目前經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的技術原理是將一個帶瓣膜的支架經導管輸送系統準確地放置于主動脈根部，替換原先病變的主動脈瓣。因此，熟悉主動脈根部局部解剖對TAVR手術至關重要。患者的篩選、瓣膜支架型號的選擇以及瓣膜精確的定位均需參考主動脈根部的解剖特點。主動脈根部的解剖特點也是將來設計更完美的瓣膜支架所必須參考的。
主動脈根部的位置
主動脈根部一般是指升主動脈在心包腔內的部分，是左心室流出道的延伸部分。主動脈根部的上部為主動脈管，下部為主動脈竇，兩部分的交界為竇管交界部。無論從哪個切面看，主動脈根部始終位于心臟的中央位置。例如，從心臟超聲的胸骨旁長軸切面來看，主動脈根部的后方為左心房，前方為右心室流出道及肺動脈，下方延伸為左心室流出道。
主動脈根部構成及其毗鄰結構
心臟超聲的胸骨旁長軸切面
左心室流出道的前壁成分為室間隔組織，含有心臟傳導系統，若瓣膜支架放置過低，可壓迫傳導系統產生傳導阻滯；后壁毗鄰二尖瓣前葉，手術操作不當可損壞二尖瓣前葉導致二尖瓣反流。
主動脈根部解剖示意圖
從心底部短軸來看，主動脈根部也位于心臟的中央位置，前方為肺動脈，左、右后方為左、右心房，左、右后下方為二尖瓣及三尖瓣。從此視角還可以清楚地看到左、右冠狀動脈的起源以及主動脈瓣三個瓣即左冠瓣、右冠瓣及無冠瓣的位置。
主動脈根部心底觀
左、右冠狀動脈開口
左、右冠狀動脈是主動脈瓣上的重要解剖結構，左、右冠狀動脈分別開口于瓣膜游離緣以上的左、右主動脈竇內。冠狀動脈開口距離瓣環的高度對于TAVR手術來說是一個很重要的數據，設計瓣膜支架時，也應該考慮冠狀動脈開口高度，要盡可能地不影響左、右冠狀動脈的開口，設計盡可能短的支架，或者在冠狀動脈開口的區域增大網眼，同時縫合的瓣膜游離緣到竇底的距離要低于冠狀動脈開口到竇底的距離，以便在心臟收縮期瓣膜可貼到主動脈壁上，從而不影響冠狀動脈開口。
主動脈根部4個環
主動脈根部解剖結構中包含4個環，分別為竇管交界線（環）、心室主動脈解剖交界線（環）、實際瓣環（由三個瓣葉基底連接而成）和皇冠樣環（由三個瓣葉邊緣構成）。需要指出的是，主動脈瓣瓣環的位置是在三個瓣葉基底部。在測量主動脈瓣瓣環內徑，特別是行主動脈根部造影用X線測量時，應在該位置進行測量。
主動脈根部4個環示意圖
主動脈根部4個環解剖位置
主動脈瓣
主動脈根部最主要的結構為主動脈瓣。主動脈瓣瓣葉為3個獨立的半月狀膜樣組織，基底部附著于呈弧形彎曲的瓣環上，3個瓣葉大小大約相等，位置大約等高，各自的游離緣在瓣膜關閉時互相對合，游離緣中點為3個瓣葉完全對合時的共同接觸點，呈結節狀，即Arantius結節。鄰近交界的外周結合線較薄，可有小穿孔。心室收縮時，血流向上噴射，將主動脈瓣瓣葉推離主動脈腔中心，瓣口打開；心室舒張時，瓣葉被動降入主動脈腔中心，瓣口關閉。瓣膜形態正常時，3個瓣葉沿接合緣對合，防止主動脈內血流反流入心室。在每個瓣葉后面，主動脈壁向外膨出，形成主動脈竇（瓦氏竇）。