顱腦損傷分類及損傷機(jī)制
顱腦損傷是最常見的機(jī)械性損傷，在暴力性死亡中占首要位置。當(dāng)暴力作用于頭部時，頭部作為一個整體共同承受暴力的作用。但由于暴力的性質(zhì)不同，力的大小不同，力的加速、減速、擠壓、牽拉等作用方式不同，以及作用于頭部的部位不同，可通過不同的機(jī)制引起頭皮、顱骨及腦的損傷，其損傷既可出現(xiàn)于某一組織結(jié)構(gòu)的某一部位，也可同時出現(xiàn)于多種組織結(jié)構(gòu)的多個部位。
此外，直接作用于頭部的暴力（直接暴力）可引起顱腦損傷，作用于身體其他部位再傳導(dǎo)到頭部的間接暴力，亦可引起顱腦損傷。根據(jù)損傷是否破壞頭皮、顱骨和硬腦膜的完整性，顱腦損傷可分為開放性損傷和閉合性損傷。發(fā)生腦損傷時損傷常常并不局限于某一局部，而是多部位的腦損傷。
閉合性顱腦損傷包括頭皮血腫（頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫），顱骨骨折（單純線性骨折、凹陷性骨折、粉碎骨折、無內(nèi)開放顱底骨折），腦損傷。（1）原發(fā)性腦損傷：腦震蕩 、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷，原發(fā)性腦受壓包括單純凹陷骨折、乒乓凹陷骨折；（2）繼發(fā)性腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫形成。原發(fā)性腦損傷常見為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識喪失，短時間清醒，往往不能回憶受傷瞬間過程，對癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對沖傷，腦組織在顱內(nèi)大塊運(yùn)動，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(頭痛、惡心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液)，一般要嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。
繼發(fā)性腦損傷常見的有腦水腫和顱內(nèi)血腫。在腦損傷的基礎(chǔ)上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性;若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。
（1）非火器傷：開放性頭皮損傷（擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷），開放性顱骨損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜完整），開放性腦損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜破裂，顱底骨折并腦脊液漏，氣顱伴不同程度腦損傷）；（2）火器傷：皮傷，顱腦非穿通傷，顱腦穿通傷；其中顱腦穿通傷又可分為盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。腦外傷損傷機(jī)制包括：加速性損傷、 減速性損傷、擠壓損傷、揮鞭樣損傷、胸部擠壓傷、沖擊傷、對沖傷、旋轉(zhuǎn)損傷。 顱腦損傷分級標(biāo)準(zhǔn)
（1）輕型：GCS 13~15 分，意識障礙＜30 min；（2）中型：GCS 9~12 分，意識障礙＜12 h；（3）重型：GCS 3~8 分意識障礙＞12 h, 或持續(xù)昏迷。其作為顱腦損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)則具有局限性， 評定標(biāo)準(zhǔn)只考慮睜眼、語言及運(yùn)動 3 個方面，缺少神經(jīng)損害、影像學(xué)等指標(biāo)。目前臨床使用的顱腦損傷分級標(biāo)準(zhǔn)綜合了患者臨床癥狀和影像學(xué)指標(biāo)等， 可分為：（1）輕型：指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折；表現(xiàn)為昏迷＜30 min，僅有輕度頭暈、頭痛等自覺癥狀，無陽性神經(jīng)體征；（2）中型：指輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者；表現(xiàn)為昏迷＜12 h，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓輕度改變；（3）重型：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫； 表現(xiàn)為昏迷＞12 h，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷， 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓有明顯改變；（4）特重型：重型中更急更重者；表現(xiàn)為腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷， 有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、 休克等；已有晚期腦疝，包括瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止 。
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