第50條 問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白胎滑者，難治。
課前思考：
1.所有的結(jié)胸病都是腹部疼痛，小結(jié)胸病上腹壓痛，大結(jié)胸從上腹部到下腹部硬滿而痛不可近，為什么叫結(jié)胸不叫結(jié)腹？
2.結(jié)胸與臟結(jié)在病機上有何不同？
3.臟結(jié)的特點是時時下利，為什么會飲食如故？
4.結(jié)胸病的寸脈浮與臟結(jié)病的寸脈浮有何異同？關(guān)脈小細沉緊說明什么問題？
5.吳謙注：“舌上白胎滑者，胸中無熱可知。臟結(jié)陰邪，得之為順，尚可以理中輩溫之；結(jié)胸陽邪，得之為逆，不堪攻下，故難治也”。舌上白胎滑者到底是針對結(jié)胸還是臟結(jié)？為什么？
第50條 問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治。
“問曰：病有結(jié)胸，有臟結(jié)，其狀何如”？吳謙注曰：“邪結(jié)三陽，名曰結(jié)胸；邪結(jié)三陰，名曰臟結(jié)。二者皆下后邪氣乘虛入里所致，而其脈與證之狀則不同”。結(jié)胸與臟結(jié)是病狀相似的兩種疾病，吳謙先生一針見血的指出其中的不同，結(jié)胸病是“邪結(jié)三陽”，臟結(jié)病是“邪結(jié)三陰”，雖然二者都是攻下之后邪氣乘虛入里所致，但不論是脈象也好，證候也好，都有不同之處。
“答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也”。吳謙注：“其硬滿而按之痛，結(jié)胸證也。寸脈浮、關(guān)脈沉，結(jié)胸脈也。寸浮主胸主表，關(guān)沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而結(jié)也”。結(jié)胸證的特點是心下硬滿，按壓的時候疼痛。“之”是指結(jié)胸的具體部位，“心下痛，按之石硬”，“正在心下，按之則痛”，“從心下至少腹硬滿而痛不可近”，“之”就是指心下，劍突以下，中脘穴以上的部位，因病情輕重不同，或是心下疼痛，或是從心下至至少腹硬滿而痛不可近。膈以上為陽，膈以下為陰，病位在膈以下的腹部卻不叫結(jié)腹，而是叫結(jié)胸，所以我們必須搞清楚結(jié)于胸的到底是什么？41條：“陽氣內(nèi)陷，心下因硬”，誤下使陽氣由太陽陷入胸中，“胸為清陽之府，諸陽受氣于胸中”，陽氣內(nèi)陷胸中，不能氣化體表的津液，于是變成水飲，經(jīng)過三焦水道，匯聚于“心下”。膈以上為胸為陽，膈以下為腹為陰，陽氣結(jié)聚于胸中，不能被氣化的水飲結(jié)聚于心下，就是膈之下，胃脘之外的腹膜之間，因攻下而內(nèi)陷的熱邪與水飲互結(jié)，煉液成痰，故而心下因硬，按之石硬。
結(jié)胸脈的特點是“寸脈浮，關(guān)脈沉”，寸脈為陽脈，候膈之上，候胸。尺脈為陰脈，候膈之下，候腹。關(guān)脈為陰陽之界，候膈氣。寸浮代表陽氣郁滯、結(jié)聚于橫膈之上的胸中，關(guān)沉代表陰陽之界不通暢，陽氣與陰氣不能交通。
“何謂臟結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰臟結(jié)”。吳謙注：“如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，臟結(jié)證也……臟結(jié)雖硬滿而痛，如結(jié)胸狀，然結(jié)胸病屬里壅塞，必不能飲食；臟結(jié)病屬里空虛，故飲食如故”。結(jié)胸是“邪結(jié)三陽”，三陽對應(yīng)六腑，膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱。臟結(jié)是“邪結(jié)三陰”，三陰對應(yīng)心、肝、脾、肺、腎、心包。三陽氣結(jié)，陽不化陰，心下疼痛。三陰氣結(jié)，陽不能入陰，也會心下疼痛，“如結(jié)胸狀”，臟結(jié)也有心下硬滿而疼痛的癥狀。“飲食如故”，臟結(jié)是三陰氣結(jié)，三陽沒有問題，膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱都正常，所以飲食與平時一樣正常。“時時下利”，《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。