崩漏，是指經血非時暴下不止或淋漓不盡。如來勢急，出血量多，稱為“崩”；如來勢緩，出血量少，而持續時間長，稱為“漏”。兩者常會相互轉化，故臨床多以崩漏并稱。本病是婦科常見病，其特點是月經的周期、經量發生嚴重紊亂。經方治療療效迅速，現將跟診馮世綸教授的四則醫案記錄如下，以供大家學習交流。
1，高某，女，41歲
初診：20180731，刮宮后月經不調1年，時斷時續，曾斷經4個月，量時多時少，現經行45天，服用5天膠艾湯，經量反增，量大色暗且有血塊，口中和，便溏，日2行。苔白，脈沉細。
辨六經：太陰病
辨方證：當歸芍藥散合柏葉湯方證。
處方：當歸10川芎6白芍10茯苓12蒼術10澤瀉10炮姜6生艾葉10側柏炭10阿膠10，七劑水煎日一劑，分溫二服，服時自加黃酒20ml。
二診20180807，訴服藥4劑，經止血凈，更無他證，藥盡停服。
2，郭某，女，48歲。
初診20180131，月經不調半年，帶經時間長，多為10余天，刻下經行22天，伴乏力腰酸，鼻干口干，身冷背涼，足涼，二便調，眠差。苔白，脈細數。
辨六經：太陰陽明合病。
辨方證：膠艾湯加黨參、蒼術方證。
處方：艾葉10阿膠珠10川芎6生地炭15生地15白芍10炙甘草6當歸10黨參10蒼術10，六劑，水煎日一劑，分溫二服，服時自加黃酒20ml。
二診20180207，藥后血止，身冷背涼已，足冷已，口干減，晨起口苦，心慌，左少腹痛，苔白根膩，脈細。辨為厥陰病轉方柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散善后。
3，于某，女，28歲
初診20200908，主訴胸悶半年，伴汗出心慌，心電圖示房性心律過速，一過性心率達130bpm，刻下咽干咽痛，月經淋漓13天，頭暈不明顯，大便調，眠差。苔白根膩，脈細。
辨六經：三陽合病兼血虛水盛，
辨方證：小柴胡合桂枝加桂湯、當歸芍藥散去澤瀉加生地炭方證。
處方：柴胡12黃芩10姜半夏15黨參10炙甘草6當歸10川芎6白芍10茯苓15生地炭15桂枝18白術18，自家生姜3片，大棗4枚，七劑水煎服。
二診20200915，藥后經凈，心悸胸悶顯減，心動過速未作，咽痛已，夜寐轉安，訴胃時有不適，惡心口苦，近日目干澀，便溏日1行。辨六經：少陽太陰合病。轉方小柴胡合茯苓飲繼續治療。
4，程某，女，51歲
初診20220301，患者于2月18日刮宮術后淋漓不盡12天，病理顯示滋養細胞增生，婦科考慮葡萄胎，血HCG高達2萬，刻下惡寒，晨起口苦，食后氣逆頻作，夜尿4-5次，足冷，大便微結，苔浮黃，脈細弦。
辨六經：厥陰病兼血虛水盛。
辨方證：柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加生地炭方證。
處方：柴胡12黃芩10天花粉12生龍牡各15桂枝10炮姜10當歸10白芍10川芎6生白術30澤瀉18茯苓15炙甘草6生地炭15，七劑水煎服。
二診20220308，藥后血止，惡寒減，足冷減，口苦減，食后氣逆已，寐轉安，昨晨頭暈嘔吐，夜尿2次，便干已，自覺喉中有痰，苔白脈，細弦。復查血HCG降至1600。辨六經：太陽少陽太陰合病。轉方小柴胡合茯苓澤瀉湯繼續治療。
學習與思考：
1, 本病特點
崩漏對應現代醫學多是功能性子宮出血，治療多應用性激素止血，然后，誘發排卵，進而調節周期。須嚴格按照醫囑用藥，隨便停藥或漏服均會導致再次出血，療程一般3~6個月。比較嚴重的，可能需要刮宮，既明確診斷又可快速止血。或內置曼月環，釋放孕激素，使經量減少甚至閉經，更為嚴重的甚至需要子宮切除術等治療手段。