3個主動脈竇中的2個發出冠狀動脈，因此被命名為左冠竇、右冠竇和無冠竇，每個竇相應的半月瓣稱為左冠瓣、右冠瓣和無冠瓣。主動脈竇深埋于心臟底部，無冠竇鄰接右心房和左心房，右冠竇鄰接右心房和右心室，左冠竇鄰接左心房和肺動脈根部。主動脈竇瘤破裂時血流可注入相鄰的心腔，主動脈竇瘤多發生于右冠竇（78%），右冠竇瘤破裂時多數破入右心室，其次是破入右心房；主動脈竇瘤發生在無冠竇的情況較少（22%），破裂時多數破入右心房。
研究每個瓣葉的附著緣可更深刻地認識主動脈根部的局部解剖。從后面開始，無冠瓣和左冠瓣之間的交界（葉間三角）位于主動脈瓣-二尖瓣延續的區域（主動脈瓣-二尖瓣簾）。主動脈瓣下纖維簾位于交界以下。在該交界的右側，無冠瓣附著到左心室流出道后憩室的上方。此處瓣膜與右心房壁有關。
主動脈瓣瓣葉的附著緣與周圍結構的關系
由于無冠瓣的附著從最低點向無冠瓣與右冠瓣之間的交界上升，附著緣直接位于包含房室結的房間隔部上方。無冠瓣與右冠瓣之間的交界（葉間三角）的下方為室間隔膜部（內含房室束穿支）及左束支。
室間隔膜部及左束支與主動脈瓣關系
右冠瓣的附著下行跨過中心纖維體，再上升到右冠瓣和左冠瓣之間的交界。緊靠此交界之下，由主動脈壁形成主動脈瓣下流出道的最上部分。穿過這一部位的切口進入主動脈表面和肺動脈干之間的間隙。對應的左冠瓣和右冠瓣由此交界下行，附著于左心室流出道心肌。正常心臟這一部位只有很小一部分是真正的流出道間隔，因此肺動脈瓣和主動脈瓣是由它們自己的心肌袖所支持。雖然左心室和右心室流出道互相面對，但主動脈瓣下切口進入右心室漏斗部下方。左冠瓣的外側部分從面對交界處下降到左冠竇的底部，成為主動脈瓣唯一與其他心腔無關的部分。
主動脈瓣正常情況下為三葉，而某些先天性畸形患者可表現為單葉、二葉、四葉。二葉主動脈瓣在人群中的發生率約為1%。患這種病的患者常伴有主動脈瓣狹窄或關閉不全及主動脈根部擴張，且常伴有其他心血管畸形。主動脈瓣瓣環內徑是TAVR手術一個非常重要的參考指標，是患者術前篩選及瓣膜型號選擇的主要參考指標。但是，需要指出的是，主動脈瓣三個半月瓣的大小及高度并非完全相等，因此，主動脈瓣瓣環形態并非絕對圓形。在三葉主動脈瓣狹窄患者中，主動脈瓣瓣環呈類圓形（介于圓形及三角形之間），而二葉主動脈瓣狹窄患者，瓣環形態常呈橢圓形。
鈣化性三葉主動脈瓣
二葉主動脈瓣瓣環形態
主動脈瓣瓣環這種解剖特點導致在不同切面或不同的徑向測量瓣環內徑時，差別可能很大。因此，主動脈瓣瓣環測量時應該多徑向綜合測量。我們對100例60歲以上鈣化性主動脈瓣狹窄患者進行的研究結果顯示，我國老年人主動脈瓣瓣環的內徑為21.80mm±2.09mm（17~27mm），11%患者瓣環內徑<20mm，78%患者為20~24mm，另外11%患者為25-27mm。另外，三個主動脈竇并非等高，無冠竇往往是三個竇里面最低的，因此，測量TAVR置入瓣膜的深度時，一般以無冠竇最低點為參考線。
文章來源：葛均波，周達新，潘文志.經導管心臟瓣膜治療術第2版