正常情況下，飲食入胃，消化吸收之后，將精微物質(zhì)“上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾臟結(jié)則不能“散精”，肺臟結(jié)則不能“通調(diào)水道，下輸膀胱”，大腸中的津與小腸中的液不能“水精四布”，就會排出體外，表現(xiàn)為“時時下利”，老百姓將這種情況稱為能吃不消化。“飲食如故”是胃能磨谷，“時時下利”是脾不能升清，脾不能散精。脾臟不能將精氣移交五臟則五臟無所藏。《素問·五臟別論》：“五臟者，藏精氣而不泄，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不能藏，故實而不能滿”。五臟是藏精氣和藏神的，古人稱為“五臓”。五臓臓氣空虛，就會為邪氣所乘，陰寒之邪內(nèi)侵臓腑，結(jié)于五臓，則精無所藏，形成陰實，可能是癌，可能是瘤，也可能僅僅是臓氣極虛，表現(xiàn)為慢性虛損性疾病。就像一些腫瘤患者，吃飯正常，但就是不吸收，營養(yǎng)都被腫瘤吸收了，形體瘦弱，吃啥拉啥，就屬于“飲食如故，時時下利”。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。臟結(jié)就是因為臓氣空虛，被邪氣占據(jù)，病機為本虛標實。現(xiàn)在有些中醫(yī)治療腫瘤癌癥，大量使用白花蛇舌草、半枝蓮等苦寒之品，很難取得長期療效。反而是一些使用扶正藥物的醫(yī)生，取得很好的療效，值得思考。
“寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊”，吳謙曰：“寸脈浮、關(guān)脈細小沉緊，臟結(jié)脈也。細小沉緊主臟結(jié)寒痛，是知其邪由胸表陷入臟里而結(jié)也”。臟結(jié)的脈象是《傷寒論》中最復(fù)雜的，兼脈最多，臟結(jié)與結(jié)胸雖然都表現(xiàn)為寸浮，但病機不同。結(jié)胸是陽氣結(jié)聚于胸中而浮，臟結(jié)是陰氣結(jié)聚于五臟，陽不入陰而浮，是虛陽上越。關(guān)脈不是代表肝膽火脾胃，而是代表陰陽之界，“小細沉緊”是四種脈象，“小”與“大”相對而言，小脈是虛脈的一種，反映正氣不足，多見于慢性病。“細”脈代表津液虛，小脈與細脈并見反映正氣不足，津液不足。“沉”代表病位在里，“緊”代表寒邪為病，沉脈與緊脈并見代表寒邪內(nèi)盛。“寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊”就是陰陽之界氣血虧虛，寒邪內(nèi)盛，陰陽不能交通，陽不入陰，虛陽上越，是陰實之象。
在《傷寒論》中，論述寸脈、尺脈的條文很多，論述關(guān)脈的條文很少，除了寸脈浮，關(guān)脈沉的結(jié)胸病，寸脈浮，關(guān)脈小細沉緊的臟結(jié)病，還有關(guān)上浮的痞證，陰陽之關(guān)脈浮代表陰陽之關(guān)氣機松散，膈下氣機不暢，痞滿脹悶。陰陽之關(guān)脈沉代表陰陽之關(guān)氣機緊縮，被陰陽二氣壓迫，膈下疼痛，沉而有力是結(jié)胸，沉而無力是臟結(jié)。還有一條“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”，這條“脈浮大，上關(guān)上”是寸脈浮大到了關(guān)脈，與尺脈沉到關(guān)脈正好形成對比。
“舌上白苔滑者，難治”。傷寒傳變迅速，重脈象不重舌象，本條是傷寒論中少有的幾條論述舌苔的條文。吳謙注曰：“舌上白胎滑者，胸中無熱可知。臟結(jié)陰邪，得之為順，尚可以理中輩溫之；結(jié)胸陽邪，得之為逆，不堪攻下，故難治也”。這個觀點值得商榷，因為本段話跟在臟結(jié)的后面，明顯是針對臟結(jié)而言，與結(jié)胸無關(guān)。五臟之中，心開竅于舌，舌為心之苗，苔白為寒，苔滑為水，寒結(jié)于內(nèi)，全靠陽氣來救。“舌上白苔滑”是陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛之象，故曰難治。
吳謙按：“此條'舌上白胎滑者難治’句，前人舊注，皆單指臟結(jié)而言，未見明晰，誤人不少。蓋胎白滑，即結(jié)胸證具，亦是假實；舌胎干黃，臟結(jié)證具，每伏真熱。臟結(jié)陰邪，白滑為順，可溫散；結(jié)胸陽邪，見此為逆，不堪攻下，故難治”。吳謙先生堅持認為“舌上白苔滑者，難治”是針對結(jié)胸而言，但是，寒實結(jié)胸的舌苔就是水滑苔，但心下有按壓疼痛，不能認為是假實，既可以用小陷胸湯治療，也可以用枳實理中湯治療。其次，52條就有針對臟結(jié)苔滑不可攻逐的論述，可以互參。“臟結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也”。