傳統中醫認為本病的發病機理主要是沖任損傷，不能制約經血，故經血從胞宮非時妄行。傳統中醫婦科大體分為血熱型、血虛型、脾虛型、血淤型、肝腎陽虛型等五型。
胡希恕-馮世綸經方醫學理論體系，拋開臟腑，從六經辨證直入，繼而根據機體具體癥狀，執簡馭繁，尋求方證對應而治愈疾病。
本病六經均可見，而多在里、半表半里，尚未遇到單從表證論治的病案，順勢而為，不用止血而血自止。臨床出血量大、時間長者馮老常加用生地炭，阿膠。而婦科常用的止血藥，如三七粉、桑葉、仙鶴草、血余炭、藕節炭、棕櫚炭、大、小薊等，幾乎不用。
以上醫案都在一周內到達血止目的，不可不謂捷效。當然由于婦人生理特點，往往需要連續治療。象病案1是同道師兄家人，后續自我處方，亦延請馮老處方2次，前后治療5個月，終獲痊愈，近日隨訪獲知愈后未再復發。
2，經方重在“治人”。
現代醫學有著標準化的治療指南，針對功能性子宮出血，治療流程基本一致。上面4則醫案，療效顯著，卻分別使用完全不同的處方。馮世綸教授在臨證中反復強調，中醫是一門“治人”醫學，經方重在“治人”，而不是“治病”。
馮老在《中國湯液經方》中指出：中醫的辨證論治，其主要精神，是于患病人體一般的規律反應的基礎上，講求疾病的通治方法。并在《經方辨證依據癥狀反應》一文中進一步闡述：“經方是由“法象”思維產生的臨床醫學，辨證依據癥狀反應是經方學術的一大特色“。根據患者當下的疾病狀態，即正邪交爭呈現的癥狀，重視機體的內在作用和機體的抗病能力，處以相應的治療方案。醫案中雖然辨證處方不同，崩漏無論作為主證或兼證，治療一周后，不僅血止而他癥一并改善，元真通暢人即安和，正是對經方“治人“理念的詮釋。
3, 方證對應
方證對應，是建立在六經基礎之上，而不是簡單的癥狀相應，其中包含不可言傳之部分，即是病機，是最為體現醫者的中醫功底，所以胡希恕先生說：辨方證是六經八綱的繼續，是辯證的尖端。
高建忠老師在《臨證實錄與抄方感悟》中寫道：“方證對應是每位中醫畢生研究的課題”。書中以一例急性鼻竇炎，詳細列舉了中醫辨證論治的常用思路：依據六經辨證處方大柴胡湯、依據臟腑辨證處方涼隔散、依據升降辨證處方蒼耳子散、依據辨病用藥（專病專方）處方五味消毒飲；認為“這四方都做到了方證對應，都會取得療效，只是療效會有高下之分而已“。而療效正是檢驗中醫的唯一標準！醫者、患者無不心向神往于覆杯而愈。所以多數醫者的日常，往往是臨證-讀書-思考無限往復循環，而久病患者常會四處尋覓“神醫”。
病案1，膠艾湯是崩漏的常用方，高效方，甚至有醫家認為百用百效，進而成為經驗方，或專病專方。馮世綸教授在《經方六經類方證》中歸類為太陰陽明合病。此處未效不外方證不應。患者口中和，便稀溏日2行，馮老追問：是否手心熱，答曰：不熱。不是太陰陽明合病，而是里虛寒兼血虛水盛，處以當歸芍藥散合柏葉湯而取效。
柏葉湯見于《金貴要略.驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》第14條：吐血不止者，柏葉湯主之。組成：柏葉、干姜各三兩，艾葉三把，以水五升，取馬通汁一升，合煮，取一升，分溫服。馬通汁是馬糞汁，一方有阿膠，無艾。《經方六經類方證》歸為太陰陽明合病，主治吐衄下血、煩熱腹痛而脈無力者。馮老慣用側柏炭、炮姜、艾葉、阿膠四藥。胡希恕先生形容本方：止血相當有力量的方子。
《經方六經類方證》書中當歸芍藥散歸為太陰病，婦人腹中諸疾痛，多屬虛寒痰飲瘀血所致。膠艾湯歸為太陰陽明合病，主治諸失血癥屬虛證而見腹中痛者。比較兩方，前者主在血虛飲盛，功在養血利飲，后者主治在虛證而寒熱交錯，功在強壯祛瘀輔以清熱涼血。
