事物的本質能正確感知，而對其個別屬性產生了歪曲的知覺。它歪曲的是事物的部分而不是整體，而錯覺歪曲的是事物的整體和本質。按照知覺反映事物特性，可將感知綜合障礙為分下列幾種形式。(1)空間感知綜合障礙。病人感到周圍的人或物體在大小、形狀、方位、距離等方面發生了變化。若看到物體的形象比實際增大的現象稱之為視物顯大癥;若看到外界事物的形象比實際縮小稱之為視物顯小癥;若看到外界事物扭曲變形，稱之為視物變形癥;若感到外界事物與病人之間的距離發生了變化，稱之為視物錯位癥。此類癥狀見于癲癇和精神分裂癥。(2)時間感知綜合障礙。病人對時間的快慢出現不正確的知覺體驗。如感到歲月不再行進，時間已經“凝固”，或感到時間“飛馳而過”，或以“一張一弛，陣發松散”的形式流逝等，多見于癲癇和精神分裂癥。(3)運動感知綜合障礙。病人對外界物體的運動與靜止狀態出現了歪曲的知覺體驗。即動則靜，靜則動，與運動性幻覺的區別是此癥狀指的是周圍事物，而運動性幻覺指的是本體覺。如病人感到周圍運動的物體靜止不動了，或靜止的物體在快速的運動，見于癲癇和精神分裂癥。(4)非真實感。也稱現實解體。指病人對周圍環境的感知清晰度降低，感到周圍的事物變得模糊不清，毫無生氣，缺乏鮮明生動感，像隔一層帷幔。因而認為外界變得不真實了，一切都是假的，見于抑郁癥、神經癥和精神分裂癥。(5)體形感知綜合障礙。病人感到自己軀體某部的大小、形狀、體積、重量和顏色等方面發生了變化。如覺得自己的頭變大了;手變粗了;臉變丑了，為此反復照鏡子，稱為窺鏡癥。此類癥狀多見于精神分裂癥，尤其青少年期的病人，也見于腦器質性精神障礙。