獨自思量：手心不熱不似地黃證，未見腹痛、然其人體胖則多水濕雍盛，更近當歸芍藥散方證；便溏日2行，里虛寒甚明，止血藥不效者取柏葉湯。本案出血時間長、量大故止血為第一要義。對比之前服用的膠艾湯原方：主要區別在于前有地黃、而無炮姜，現無地黃而有炮姜，一退一進間，方證變主治異。方中雖有側柏炭、阿膠、白芍、澤瀉陽明藥，然眾藥相和主在溫中利飲，養血止血。4劑血止，歷時近2月的出血就此而終。
病案2，患者兩診癥狀所見，均是寒熱錯雜，一診辨為太陰陽明合病，鼻干口干屬陽明，余癥盡在太陰，雖未見腹痛、明顯煩熱，但卻符合整體虛證而寒熱雜見，處膠艾湯增黨參、蒼術，以加強溫運太陰之功，二診辨為厥陰病，口苦可視為半表半里證的抓手，是二診轉方的主要依據。這里回顧病案1，若是病初，自服用膠艾湯時，亦加用黨參、蒼術等加強溫中健運，是否會取效？已不得而知。方無定方，臨證全在活法，然胡-馮體系中的先辨六經，繼辨方證，求得方證對應而治愈疾病，使辨證論治條理化、規范化成為可能。
病案3，首診辨為三陽合病兼血虛水盛，咽干咽痛辨為少陽病，易汗出辨為太陽表證，胸悶心悸則為水飲沖逆所致，眠差、月事淋漓為血虛血熱。三陽合病治從少陽，處小柴胡湯和解；心悸胸悶嚴重，予桂枝加桂湯解表降沖逆；當歸芍藥散養血而水飲自除，因患者沒有頭暈故去澤瀉，加生地炭微解陽明，強壯祛瘀而止血。表不解氣上沖心，馮老慣用桂枝18克。而桂枝辛溫通利，按常理大劑量并不利于血證，這是本案令筆者記憶深刻之處。
二診血止胸悶心悸顯減，心動過速未作，突顯馮老作為經方家辨證用藥之細微精準。二診辨為少陽太陰合病轉方小柴胡合茯苓飲。關于少陽太陰合病是否可以認作厥陰病，在一次會議答疑中馮老未予否定，借老子之言：道可道，非常道，名可名，非常名。鼓勵每位學生大膽探討，同時強調檢驗中醫的唯一標準還是在于療效。
病案4，初診辨六經為厥陰病兼血虛水盛，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。馮世綸教授根據《傷寒》第147、148條所述，凡見上熱下寒，又見陽微結，即可認定柴胡桂枝干姜湯方證。口苦、心煩失眠為上熱，怕冷、夜尿頻、足冷，為下寒，患者平素大便正常，病后大便偏干。雖主訴繁多，卻見馮老迅捷落方，未做半點遲疑，“神合方”，僅加一味生地炭。復診時患者飽滿的精神狀態迥異于初，說：“沒想到中藥療效這么好”。證見下寒解，仍有口苦，出現一過性頭暈嘔吐，而轉方小柴胡合茯苓澤瀉湯。
4，效不更方還是效亦更方
傳統中醫習慣“效不更方”，然而馮老臨床常說“效亦更方”，認為轉方關鍵不在于是否已經取得療效，而在于當下正邪交爭呈現的癥狀以及其背后的病機是否有改變，若是已經發生了改變，即使上方多么顯著療效，也必須根據當下情況作相應調整。以上4則醫案，初診方正相對，其應如響，復診皆未沿用，其理甚明。
總之，以表、里、半表半里定病位，以陰陽寒熱虛實分病性，由此辨出六經，進而細辨方證，重視食、水、瘀血之毒，這就是胡希恕-馮世綸經方醫學理論體系的辨證論治。胡希恕先生說：“中醫治病有無療效，其主要關鍵就是在于方證是否辨得正確。而方證之辨，不似六經八鋼簡而易知，勢需于各方的具體證治細觀而熟記之“。
在學習中，我們要知道，先辨六經，繼辨方證，此為常，這是讀書自習的重點，關鍵條文、單一方證必須爛熟于心。遭遇復雜病癥，才會知常達變，復合方證中每一方證都非呈以常態，這是跟師學習的重點，漸修頓悟老師面對復雜病證時的靈機活法、遣方用藥集規范性、靈活性、高效性之統一。
作者：楊中陽
馮世綸經方醫學傳承十期
河北中石油中心醫院
2022年3月25日
